Zawroty głowy

Zawroty głowy należą do często zgłaszanych dolegliwości i są powodem około 5% wizyt u lekarzy różnych specjalności. Odsetek chorych zwiększa się z wiekiem i powyżej 65 roku życia wynosi około 50%. Definicja zawrotów głowy mówi, iż jest to złudzenie ruchu kołowego otoczenia lub własnego ciała, często współistniejące z nudnościami lub wymiotami, związane z uszkodzeniem narządu przedsionkowego i/lub jego połączeń nerwowych (układowe zawroty głowy).

Przyczyny zawrotów głowy

Zawroty głowy mają różne przyczyny. U młodych ludzi występują zwykle po zbyt dużej dawce alkoholu lub gwałtownej zmianie pozycji ciała. U seniorów ta dolegliwość może mieć znacznie poważniejsze podłoże. Dlatego właśnie starsze osoby nie powinny lekceważyć takich zawirowań, zwłaszcza jeśli pojawiają się często i towarzyszą im inne niepokojące objawy. W takich sytuacjach nie można zwlekać z wizytą u specjalisty.

Zawroty głowy mogą mieć podłoże neurologiczne, sercowo-naczyniowe, psychogenne lub laryngologiczne. Skupmy się najpierw na neurologicznych. Zasadniczym podłożem zawrotów głowy jest uszkodzenie narządu przedsionkowego w uchu wewnętrznym, włókien przewodzących nerwu VIII (nerwu przedsionkowo-ślimakowego), jądra przedsionkowego w pniu mózgu lub innych struktur układu nerwowego odpowiedzialnych za utrzymanie równowagi. Ważnym aspektem jest to, iż tylko uszkodzenie jednostronne daje objawy, przy uszkodzeniu obustronnym one nie występują. Wśród przyczyn neurologicznych i laryngologicznych, które są ze sobą ściśle powiązane, możemy wyróżnić obwodowe i ośrodkowe. Do obwodowych przyczyn należą:

• uraz ucha wewnętrznego, np. złamanie piramidy kości skroniowej, przetoka przychłonki, wstrząśnienie błędnika;
• zapalenie błędnika i nerwu przedsionkowo-ślimakowego – ta dolegliwość może być wynikiem powikłań po grypie. Zawroty głowy, nudności i wymioty utrzymują się kilka dni. Leczy się je antybiotykami i steroidami. Zdarza się, że pacjent jest kierowany na specjalną rehabilitację, gdzie uczy się go, jak zachować równowagę;
• zapalenie części przedsionkowej nerwu VIII – najczęściej wirusowe, rzadziej autoimmunologiczne czy naczyniowe. Objawy narastają w ciągu kilku godzin i polegają na układowych zawrotach głowy z nudnościami, wymiotami i zaburzeniami równowagi. Po około 2-3 tygodniach objawy ustępują;
• nowotwór w obrębie ucha wewnętrznego;
• niedokrwienie błędnika;
• choroba Meniere’a – spowodowana wodniakiem błędnika, który polega na gromadzeniu się płynu w uchu wewnętrznym, co skutkuje nagłymi, napadowymi zawrotami głowy, ale także nudnościami i oczopląsem. Objawom tym towarzyszy uczucie pełności w uchu, szum uszny i upośledzenie słuchu. Dolegliwości trwają od kilkunastu minut do kilku dni, nasilają się przy ruchach głowy, a zmniejszają przy zamkniętych oczach. W czasie między napadami mogą utrzymywać się szumy uszne. W przebiegu choroby dochodzi do trwałego uszkodzenia słuchu. Chorobę Meniere'a leczy się preparatami moczopędnymi, antyhistaminowymi, steroidami. Czasem konieczna okazuje się operacja;
• otoskleroza błędnikowa;
• choroba lokomocyjna.

Do drugiej grupy objawów ośrodkowych zaliczymy:

• udar pnia mózgu i móżdżku;
• guzy pnia mózgu i nerwiak nerwu VIII;
• stwardnienie rozsiane, gdy ognisko demielinizacji znajduje się w strefie przebiegu nerwu VIII;
• migrenę;
• napad padaczkowy,
• niewydolność krążenia kręgowo-podstawnego,
• zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu.

Zawroty głowy mogą występować również w wielu innych jednostkach chorobowych. Spośród chorób sercowo-naczyniowych i metabolicznych należy wymienić:

• omdlenia odruchowe (pozycyjne, fiksacyjne, kaszlowe, emocjonalne);
• omdlenia sercowe związane z arytmią, wadami zastawkowymi serca, kardiomiopatią, przeciekami w sercu;
• hipowolemię związaną z utratą krwi, odwodnieniem czy niedokrwistością;
• autonomiczne zaburzenia regulacji ciśnienia tętniczego;
• cukrzycę;
• niewydolność nerek;
• niedoczynność tarczycy;
• menopauzę.

Nie należy zapominać, iż hiperwentylacja oraz zaburzenia nerwicowe również mogą objawiać się zawrotami głowy. Warto również wspomnieć o tzw. stanie przedomdleniowym, który przebiega z zawrotami głowy i jest uczuciem zasłabnięcia, bez utraty przytomności, z towarzyszącym ciemnieniem przed oczami, osłabieniem nóg, dzwonieniem w uszach, zawężeniem pola widzenia, bladością, nudnościami, potami. Występuje on w związku z pojawieniem się hipotonii ortostatycznej, czyli nagłego spadku ciśnienia tętniczego krwi, zwłaszcza przy nagłej zmianie pozycji ciała na siedzącą lub stojącą z pozycji leżącej. Spadek ciśnienia jest zazwyczaj krótkotrwały, ulegając szybkiemu wyrównaniu i dostosowaniu do nowej pozycji ciała. Jednak u niektórych osób, zwłaszcza w podeszłym wieku, uczucie zasłabnięcia z zawrotami głowy może być bardzo nasilone i utrzymywać się przez kilka minut. Stan przedomdleniowy może być również wywołany przez zmiany układu krążenia spowodowane zmianami miażdżycowymi, chorobą niedokrwienną serca, zaburzeniami rytmu serca (zbyt szybka, wolna lub niemiarowa akcja serca). Niezależnie od przyczyny, ich efektem jest zbyt mały przepływ mózgowy krwi, prowadzący do wystąpienia nieukładowych zawrotów głowy lub zasłabnięcia, a nawet utraty przytomności. Nie mniej ważną, a w dodatku bardzo rozpowszechnioną, zwłaszcza w starszym wieku, przyczyną stanu przedomdleniowego jest niedokrwistość. Schorzenie to, nazywane inaczej anemią, polega na obniżonej zawartości hemoglobiny w krwinkach czerwonych, a co za tym idzie, obniżeniu natlenowania organizmu. Choć głównym objawem anemii jest uczucie zmęczenia, z powodu niedostatecznej ilości tlenu dostarczanej do mózgu mogą pojawiać się nieukładowe zawroty głowy lub stany przedomdleniowe.

Istnieje również podłoże psychogenne zawrotów głowy. Najczęściej spotykane są zaburzenia nerwicowe, które wiążą się przede wszystkim z działaniem otaczających i wszechobecnych zewnętrznych czynników stresowych, lękiem przed utratą świadomości, dusznością, objawami zaburzeń rytmu serca, jak kołatanie serca, zaburzeniami neurologicznymi pod postacią mrowienia i osłabienia rąk, ust lub nóg. Bardzo rzadko mogą dołączać się zawroty o typie wirowania. Objawy w przeważającej większości występują w ciągu dnia. Towarzyszy im zazwyczaj przyspieszony i pogłębiony oddech (hiperwentylacja), który jeszcze dodatkowo nasila ataki.

Objawy neurologiczne towarzyszące zawrotom głowy

Podłoże obwodowe zawrotów głowy określane jest jako układowy zawrót głowy (vertigo). Definicja układowych zawrotów głowy mówi, iż jest to złudzenie ruchu kołowego otoczenia lub własnego ciała, często współistniejące z nudnościami lub wymiotami, związane z uszkodzeniem narządu przedsionkowego i/lub jego połączeń nerwowych. Ma on zazwyczaj charakter napadowy. Często do objawów dołącza się również uczucie lęku. Pacjent najczęściej potrafi zrelacjonować przebieg napadu, który jest dla niego zaskoczeniem i trwa od kilkunastu minut do kilkunastu godzin, a w niektórych przypadkach ustępuje dopiero po kilku tygodniach. Ruchy głowy wyraźnie nasilają objawy, a zamknięcie oczu je osłabia.

Analogicznie, zawroty głowy pochodzenia ośrodkowego określa się jako nieukładowy zawrót głowy (dizziness).  Pacjenci dotknięci tym zaburzeniem podają zawroty głowy wraz z trudnym do określenia uczuciem niepewności, niestabilności postawy lub chodu. Chorzy mają wrażenie chwiania się, unoszenia lub opadania i niepełnej orientacji w przestrzeni. Takie dolegliwości rozwijają się powoli. Czas ich trwania jest bardzo zróżnicowany, od kilku sekund do wielu miesięcy lub lat. Charakterystyczne jest współwystępowanie objawów ocznych, takich jak mroczki przed oczami, podwójne widzenie, zaburzenia ostrości widzenia, oczopląs, niekiedy jednooczny. Wymienionym wyżej objawom może towarzyszyć ból głowy. Niektóre nieukładowe zawroty głowy mogą przebiegać z niedowładami kończyn i nerwów czaszkowych, ataksją, dyzartrią (zaburzeniami mowy i/lub jej rozumienia), innymi zespołami neurologicznymi, jak np. zespół Hornera (opadnięcie powieki górnej, zwężenie źrenicy, zapadnięcie gałki ocznej).

Kiedy pójść do lekarza?

Do specjalisty powinny się wybrać wszystkie osoby, które:

• mają nawracające i silne zawroty głowy, połączone z bólem głowy,
• straciły przytomność,
• odczuwają osłabienie mięśni nóg lub drętwienie i mrowienie kończyn,
• mają trudności w chodzeniu i mówieniu lub widzeniu (widzenie przez mgłę),
• odczuwają ból w klatce piersiowej towarzyszący zawrotom głowy,

• mają zaburzenia rytmu serca (nieregularna akcja serca, zbyt wolna lub szybka),
• przebyły uraz głowy,
• mają wysoką gorączkę (powyżej 38,5 C),
• mają sztywność karku,
• zaobserwowały wystąpienie zaburzeń słuchu lub wzroku.

Diagnostyka zawrotów głowy

W wywiadzie dotyczącym zawrotów głowy najistotniejsze jest podanie:

• czy objawy pojawiają się w sposób nagły, czy występują przewlekle,
• towarzyszących okoliczności, np. zmiana pozycji ciała,
• czasu trwania objawów i ich morfologii – uczucie wirowania,
• czynników predysponujących, takich jak: urazy, leki toksyczne dla ucha, infekcje, nadciśnienie tętnicze, choroby serca, układu krążenia, oczu, naczyń,
• czy istnieją współistniejące objawy, takie jak: niedosłuch, podwójne widzenie, zaburzenia mowy, zaburzenia połykania, cechy uszkodzenia nerwów czaszkowych, niedowład kończyn.

Nie zawsze jest tak, że specjalista (laryngolog, okulista czy neurolog) może natychmiast postawić diagnozę. Czasem, oprócz dokładnego wywiadu, w którym uwzględnia się nawet warunki mieszkaniowe i rodzaj wykonywanej pracy, konieczne jest wykonanie dodatkowych badań. Zazwyczaj są to:

• próby błędnikowe – polegają na ocenie narządu równowagi. Można je wykonać, wykorzystując metodę Hallpike’a. Pacjent leży na kozetce z głową uniesioną o 30 st. Błędnik jest drażniony strumieniem ciepłego powietrza w celu wywołania oczopląsu. Aby ocena była jak najdokładniejsza, pacjent ma założone tzw. okulary Frenzla, w których to ruchy gałek ocznych w czasie oczopląsu są lepiej widoczne. Całe badanie trwa około 30 minut.
• badanie audiometryczne – to badanie słuchu. Podczas badania pacjent przebywa w wytłumionym pomieszczeniu, na uszach ma słuchawki, w których słyszy dźwięki o różnej częstotliwości. Poprzez naciśnięcie przycisku daje znać przeprowadzającemu badanie, że zarejestrował dźwięk.
• ENG i VNG, czyli elektro- i wideonystagmografia – to badanie potencjałów elektrycznych w czasie oczopląsu, za pomocą elektrod przymocowanych do skroni chorego.

Inne badania wykonywane przy szukaniu przyczyny zawrotów głowy, to: tomografia komputerowa głowy, rezonans magnetyczny, radiologia kości skroniowych i kręgosłupa szyjnego. Pomocne może być również badanie EKG, dopplerowskie badanie naczyń obszaru kręgowo-podstawnego czy badanie słuchowych pniowych potencjałów wywołanych.

Leczenie zawrotów głowy

Leczenie zawrotów głowy opiera się przede wszystkim na znalezieniu przyczyny. Celem leczenia objawowego jest zmniejszenie lub usunięcie zawrotów głowy, objawów ze strony innych narządów oraz uczucia lęku. W leczeniu z wyboru podaje się:

• neuroleptyki, takie jak chlorpromazyna, promazyna, tietylpernazyna, prometazyna,
• leki o działaniu przeciwhistaminowym: dimenhydrynat, klemastyna,
• leki o działaniu naczyniowym: betahistyna, cinaryzyna, flunaryzyna, polfilina, nicergolina,
• leki o działaniu neurostymulującym, np. piracetam.

Bardzo często stosowanym preparatem w leczeniu zawrotów głowy jest betahistyna. Wskazaniem do jej zastosowania jest choroba Meniere'a, charakteryzująca się następującymi objawami: zawrotami głowy (z nudnościami, wymiotami), postępującą utratą słuchu, szumami usznymi. Mechanizm działania betahistyny jest znany częściowo. W badaniach biochemicznych stwierdzono, że w OUN oraz w układzie autonomicznym betahistyna ma słabe działanie pobudzające na receptor H1 oraz silne działanie hamujące na receptor H3. Oba te receptory to receptory dla histaminy, substancji produkowanej w organizmie człowieka, która odgrywa znaczną rolę w działaniu centralnego układu nerwowego. Należy zachować ostrożność podczas stosowania u pacjentów z astmą oskrzelową oraz u pacjentów z chorobą wrzodową żołądka lub dwunastnicy w wywiadzie. Lek nie jest wskazany u dzieci poniżej 18 lat ze względu na niewystarczające dane dotyczące bezpieczeństwa i skuteczności w tej grupie pacjentów. Często wśród objawów niepożądanych występują nudności i zaburzenia trawienia, bóle głowy (przypadki bólu głowy u pacjentów, którym podawano placebo były równie częste jak u pacjentów leczonych betahistyną). U niektórych obserwuje się wystąpienie łagodnych dolegliwości żołądkowo-jelitowych, np: wymiotów, bólów żołądka i jelit, wzdęć, gazów (z reguły ustępujące w przypadku podawania leku podczas posiłku lub po zmniejszeniu dawki), reakcji nadwrażliwości w postaci reakcji skórnych i podskórnych, szczególnie obrzęku naczynioruchowego, wysypki, świądu i pokrzywki oraz anafilaksji.

Innym często przepisywanym lekiem jest piracetam. Należy on do leków nootropowych, działających na ośrodkowy układ nerwowy. Pod ich wpływem polepszają się procesy poznawcze, przez co poprawia się percepcja, pamięć oraz koncentracja uwagi i świadomość. Lek nie działa uspokajająco i nie pobudza psychicznie. Piracetam zwiększa przepływ przez naczynia w mózgu, działając na krwinki czerwone, płytki krwi i ścianę naczyniową: zwiększa odkształcalność erytrocytów, hamuje agregację płytek i zmniejsza prawdopodobieństwo wystąpienia skurczu naczyń mózgowych. Lek podaje się dożylnie lub domięśniowo. W trakcie stosowania mogą się pojawić działania niepożądane pod postacią: zaburzeń układu nerwowego takich jak: ataksja (zaburzenia koordynacji ruchowej ciała), zaburzenia równowagi, nasilenie objawów padaczki, senność, bezsenność i uczucie zmęczenia; bólów, zaburzeń żołądka i jelit takich jak: nudności, wymioty, biegunka, bóle w obrębie jamy brzusznej, bóle w nadbrzuszu; zaburzeń układu immunologicznego: reakcje alergiczne, reakcje nadwrażliwości, głównie skórne, pobudzenie, lęk, splątanie, obrzęk naczynioruchowy, zapalenie skóry, świąd, pokrzywka. Jeśli pojawi się którykolwiek z objawów niepożądanych, należy powiadomić lekarza.

U chorych z uszkodzeniem narządu przedsionkowego, położeniowymi łagodnymi zawrotami głowy skuteczną metodą może okazać się rehabilitacja przedsionkowa, czyli trening układu równowagi pozwalający na kompensację zawrotów głowy i funkcjonowanie w codziennym życiu. Jest ona wskazana również u pacjentów po operacjach neurochirurgicznych (neurektomii, labiryntektomii), po urazach głowy, u pacjentów z nerwicą lękową, w chorobie Meniere’a (gdy ataki występują rzadziej niż raz w miesiącu), w uszkodzeniach centralnych i mieszanych. Niewłaściwymi kandydatami są pacjenci ze spontanicznymi objawami, które nie są sprowokowane zmianami pozycji i nie występują między atakami.

Leczenie chirurgiczne jest wskazane, gdy znana jest przyczyna zawrotów głowy, np. zmiana rozrostowa lub otoskleroza, albo poprawa po leczeniu zachowawczym jest niewystarczająca, objawy są niestabilne lub postępują. Wykonuje się w takich przypadkach przecięcie nerwu przedsionkowego (choroba Meniere’a), przecięcie tylnego nerwu łagiewkowego (łagodne, napadowe, położeniowe zawroty głowy) czy też usunięcie błędnika w przypadku głębokiego niedosłuchu.

Ważnym elementem terapii jest również wsparcie psychologiczne pacjenta przez szczegółowe i spokojne wyjaśnienie natury choroby i objawów, a w przypadku zaburzeń depresyjnych lub nerwicowych włączenie leków przeciwdepresyjnych lub przeciwlękowych w konsultacji z neurologiem lub psychiatrą.