Choroba Addisona - objawy, diagnostyka, leczenie

Choroba Addisona (tzw. cisawica) to zespół objawów klinicznych powodowanych przewlekłą niedoczynnością kory nadnerczy, w wyniku czego następuje upośledzenie wydzielania kortyzolu oraz aldosteronu.

Nadnercza są parzystym organem, który produkuje hormony. Składają się z rdzenia, produkującego hormon stresu – adrenalinę, oraz zewnętrznej kory produkującej hormony sterydowe, z których kortyzol oraz aldosteron pełnią najważniejsze funkcje w organizmie.

Kortyzol bierze udział w metabolizmie białek, tłuszczów i cukrów. Aldosteron natomiast bierze udział w regulacji ciśnienia poprzez wpływanie na stężenie sodu w ustroju.

Niedobór lub brak tych hormonów będzie powodował poważne zaburzenia metabolizmu, które nieleczone, niechybnie doprowadzają do śmierci chorego. Dzisiejsza medycyna umożliwia w pełni uzupełnianie brakujących hormonów we krwi, dzięki czemu chorzy mogą prowadzić normalne życie.

Powodem wystąpienia zespołu Addisona mogą być wszystkie schorzenia prowadzące do trwałego uszkodzenia kory nadnerczy. Choroba Addisona występuje u około 5-10 osób na każde 100 000. Wyróżnia się pierwotną niewydolność kory nadnerczy, w której same nadnercza ulegają uszkodzeniu oraz wtórną niewydolność, gdzie uszkodzeniu ulega przysadka mózgowa, która steruje hormonalną pracą nadnerczy.

Pierwotna niewydolność nadnerczy (klasyczna choroba Addisona) powstaje w wyniku zniszczenia obu nadnerczy. Najczęstszą przyczyną uszkodzenia nadnerczy, odpowiedzialną za nawet 90% wszystkich zachorowań, jest tzw. autoimmunizacja. Jest to stan chorobowy, w którym układ odpornościowy pacjenta zaczyna atakować własne tkanki.

Jeśli układ odpornościowy zaatakuje korę nadnerczy, to doprowadzi to do jej niewydolności. Kora nadnerczy ulega w pierwszej fazie powiększeniu na skutek powstawania nacieków limfocytowych. Zaczyna ona tracić swe własności i przestaje spełniać funkcje dostarczania hormonów w organizmie w wystarczającej ilości.

Może to doprowadzić do zachwiania równowagi hormonalnej i wystąpienia pierwszych objawów choroby Addisona. W drugiej fazie nadnercza maleją, a nawet ulegają stopniowemu zanikowi. Przestają one produkować kortyzol i konieczna jest jego ciągła suplementacja.

Często układ immunologiczny atakuje jednocześnie inne tkanki i organy, doprowadzając to tzw. zespołów zaburzeń wielogruczołowych. Najczęściej występującym jest tzw. autoimmunologiczny zespół niedoczynności wielogruczołowej typu drugiego (ang. autoimmune polyglandular syndrome type 2, APS-2).

Choroba Addisona charakteryzuje się jednoczesnym występowaniem pierwotnej niewydolności kory nadnerczy oraz autoimmunologicznej choroby tarczycy (choroba Hashimoto). Często tym dwóm chorobom towarzyszy dodatkowo cukrzyca typu 1. APS-2 dotyka 1-2 przypadków na 100 000 osób.

Atakuje kilkukrotnie częściej kobiety niż mężczyzn, zwykle w wieku 20-40 lat. Jest to choroba dziedziczona, zależna od wielu genów. W zależności od rodzaju genów przenoszących, zespół może być dziedziczony recesywnie bądź w sposób dominujący.

Zwykle w pierwszej kolejności występują objawy choroby Addisona, a dopiero po kilku latach choroba Hashimoto. Rzadziej w przebiegu APS-2 mogą występować również autoimmunologiczne uszkodzenia innych tkanek i narządów. Leczenie sprowadza się do suplementacji brakujących hormonów nadnerczy i tarczycy oraz ewentualnego leczenia innych jednostek chorobowych towarzyszących zespołowi (zwykle cukrzycy).

Rzadziej występuje autoimmunologiczny zespół niedoczynności wielogruczołowej typu pierwszego (ang. autoimmune polyglandular syndrome type 1, APS-1). W zespole tym chorobie Addisona towarzyszy niewydolność przytarczyc (niewielkich gruczołów znajdujących się przy tarczycy, wydzielających parathormon, odpowiedzialny za uwalnianie wapnia z kości do krwi).

Dodatkowo występują zmiany na skórze w postaci drożdżycy i dystrofii ektodermalnej. Choroba Addisona daje pierwsze objawy we wczesnym dzieciństwie. W Polsce jest to choroba rzadka, stosunkowo częsta jest w niektórych populacjach, np. w Finlandii czy na Sardynii.

Jest to choroba genetyczna, dziedziczona recesywnie za pośrednictwem pojedynczego genu. Leczenie polega na suplementacji hormonalnej oraz doraźnym zwalczaniu grzybicy skóry i błon śluzowych.

Wtórna niewydolność nadnerczy związana jest z dysfunkcją przysadki mózgowej. Przysadka mózgowa m.in. wydziela ACTH, czyli hormon adrenokortykotropowy, stymulujący wydzielanie kortyzolu z kory nadnerczy. Jeśli z jakiegoś powodu występuje niedobór ACTH, to wtórnie następuje zbyt ubogie wydzielanie hormonów kory nadnerczy.

Przy czym spada głównie produkcja kortyzolu, a poziom aldosteronu może pozostać w granicach normy. Wydzielanie ACTH jest ściśle związane z poziomem kortyzolu we krwi – im wyższy jest poziom kortyzolu, tym niższe wydzielanie ACTH i odwrotnie.

Jest to tzw. ujemne sprzężenie zwrotne, które prowadzi do stabilnego sterowania u zdrowej osoby. U osoby z dysfunkcją przysadki poziom ACTH nie odpowiada wzrostem na malejący poziom kortyzolu.

Przewlekła niewydolność kory nadnerczy, czyli choroba Addisona charakteryzuje się:

• ogólnym osłabieniem mięśni,
• niezdolnością do większego wysiłku fizycznego,
• dużym wyniszczeniem,
• skłonnością do zasłabnięć,
• cisawym (brunatnym) zabarwieniem skóry i błon śluzowych, szczególnie na grzbiecie i liniach zgięć rąk, łokciach i innych okolicach narażonych na działanie światła słonecznego (objawy skórne niedoczynności kory nadnerczy),
• zbrunatnieniem brodawek sutkowych, ciemniejszym zabarwieniem piegów i blizn,
• obniżeniem ciśnienia tętniczego,
• zaburzeniami w przemianie materii i czynności gruczołów płciowych,
• wypadaniem włosów,
• stałym uczuciem zimna,
• złą tolerancja sytuacji stresowych - jako że w stresie organizm zużywa więcej kortyzolu,
• zmianami nastroju i zachowania (depresja, nadpobudliwość nerwowa, są to zaburzenia psychiczne w chorobie Addisona),
• nudnościami, wymiotami, zaburzeniami wydalania stolca, biegunką, bólami brzucha,
• brakiem apetytu, chudnięciem, nadmiernym apetytem na sól.

Nasilenie objawów zależy od ilości wytwarzanych hormonów. Objawy niedoczynności będą się nasilać w przypadku wystąpienia wszelkich urazów, zakażeń, ciąży i porodu. W przebiegu choroby może dojść do tzw. przełomu nadnerczowego – ostrej niewydolności kory nadnerczy, powodującej wystąpienie gwałtownych objawów klinicznych.

Objawia się ona początkowo osłabieniem, utratą apetytu, wymiotami, gorączką lub obniżeniem temperatury ciała, a następnie gwałtownym spadkiem ciśnienia krwi i omdleniem.

Do przełomu nadnerczowego dochodzi zwykle w przebiegu przewlekłej niedoczynności kory nadnerczy, gdy osoba nią dotknięta nie zażywa syntetycznych odpowiedników kortyzolu w odpowiedniej dawce i napotka sytuację silnie stresogenną, infekcję, zabieg chirurgiczny lub inną, narażającą organizm na duży wysiłek lub osłabienie.

Duży stres oznacza bardzo wysokie chwilowe zapotrzebowanie na kortyzol, a jego brak czy niewystarczająca ilość prowadzą do silnych objawów zewnętrznych. Drugą grupą osób szczególnie narażonych na przełom nadnerczowy są pacjenci z niezdiagnozowaną chorobą Addisona, którzy nie przyjmują leków wcale.

Trzecią grupę stanowią osoby, u których dochodzi do nagłego uszkodzenia nadnerczy czy to w wyniku urazu mechanicznego, czy w wyniku wylewu krwi w przebiegu sepsy. W przypadku wystąpienia przełomu nadnerczowego, brak podjęcia leczenia skutkował będzie śmiercią pacjenta, dlatego ważne jest możliwie szybkie podanie odpowiednich leków (hydrokortyzon, sole fizjologiczne, glukoza oraz leczenie infekcji, która do przełomu doprowadziła.

Główną przyczyną chorobą Addisona, odpowiedzialną nawet za 90% zachorowań to stan, w którym układ odpornościowy niszczy własne tkanki. Inną przyczyną powstawania choroby Addisona są nowotwory.

Jeśli nowotwór zajmie obydwa nadnercza, to może upośledzić ich funkcje wydzielania hormonów, co się zamanifestuje objawami choroby Addisona. Najczęściej dzieje się tak w wyniku przerzutów nowotworów nerek, sutka i płuc. Może również doprowadzić do tego pierwotny nowotwór nadnerczy, najczęściej chłoniak, jeśli wystąpi jednocześnie na obydwu nadnerczach. W takim przypadku główną troską powinno być zwalczanie pierwotnej przyczyny (nowotworu).

Wrodzony przerost nadnerczy również może powodować niedobór kortyzolu we krwi. Jest to choroba dziedziczona genetycznie, występująca w dwóch podstawowych wariantach. Przerost nadnerczy spowodowany jest tutaj wadliwą syntezą kortyzolu, w efekcie mózg pobudza nadnercza do wytężonej pracy.

Te, nie mogąc wydzielać kortyzolu, wydzielają większą niż potrzebna ilość androgenów. Przerost nadnerczy powoduje więc zbyt wysokie wydzielanie androgenów nadnerczowych z jednoczesnym niedoborem kortyzolu. Choroba ta występuje w różnym stopniu nasilenia.

Obok objawów niewydolności kory nadnerczy, może powodować szereg dodatkowych zmian w obrazie klinicznym. U urodzonych dziewczynek może być przyczyną rzekomego obojnactwa. U kobiet prowadzi często do zespołu policystycznych jajników, niepłodności i zespołu metabolicznego. U mężczyzn może prowadzić do wadliwego funkcjonowania jąder i produkcji spermy, a w konsekwencji bezpłodności. Może też powodować guzy jąder i nowotwory nadnerczy.

Inną jednostką chorobową prowadzącą do choroby Addisona jest adrenoleukodystrofia (ALD, znana również jako choroba Schildera, choroba Addisona-Schildera lub choroba Siemerlinga-Creutzfeldta). Przyczyną choroby jest mutacja genu ABCD1, który jest odpowiedzialny za gospodarkę lipidową.

Uszkodzenie to prowadzi do nagromadzenia długołańcuchowych kwasów tłuszczowych. Kwasy te przyczyniają się do jednoczesnego uszkadzania osłony mielinowej nerwów w ośrodkowym układzie nerwowym oraz niekorzystnych zmian w korze nadnerczy.

Choroba daje jednocześnie objawy neurologiczne i typowe dla choroby Addisona. Objawy neurologiczne to niezborność ruchowa, zaburzenia postrzegania i słyszenia oraz napady padaczkowe. Pierwsze objawy pojawiają się zwykle u dzieci.

Występuje czasem w wyjątkowo ostrej formie, kiedy pierwsze objawy pojawiają się jeszcze w wieku niemowlęcym - dziecko słabo się rozwija i zwykle umiera w wieku kilkunastu lat po wcześniejszym gwałtownym zaostrzeniu objawów (paraliże, śpiączka).

Jest to choroba nieuleczalna. Obecnie trwają prace nad terapią genową. Bada się również skuteczność stosowania odpowiedniej diety ubogiej w kwasy tłuszczowe o długich łańcuchach, co może wydłużać życie i odwlekać występowanie objawów w czasie.

Kolejną wrodzoną, rzadką chorobą powodującą upośledzenie działania kory nadnerczy jest syndrom Allgrove’a (AAA, ang. Triple-A Syndrom). Jest to choroba dziedziczona w sposób autosomalny recesywny (obydwoje rodzice muszą przekazać wadliwe geny). Osoby dotknięte tym zespołem posiadają kłopoty z wydzielaniem łez, co powoduje suchość gałek ocznych.

Drugim typowym objawem jest achalazja przełyku, czyli jego skurcz, uniemożliwiający normalne pobieranie pokarmu. Trzecim objawem zespołu jest właśnie choroba Addisona.

Chwilowe upośledzenie produkcji kortyzolu może być spowodowane również przyjmowanymi lekami. Niektóre leki przeciwgrzybicze, onkologiczne, sterydy i inne mogą powodować mniejszą produkcję kortyzolu i dawać objawy typowe dla choroby Addisona. Po odstawieniu leków symptomy choroby Addisona powinny ustąpić, a nadnercza powrócić do swego normalnego funkcjonowania.

Ostatnią grupą istotnych czynników warunkujących powstanie pierwotnej niedoczynności kory nadnerczy są infekcje. Zarówno infekcje bakteryjne (gruźlica, krwotok do nadnerczy w przebiegu sepsy), grzybicze (histoplazmoza, kryptokokoza, blastomykoza i kokcydioidomikoza) oraz wirusowe (zakażenia towarzyszące w przebiegu AIDS) mogą powodować chwilowe bądź trwałe uszkodzenie w obrębie kory nadnerczy. Leczenie sprowadza się do leczenia choroby podstawowej i zapobiegania jej powikłaniom.

Wtórna niewydolność nadnerczy może być również spowodowana chorobami przysadki spowodowanymi zwykle autoimmunizacją. Tym razem jednak to przysadka staje się celem ataku układu odpornościowego, a niedobór kortyzolu występuje wtórnie. Inną przyczyną są guzy przysadki, których wycięcie powodować będzie upośledzenie jej funkcji.

Przysadka może również ulec uszkodzeniu w toku przebytego udaru przysadki lub urazu spowodowanego czynnikami zewnętrznymi. Jednym z częstszych powodów wtórnej niewydolności nadnerczy jest tzw. zespół Sheehana. W zespole tym występuje martwica przysadki spowodowana krwotokiem i wstrząsem hipowolemicznym w czasie porodu.

W czasie rozwoju płodu przysadka mózgowa matki ulega dwukrotnemu przerostowi, a dodatkowo obwodowa jej część ukrwiona jest naczyniami włosowatymi o niskim ciśnieniu. W efekcie jest ona szczególnie narażona na niedotlenienie powstałe wskutek ewentualnej utraty krwi.

Jeśli w czasie porodu dojdzie do dużej utraty krwi, może nastąpić zawał w obrębie przysadki, prowadzący do jej nieodwracalnego uszkodzenia i porażenia funkcji sekrecji hormonów. Charakterystyczne dla zespołu Sheehana jest nagłe wystąpienie objawów (brak hormonów przysadki, brak laktacji, zanik sutków, brak miesiączkowania, spadek libido oraz objawy wtórnego niedoboru hormonów kory nadnerczy) w niedługim czasie po przebytym porodzie.

Podobne objawy można zaobserwować w przebiegu choroby Glińskiego-Simmondsa, nie następują one jednak w tak gwałtowny sposób. Choroba ta to przewlekła niewydolność przedniego płata przysadki spowodowana zmianami nowotworowymi lub stanem zapalnym w tej okolicy. Dodatkowo występują objawy charakterystyczne dla guzów mózgu, typowe jest też skrajne wychudzenie.

Wskazaniem do badania w kierunku choroby Addisona są zwykle nieprawidłowe wartości jonów sodu (zbyt niskie) i potasu (nazbyt wysokie) we krwi. W celu rozpoznania choroby, w pierwszym kroku oznacza się stężenia hormonów: kortyzolu we krwi oraz hydroksykortykosteroidów (OHKS) w moczu.

Poziom kortyzolu poniżej 110 nmol/l (5 ug/dl) oraz OHKS 6,1 nmol/l (2,2 ug/l) wskazuje na niedoczynność kory nadnerczy. Wartości znajdujące się powyżej tych granic, ale w ich pobliżu, mogą wskazywać na wyczerpującą się rezerwę nadnerczy lub przysadki.

W drugiej kolejności, po stwierdzeniu niedoczynności kory nadnerczy należy określić, czy jest ona pierwotna (dysfunkcja nadnerczy), czy wtórna (dysfunkcja przysadki). W tym celu oznacza się poziom hormonu przysadki - ACTH - rano, kiedy jego produkcja powinna być najwyższa.

Wysoka wartość ACTH (>13,3 pmol/l lub >60 ng/l) oznacza, że przysadka funkcjonuje prawidłowo, a problem leży po stronie nadnerczy. Choroba Addisona rozpoznawana jest na podstawie całokształtu objawów klinicznych i wyników testów laboratoryjnych.

Każdorazowo, niezależnie od przyczyny podstawę leczenia stanowi suplementacja syntetycznego odpowiednika kortyzolu. W leczeniu stosuje się sterydy (preparaty kortyzonu). Przyjmując syntetyczny odpowiednik kortyzolu, należy starać się odtworzyć dobowy cykl jego wydzielania.

Lekarz zaleci przyjmowanie większej dawki rano, kiedy w prawidłowo funkcjonującym organizmie sekrecja tego hormonu jest najwyższa. Należy również pamiętać, że organizm zużywa więcej kortyzolu w sytuacji stresu.

Dlatego w przypadku narażenia na silny stres, w przypadku infekcji, urazu mechanicznego czy operacji, lekarz zaleci incydentalne zwiększanie przyjmowanych dawek. Zwykle suplementować należy również aldosteron i tu zadanie jest prostsze - sprowadza się do połknięcia jednej tabletki dziennie.

Jeśli istnieje taka możliwość, należy leczyć chorobę będącą przyczyną upośledzenia działania kory nadnerczy lub próbować ograniczać jej negatywne skutki. Jeżeli brakom kortyzolu i aldosteronu towarzyszy niedobór androgenów nadnerczowych, należy również przyjmować syntetyczne substancje androgenowe. O poprawnie dobranej dawce i harmonogramie przyjmowania leków świadczyć będzie ustąpienie objawów zewnętrznych choroby Addisona.

Niezbędne jest ścisłe przestrzeganie dawkowania, jakie zalecił lekarz. Nie należy przerywać leczenia. Choroba Addisona leczona jest przez całe życie. Chory powinien także za każdym razem informować lekarza leczącego oraz stomatologa, że cierpi na chorobę Addisona.

Jeśli przyjmowane dawki leków odpowiadają zapotrzebowaniu, to choroba nie skraca życia, a jego jakość również nie ulega znacznemu pogorszeniu. Chorzy nie muszą ograniczać aktywności fizycznej. Szczególną uwagę należy zwrócić na chorych mających być poddanymi zabiegom chirurgicznym.

Zwykle układa się im specjalny schemat przyjmowania hormonów na kilka dni przed planowanym zabiegiem, tak by nie dopuścić do wystąpienia przełomu nadnerczowego. Chorzy muszą również przywiązywać dużą wagę do diety, która powinna zawierać odpowiednią ilość białka i węglowodanów oraz jonów sodu i potasu.

Czy choroba Addisona jest śmiertelna? Nieleczona choroba Addisona prowadzi nieuchronnie do śmierci. Wszystkim chorym zaleca się noszenie bransolety z informacją o rozpoznanej chorobie oraz rodzaju i dawce przyjmowanych leków, tak by w razie zasłabnięcia możliwe było udzielenie jak najszybszej pomocy lekarskiej.

U osób leczonych substytucyjnie, choroba Addisona nie wpływa na długość życia. W przebiegu schorzenia może wystąpić przełom nadnerczowy na skutek odstawienia hydrokortyzonu, silnego urazu lub zakażenia o ostrym przebiegu. Objawy to bardzo niskie ciśnienie tętnicze, zaburzenia świadomości i gorączka.

Źródła

1. Występowanie autoprzeciwciał przysadkowych w chorobie Addisona
2. Burch W.M. Endokrynologia, Urban & Partner, Wrocław 1996, ISBN 83-85842-51-9
3. Syrenicz A. Endokrynologia w codziennej praktyce lekarskiej, Pomorska Akademia Medyczna, Szczecin 2009, ISBN 978-83-61517-14-6
4. Szczeklik A. (red.), Choroby wewnętrzne, Medycyna Praktyczna, Kraków 2011, ISBN 978-83-7430-289-0