Astma

Astma oskrzelowa (dychawica oskrzelowa) to przewlekła, zapalna choroba dróg oddechowych, która charakteryzuje się napadami duszności wydechowej, powstającymi wskutek skurczu mięśniówki oskrzeli i obrzęku śluzówki. Podczas napadów występują typowe objawy, takie jak głośne świsty i charakterystyczne furczenie oraz wykrztuszanie lepkiej wydzieliny. Przyczyna dychawicy oskrzelowej leży w nadmiernej reaktywności oskrzeli na różne bodźce. Patogeneza astmy jest różnorodna, w zależności od mechanizmów, które odgrywają rolę pierwszoplanową. Choroba może występować w każdym wieku.

Przyczyny astmy oskrzelowej

Przyczyna występowania napadów dychawicy nie jest do końca poznana. Napady duszności są spowodowane ograniczeniem przepływu powietrza przez oskrzela, co wynika z:

• skurczu mięśni gładkich oskrzeli,
• obrzęku błony śluzowej,
• tworzenia się czopów śluzowych,
• przebudowy ściany oskrzeli.

W powstawaniu astmy oskrzelowej szczególna rola jest przypisywana mechanizmowi immunologicznemu (związanemu z układem odpornościowym) oraz zaburzeniom czynności układu współczulnego (układ nerwowy regulujący procesy niezależne od naszej woli, jak częstość akcji serca, perystaltyka jelit oraz czynność układu oddechowego).

Wyróżniamy astmę alergiczną, w której przyczyną zachorowania jest nadwrażliwość na pewne substancje lub związki chemiczne, czyli alergeny. Alergeny (np. pyłki, kurz itp.) wdychane przez chorego, łączą się z przeciwciałami na powierzchni komórek zwanych mastocytami. Powoduje to uwolnienie z tych komórek różnych substancji, które powodują poprzez szereg mechanizmów zwężenie światła oskrzeli, co jest przyczyną charakterystycznych dolegliwości. Astma alergiczna częściej występuje u dzieci i młodzieży.

Znacznie rzadziej występuje astma niealergiczna, której mechanizm powstawania jest słabiej poznany niż w przypadku astmy alergicznej. Przyczyną nie jest uczulenie, ale inne czynniki, które powodują podobne zmiany w oskrzelach i ostatecznie prowadzą do ich nadwrażliwości i zwężenia. W miarę czasu trwania choroby może dojść do zmian nieodwracalnych polegających na przebudowie ściany oskrzeli i ich ciągłym zwężeniu. Astma niealergiczna częściej występuje u osób dorosłych.

Osoby cierpiące na astmę oskrzelową alergiczną często cierpią na inne choroby uczuleniowe, takie jak:

• katar sienny,
• pokrzywka,
• alergie pokarmowe lub skórne.

Główne czynniki ryzyka zachorowania na astmę to:

• predyspozycje genetyczne,
• alergie,
• nadreaktywność oskrzeli,
• płeć żeńska,
• rasa czarna,
• obecność alergenów takich jak: roztocza, grzyby pleśniowe i drożdżopochodne, pyłki roślin,
• czynniki zawodowe o działaniu upośledzającym prawidłowe funkcjonowanie nabłonka oskrzeli,
• dym tytoniowy,
• zakażenia układu oddechowego (powtarzające się),
• otyłość.

Szczególne postaci astmy

Astma aspirynowa to schorzenie, które cechuje się występowaniem napadów astmy wraz z różnymi towarzyszącymi objawami alergicznymi, takimi jak wyciek z nosa, podrażnienie spojówek czy zaczerwienienie skóry, w ciągu od kilkunastu minut do kilku godzin po przyjęciu kwasu acetylosalicylowego (aspiryna).

Astma w okresie przedmiesiączkowym charakteryzuje się nasileniem objawów na 2-5 dni przed miesiączką i poprawą stanu wraz z początkiem miesiączki.

Astma zawodowa, jak sama nazwa wskazuje, jest to postać astmy powodowana ekspozycją na specyficzne czynniki występujące tylko i wyłącznie w środowisku pracy.

Astma wysiłkowa w rzeczywistości nie jest podjednostką astmy, lecz wyrazem nadreaktywności oskrzeli. Występuje bezpośrednio po wysiłku fizycznym i ustępuje samoistnie do godziny czasu od jego zakończenia.

Astma steroidozależna − rodzaj astmy poddającej się kontroli jedynie glikokokortykosteroidom w postaci doustnej.

Astma steroidooporna − stwierdzamy ją, jeśli przez okres dwóh tygodni leczenia glikokortykosteroidem w formie doustnej w odpowiedniej dawce nie występuje oczekiwana poprawa. Jest to bardzo rzadka sytuacja występująca raz na 1000-10000 wszystkich przypadków.

Objawy astmy oskrzelowej

Do podstawowych objawów astmy oskrzelowej należą:

1. Duszność, która ma charakter napadowy i zmiennie nasilony. Jest to głównie duszność wydechowa („niemożność wypuszczenia powietrza”). Duszność może pojawić się o każdej porze dnia i nocy. Często chorzy dodatkowo skarżą się w przypadku napadu duszności na uczucie ucisku na klatkę piersiową.
2. Świszczący oddech.
3. Kaszel – suchy, który często towarzyszy duszności, ale czasami może być jedynym objawem choroby.

Czasami podstawowym objawom astmy towarzyszą inne dolegliwości, związane z alergią, jak wysypka skórna, katar, zaburzenia czynności przewodu pokarmowego.
W zależności od częstości występowania objawów choroby, wyróżnia się następujące stopnie ciężkości astmy:

1. astma sporadyczna – krótkotrwałe zaostrzenia choroby nie częściej niż raz w tygodniu. Objawy nocne występują nie częściej niż 2 razy w miesiącu.
2. astma przewlekłą lekka – zaostrzenia częściej niż raz w tygodniu, ale nie codziennie. Objawy nocne częściej niż 2 razy w miesiącu i mogą powodować zaburzenia snu i utrudniać dzienną aktywność.
3. astma przewlekła umiarkowana – napady astmy występują codziennie, objawy nocne częściej niż raz w tygodniu. Zaostrzenia zaburzają dzienną aktywność i sen.
4. astma przewlekła ciężka – zaostrzenia znacznego stopnia, występujące codziennie. Objawy nocne częste. Znaczne ograniczenie aktywności fizycznej.

Diagnostyka astmy oskrzelowej

W diagnostyce astmy istotny jest wywiad oraz badanie lekarskie. Astmę można podejrzewać, jeżeli pacjent podaje występowanie charakterystycznych objawów choroby. Dodatkowo podczas badania lekarz może stwierdzić przy osłuchiwaniu świsty i furczenia. Widoczny jest także wydłużony oddech oraz praca dodatkowych mięśni oddechowych i przyspieszona czynność serca.

Podstawowym badaniem dodatkowym w diagnostyce astmy jest spirometria. Badanie polega na pomiarze pojemności życiowej płuc oraz jej składowych. Podczas badania pacjent oddycha przez ustnik połączony z aparaturą pomiarową. W pierwszej kolejności badany oddycha spokojnie, potem wykonuje powolny, możliwie najgłębszy wdech, a następnie maksymalny wydech. Manewr powtarza się kilkukrotnie. U osób chorych w badaniu tym występują cechy obturacji, czyli zwężenia dróg oddechowych. Świadczyć o tym może zmniejszenie takich parametrów jak szczytowy przepływ wydechowy (PEF).

Ze względu na powiązanie astmy z alergią pomocne mogą okazać się także alergiczne testy skórne. W niektórych przypadkach wykonuje się pomiary stężenia przeciwciał IgE w surowicy.

W przypadku ciężkich napadów astmy i jej zaostrzeń występują także zmiany w parametrach przedstawianych przez pulsoksymetrię i gazometrię − oba te badania odzwierciedlają stopień utlenowania krwi tętniczej.

Bez większego znaczenia w diagnostyce astmy są natomiast badania obrazowe układu oddechowego z RTG klatki piersiowej na czele. Jedynie w czasie napadu astmy mogą występować cechy rozedmy płuc.

W diagnostyce astmy, lekarz musi uwzględnić także inne choroby, które mogą mieć podobne objawy jak astma oskrzelowa. Są to tak zwane rozpoznania różnicowe:

• POChP, czyli przewlekła obturacyjna choroba płuc,
• niewydolność serca,
• rozstrzenie oskrzeli,
• zatorowość płucna,
• zakażenia układu oddechowego,
• choroby wyższych części układu oddechowego, takie jak dysfunkcje strun głosowych czy zwężenia tchawicy,
• inne przyczyny przewlekłego kaszlu i napadowej duszności.

Leczenie astmy oskrzelowej

Astma jest chorobą przewlekłą, której nie można wyleczyć, jednak możliwe jest jej kontrolowanie polegające na:

• opanowywaniu objawów,
• zapobieganiu występowaniu napadów astmy oraz jej zaostrzeń,
• utrzymywaniu wydolności chorego i jego układu oddechowego na jak najwyższym poziomie poprzez zapobieganie nieodwracalnym zmianom ograniczającym przepływ powietrza przez drogi oddechowe.

Wymienione cele osiąga się poprzez:

• eliminację czynników wywołujących zaostrzenia,
• leczenie przewlekłe,
• leczenie doraźne zaostrzeń choroby.

W farmakoterapii stosujemy leki kontrolujące przebieg choroby (przyjmowane na stałe) oraz przyjmowane doraźnie (działające objawowo, przyjmowane doraźnie w razie napadu). Do pierwszej grupy zaliczamy:

• glikokortykosteroidy (sterydy) – są one najskuteczniejszymi lekami przeciwzapalnymi stosowanymi w przypadku astmy. Zmniejszają objawy choroby, nadreaktywność oskrzeli, częstość zaostrzeń i w konsekwencji poprawiają jakość życia. Z tego powodu są lekami pierwszego rzutu u chorych na astmę. Glikokortykosteroidy można podawać w formie wziewnej, w postaci inhalacji oraz w postaci doustnej (w ciężkiej postaci astmy). Należy pamiętać jednak, że jak wszystkie leki, mogą one powodować działania niepożądane. W postaci wziewnej mogą przyczyniać się do rozwoju grzybicy jamy ustnej i gardła czy chrypki, natomiast przyjmowane przewlekle w postaci doustnej przyczyniają się do rozwoju osteoporozy, nadciśnienia tętniczego, cukrzycy, otyłości, osłabienia siły mięśniowej czy zespołu Cushinga.
• Kromony – obecnie mają ograniczone zastosowanie, głównie ze względu na ich mniejszą skuteczność w hamowaniu reakcji zapalnej w porównaniu do wyżej wymienionych glikokortykosteroidów. Podaje się je między innymi w przypadku astmy wywoływanej wysiłkiem fizycznym lub ekspozycją na zimne powietrze.
• Długo działające beta2-mimetyki przyjmowane w postaci wziewnej (np. formoterol) – stosowane są zawsze w połączeniu z glikokortykosteroidami. Działają one na mięśniówkę gładką, m.in. oskrzeli, powodując jej rozkurcz. Z skutków ubocznych mogą powodować tachykardię, drżenie mięśniowe i hipokaliemię (obniżone stężenie potasu we krwi).
• Metyloksantyny, na przykład teofilina, aminofilina, w postaci o przedłużonym uwalnianiu – pomocne są w opanowywaniu zwłaszcza nocnych objawów w przypadkach, gdy same leki przeciwzapalne są niewystarczające. W dużych dawkach mogą powodować nudności i wymioty, tachykardię (przyśpieszoną czynność serca), zaburzenia rytmu serca czy drgawki.
• Leki przeciwleukotrienowe – powodują rozszerzenie oskrzeli, poprawiając jednocześnie czynność płuc − zmniejszając w ten sposób objawy i częstość zaostrzeń. Efekty ich działania w porównaniu np. do glikokortykosteroidów są niewielkie, toteż ich udział w leczeniu często sprowadza się do bycia lekiem towarzyszącym, pozwalającym zmniejszyć stosowaną dawkę glikokortykosteroidów i w ten sposób ograniczyć związane z nimi działania niepożądane − same leki przeciwleukotrienowe są stosunkowo dobrze tolerowane i powodują nieliczne efekty uboczne.
• Monoklonalne przeciwciało anty-IgE – stosunkowo nowy lek biologiczny, wiążący krążące we krwi przeciwciała IgE biorące udział w reakcjach alergicznych. Wskazaniem podawania monoklonalnych przeciwciał jest ciężka postać astmy o charakterze alergicznym.
• Immunoterapia swoista („odczulanie”) − ma zastosowanie w przypadku astmy na podłożu alergicznym. Jej zastosowanie pozwala zmniejszyć objawy astmy i zużycie leków.

Leki stosowane doraźnie, w celu przerwania napadu astmy:

• szybko działające B2-mimetyki wziewne (np. salbutamol) – jak sama nazwa wskazuje, czas ich działania jest szybki, co pozwala stosować je w przypadku napadu duszności. Można stosować je także doraźnie w zapobieganiu napadom duszności w planowanym wysiłku fizycznym. Najczęstsze skutki uboczne ich stosowania to tachykardia, zaburzenia rytmu serca czy drżenie mięśniowe.
• Bromek ipratropium jest to także szybko działający lek rozszerzający oskrzela (chociaż o słabszym działaniu niż wyżej wymienione b2-mimetyki). Stosuje się go głównie u osób, które nie tolerują b2-mimetyków. Lek ten sporadycznie powoduje uczucie suchości w ustach lub gorzki smak.
• Tlen – podawany jest jak najwcześniej wszystkim chorym z ciężkim napadem duszności w celu zniesienia hipoksemii (niedotlenienia). Wskazane jest jednoczesne monitorowanie utlenowania krwi za pomocą pulsoksymetru.
• U większości chorych regularne i odpowiednie leczenie przynosi pożądane efekty. Pozwala to na utrzymanie normalnej aktywności fizycznej.

Astma jest schorzeniem, w którego leczeniu opracowano specjalny schemat stosowania leków. Wygląda on w następujący sposób i odzwierciedla kolejne etapy leczenia astmy. Przejście do kolejnego etapu następuje, jeśli dotychczasowe leczenie przestaje dawać odpowiedni skutek.

1. Na początku stosuje się szybko działający beta2-mimetyk wziewnie, oprócz tego unikanie czynników wywołujących zaostrzenie astmy.
2. Następnie do leczenia jak w 1 stopniu można dołączyć glikokortykosterydy (GKS) w małej dawce wziewnie.
3. Kolejnym etapem jest dołączenie do postępowania w 1 stopniu + GKS długo działających beta2-mimetyków wziewnie.
4. Ten etap obejmuje leczenie z 3 stopnia, z tym że zostaje zwiększona dawka glikokortykosterydów wziewnych.
5. Leczenie jak w stopniu 4, z dołączeniem GKS w formie doustnej (zaczynając od najmniejszej dawki).

Rokowanie w astmie oskrzelowej

Astma jest chorobą przewlekłą, która może z czasem ulegać zaostrzeniu. Istotne jest stosowanie leków zgodnie z zaleceniami lekarza, częsty kontakt chorego z pacjentem i korekcja leczenia według objawów. Wtedy rokowanie odnośnie do przebiegu choroby możemy uznać za dość dobre. Astma dobrze kontrolowana nie wpływa na ograniczenie aktywności fizycznej.

Zapobieganie astmie oskrzelowej

Z badań naukowych wynika, że ryzyko rozwoju astmy oraz alergii zależy w dużej mierze od czynników genetycznych, czyli obecności astmy lub alergii u matki, ojca lub innych bliskich krewnych. Jeżeli u obojga rodziców stwierdza się choroby alergiczne, ryzyko zachorowania u dziecka wynosi od 55 do 80%. Ryzyko wynosi od 70 do 80%, jeśli oboje rodzice mają tę samą chorobę alergiczną. Jeżeli tylko jedno z rodziców choruje na chorobę alergiczną, wynosi od 30 do 35%. Jeżeli nikt w rodzinie nie choruje, ryzyko rozwoju astmy i alergii wynosi od 15 do 20%.

W profilaktyce astmy należy uwzględnić obserwację dzieci z grup wysokiego ryzyka zachorowania na astmę i ograniczanie narażania ich na czynniki ryzyka zachorowania, między innymi ograniczenie narażenia na roztocza kurzu domowego, pyłki drzew, traw oraz innych alergenów – szczególnie sierści zwierzęcej. Istotne jest także nienarażanie dziecka na wdychanie dymu tytoniowego.

W zapobieganiu astmy ogromne znaczenie ma dieta dziecka. Okazuje się, że tendencja do nadwrażliwości oskrzeli i ich zwężenia występuje częściej u niemowląt karmionych sztucznie mlekiem krowim lub mieszankami sojowymi. Zgodnie z zaleceniami, niemowlęta powinny być karmione naturalnie (piersią) przez co najmniej 4 do 6 miesięcy życia. Pokarmów stałych nie powinno się wprowadzać do diety dziecka przez ukończeniem 4 miesiąca życia. Jeżeli najbliżsi krewni dziecka chorują na alergię lub astmę oskrzelową, dziecko powinno następnie być karmione za pomocą mieszanek o zmniejszonej alergogenności. U starszych dzieci, czynnikiem ryzyka rozwoju astmy jest dieta uboga w tłuszcze nienasycone, owoce i warzywa, a bogata w tłuszcze zwierzęce i pokarmy, które są wysoko przetworzone (np. żywność typu fast food, chipsy itp.).

Niektóre badania wskazują także wpływ stosowania przez matkę podczas ciąży leków zmniejszających pH treści żołądkowej (stosowane w leczeniu zgagi i nadkwasoty – jak np. omeprazol, ranitydyna) na ryzyko rozwoju astmy oskrzelowej u dzieci. Należy wspomnieć, że w rozwoju astmy znaczenie mają także czynniki psychiczne. U dzieci narażonych na stres, istnieje zwiększone ryzyko zachorowania na tę chorobę.