Pracuje w słynnej klinice w USA. Mówi, czego brakuje w Polsce. "Rozbija się o to, kto zapłaci"

Katarzyna Prus, WP abcZdrowie: Praca w Mayo Clinic to marzenie wielu lekarzy i naukowców z całego świata, jak ją dostać?

Prof. Maciej Mrugała: Jestem w USA już dość długo, wyjechałem w 1995 r., od razu po studiach, wtedy jeszcze na Akademii Medycznej w Warszawie. Byłem na stypendium najpierw w Massachusetts, gdzie przez kilka lat pracowałem w laboratorium, co pozwoliło mi zgromadzić dane do doktoratu. Po zdobyciu specjalizacji z neurologii i neuroonkologii, zacząłem pracować na University of Washington w Seattle, gdzie stworzyłem centrum leczenia guzów mózgu. Przez ponad 10 lat rozwijałem tam działalność naukową i kliniczną, aż odezwało się do mnie Mayo Clinic z pytaniem, czy nie chciałbym do nich dołączyć. 

Czyli to oni zabiegali o pana, a nie odwrotnie?

Przyznam, że na początku wcale nie chciałem opuszczać Seattle, rezygnować z dotychczasowej pracy w zespole, który sam zbudowałem. Wbrew pozorom nie była to dla mnie łatwa i oczywista decyzja. Nie spodziewałem się jednak, że Mayo Clinic wykaże się w tych namowach aż takim uporem (śmiech). Ostatecznie zgodziłem się przenieść do Arizony (Mayo Clinic ma trzy placówki - w Arizonie, Minnesocie i na Florydzie - red.), by tam stworzyć centrum leczenia guzów mózgu. Miałem już w tym spore doświadczenie i sądzę, że dlatego taka propozycja w ogóle się pojawiła. 

W ciągu tych już prawie 10 lat mojej pracy tutaj udało nam się zbudować bardzo dobry multidyscyplinarny zespół, z neurochirurgią, neurologią, onkologią, genetyką. Mamy nie tylko pacjentów z Arizony, ale też z innych części kraju i zza granicy, którzy chcą skonsultować dotychczasowe leczenie, sprawdzić, czy jest wystarczające, czy pojawiły się jakieś nowe metody. 

Polaków też pan leczy?

Populacja Polaków w Arizonie jest dość duża, jest kilku lekarzy, którzy pracują tutaj w Mayo Clinic. Jeśli natomiast chodzi o pacjentów, to raczej nie mamy chorych bezpośrednio z Polski, ale takich, którzy urodzili się w USA, drugie, trzecie pokolenie. Generalnie pacjentów z Europy jest bardzo mało, wśród tych zagranicznych dominują chorzy z Bliskiego Wschodu czy z Kanady, gdzie problemem jest bardzo długi czas oczekiwania na leczenie ze względu na organizację publicznego systemu ochrony zdrowia. 

W czasie pandemii COVID-19 wiele możliwości otworzyła nam telemedycyna, konsultowaliśmy wówczas bardzo dużo pacjentów z całego świata np. z Azji, a także z Europy. To trwało przez kilka lat, ale teraz zmieniły się przepisy, jeśli chodzi o ubezpieczycieli, i wracamy do starych reguł: jeśli nowe konsultacje, to muszą być osobiście. Chyba że ktoś mieszka w Arizonie, wtedy możemy umówić się na konsultację online, ale dla pozostałych nie ma takiej możliwości.

To dobra zmiana?

Według mnie to zła droga, bo telemedycyna otworzyła dostęp do konsultacji dla nieporównywalnie większej liczby pacjentów. Nasi pacjenci mają często ubytki neurologiczne, co oznacza trudność z chodzeniem, poruszaniem się, więc eliminacja wizyty w szpitalu była ogromnym ułatwieniem. Myślę jednak, że ewolucja tej drogi i dalszy rozwój telemedycyny są nieuniknione. 

Swoją drogą Mayo Clinic chce to rozwijać, stwarzając pacjentom możliwość udziału w badaniach klinicznych i leczenia w ramach konwencjonalnej medycyny na odległość. Cała opieka odbywałaby się już w domu pacjenta, online. Chory musiałby pójść jedynie do laboratorium, by wykonać badania kontrolne, ale to też wkrótce może się zmienić na pobrania w domu pacjenta. Mayo Clinic jest pionierem w takich działaniach, zaczęliśmy już nawet wdrażać program leczenia nastawiony na ograniczenie czasu pobytu w szpitalu. 

A zagrożenia leczenia "na odległość"?

Oczywiście telemedycynę trzeba stosować mądrze i bezpiecznie, nie u każdego. Zwłaszcza że niektóre terapie są bardzo toksyczne, więc musimy mieć pewność co do prawidłowej obserwacji i monitorowania pacjenta, m.in. poprzez kontrole badania. Musimy mieć też pewność, że pacjent jest godny zaufania, w tym sensie, że dba o kontrolę i wspomaga nas w tym procesie.

Prowadzę od lat w ten sposób wielu pacjentów, którzy mieszkają w Arizonie, z sukcesem. Dla nich jest to ogromne ułatwienie, bo to duży stan, więc niektórzy muszą jechać nawet 4-5 godzin, by do nas dotrzeć. 

Przemawia za tym także fakt, że w USA leki, np. chemioterapia doustna, są wysyłane do pacjenta drogą pocztową. Robią to apteki specjalistyczne, nie trzeba ich odbierać na miejscu. To dobre rozwiązanie szczególnie dla pacjentów, którzy przyjmują nowoczesne leki celowane, na które kładzie się obecnie nacisk w onkologii. To przeważnie leki doustne, więc można je przyjmować w domu, w odróżnieniu od terapii dożylnej, która wymaga już pobytu w naszym ośrodku. 

Przy czym, pracujemy nad tym, by niektóre z terapii dożylnych też można było podawać w domu pacjenta. Jestem przekonany, że przez najbliższe lata system będzie ewoluował właśnie w tym kierunku, który ma być ułatwieniem nie tylko dla chorego, ale też jego rodziny, która jest przecież zaangażowana w leczenie.

Jakie są minusy amerykańskiego systemu ochrony zdrowia?

Największym minusem opieki medycznej w USA jest jej koszt - niesłychanie wysoki, jeden z najwyższych na świecie. Brak ubezpieczenia medycznego, które w większości związane jest z pracodawcą, to potężna bariera dla wielu pacjentów.

Koszt samych badań diagnostycznych jest ogromny, nie mówiąc o leczeniu. A w przypadku onkologii mówimy przecież o pacjentach wymagających przewlekłego, nawet wielomiesięcznego czy wieloletniego leczenia. To wiąże się też z powtarzaniem badań kontrolnych, takich jak rezonans magnetyczny. 

Takie pojedyncze badanie może kosztować nawet kilka tysięcy dolarów. Podanie leku celowanego to może być koszt kilkunastu tysięcy dolarów za miesiąc. Ubezpieczenie też nie daje gwarancji, że wszystko będzie refundowane, bo ubezpieczyciel może stwierdzić, że zapłaci tylko część kosztów.

Czyli oprócz kosztów, biurokracja.

W USA, tak jak w Polsce, jest problem z biurokracją. Nie mamy jednego ubezpieczenia zdrowotnego, ale całe multum różnych ubezpieczeń. Każdy pacjent może mieć teoretycznie inne, które pokrywa różne zakresy leczenia, a każdy ubezpieczyciel ma swoje reguły - za jedno zapłaci, a za drugie nie, albo zapłaci tylko 50 proc. 

Dlatego tej papierkowej roboty mamy bardzo dużo. W ubiegłym tygodniu mieliśmy pacjenta, którego chcieliśmy leczyć konkretnym lekiem i w ciągu 24 godzin jego ubezpieczyciel zaakceptował terapię, u innego były schody, a chodziło o ten sam lek. Zdarza się, że musimy pisać, dzwonić do ubezpieczycieli, czasem błagać. To może trwać nawet tygodniami i czasem kończy się porażką. Na koniec rozbija się więc tylko o to, kto zapłaci. 

A czy w USA są takie emocje wokół wynagrodzeń lekarzy, jak w Polsce?

Wydaje mi się, że w USA zarobki są bardziej regulowane niż w Polsce, co nie znaczy, że nie ma różnic. Wiele zależy od specjalizacji: zabiegowe są najlepiej płatne, a także od tego, czy pracuje się dla prywatnej firmy, czy dla uniwersytetu - uniwersyteckie wynagrodzenia są przeważnie niższe niż te w sektorze prywatnym. 

Generalnie, lepiej zarabia się też w Kalifornii czy na Zachodnim Wybrzeżu niż na Wschodnim Wybrzeżu, co jest związane m.in. z kosztami życia, z podatkami, saturacją niektórych specjalizacji, konkurencją. Obowiązują pewne "widełki", które wskazują, ile np. zarabia konkretny specjalista z konkretnym stażem pracy. 

Lekarze na stażach podyplomowych mają przeważnie ustalone centralnie stawki i zarabiają średnio 60-70 tys. dolarów rocznie. Po stażu, biorąc pod uwagę czynniki, o których wspomniałem wcześniej, pensje są dużo bardziej zróżnicowane, przeważnie kilkaset tysięcy dolarów rocznie. Niektórzy specjaliści, choć są oni w zdecydowanej mniejszości, mogą osiągać pensje nawet około miliona dolarów rocznie.

Oczywiście, jeśli dostaje się ofertę pracy, można negocjować, nie tylko kwotę pensji, ale też benefity, np. wymiar urlopu. Nie widzę jednak, by takie kwestie antagonizowały pacjentów. To zawód, który w USA zawsze był dobrze płatny i ceniony. 

Czego brakuje w Polsce, a w USA jest dostępne?

Choć nie pracuję w Polsce, to wiem od moich koleżanek i kolegów specjalistów o problemach z dostępem do nowoczesnych technologii - badań klinicznych, badań molekularnych czy niektórych technologii obrazowych.

W Stanach Zjednoczonych mamy też łatwy dostęp do wielu leków celowanych, na które stawiamy obecnie w onkologii (działają na konkretne mutacje genetyczne odpowiedzialne za rozwój nowotworu - red.). Nie ma problemu, by przepisać je chorym. 

Dotyczy to także stosowania off-label, czyli poza wskazaniem. Chodzi np. o sytuację, gdy lek jest na raka płuc, ale pacjent z innym nowotworem też może nim być potencjalnie leczony, bo ma tę samą mutację genetyczną, jak we wskazaniu. Dość często ubezpieczyciel się na to zgadza, zwłaszcza w przypadkach, gdzie poprzednie leczenie nie zadziałało. Wydaje mi się, że w Polsce i Europie dostęp do tych leków jest zdecydowanie trudniejszy, ze względu na kontrolę przez rządowe instytucje i finansowanie z budżetu państwa.

Niektóre leki onkologiczne są w Polsce trudno dostępne: nie dość, że nie są refundowane, to w ogóle nie można ich zdobyć. To jedna z głównych różnic w dostępie do tzw. medycyny "outside the box". Leczymy według schematów, popartych danymi z badań klinicznych, co jest postępowaniem właściwym, ale czasem potrzeba leczenia, które wykracza poza te ramy, zwłaszcza jeśli pacjent ma kolejną progresję guza i trzeba zastosować coś, co może mu jeszcze pomóc. W USA to jest na pewno łatwiejsze.

Co jest do zmiany w pierwszej kolejności?

W Polsce jest nadal ograniczony dostęp do badań molekularnych, które przyspieszają diagnostykę i wdrożenie leczenia. Nie są one wszędzie wykonywane, więc trzeba czekać, aż wyniki przyjdą z konkretnych ośrodków, co opóźnia istotnie tempo całego procesu. Wynika to m.in. z barier finansowych, których nie da się tak łatwo pokonać.

Można jednak zadziałać z innej strony i zadbać o stworzenie szybkiej ścieżki dostępu pacjenta do badań klinicznych. Dla państwa to często minimalne koszty, bo te badania finansują firmy farmaceutyczne, fundacje lub konsorcja, nie płaci za to również pacjent. Oczywiście nie wiemy, czy to leczenie zadziała, ale ważne, że pacjent może z takiej nowej możliwości skorzystać, zanim terapia zostanie oficjalnie zatwierdzona. To najlepsza droga, która może pomóc w sytuacji, gdy dostęp do nowoczesnych leków jest ograniczony. 

W Polsce to wykonalne?

Poprzez Polskie Towarzystwo Neuroonkologii, które powstało w zeszłym roku, staramy się stworzyć system, który pozwoli na sprowadzenie nowych badań klinicznych do Polski. Chcemy włączyć Polskę w aktywną współpracę z Europejską Organizacją dla Badań i Leczenia Raka, i otworzyć badania kliniczne dla chorych z guzami mózgu. 

Gorącym trendem w neuroonkologii i leczeniu glejaków są leki celowane, takie jak worasydenib. Chciałbym, by ten lek był powszechnie dostępny dla pacjentów z glejakami drugiego stopnia, jak w USA, ale też w ramach badań klinicznych dla chorych z glejakami trzeciego i czwartego stopnia, również w połączeniu z innymi metodami, np. immunoterapią, w której pokłada wielkie nadzieje cała onkologia.   

Jeśli Polska będzie uczestnikiem badań klinicznych, to po oficjalnej akceptacji preparatu lub metody leczenia w USA (przez FDA), czy w Europie (przez EMA), będzie to łatwiej wprowadzić w Polsce. Po pierwsze lekarze specjaliści będą już zaznajomieni z tą nową metodą leczenia, a po drugie to argument dla decydentów, że skoro wykazaliśmy skuteczność, to powinno się go szybko wprowadzić.

Wiele rozbija się jednak o bariery biurokratyczne, organizacyjne. By to zmienić, potrzebujemy pionierów, entuzjastów. To musi być nie jedna osoba, ale instytucja, ośrodek. Dostrzegam potencjał w wielu ośrodkach onkologicznych w Polsce, m.in. w Bydgoszczy, Lublinie, Warszawie, Krakowie, Gliwicach.