Kaszel, chrząkanie i chrypka. To mogą być objawy "cichego refluksu"

Refluks żołądkowo-przełykowy zwykle kojarzymy z palącym bólem za mostkiem, kwaśnym posmakiem w ustach i niestrawnością. W przypadku refluksu krtaniowo-gardłowego historia wygląda inaczej. Cofająca się treść żołądkowa dociera nie tylko do przełyku, ale aż do krtani i gardła, podrażniając delikatne struktury odpowiedzialne za głos i połykanie. To właśnie ten mechanizm kryje się za pojęciem LPR, czyli laryngopharyngeal reflux.

W klasycznej chorobie refluksowej (GERD) dominują dolegliwości w dolnej części przełyku – głównie zgaga. LPR atakuje wyżej. U części osób współistnieje z chorobą refluksową przełyku (GERD), u innych stanowi odrębny problem: nie ma pieczenia w klatce piersiowej, ale od miesięcy utrzymuje się chrypka, poranne "odchrząkiwanie" i wrażenie, jakby coś stale przeszkadzało w gardle. Dlatego refluks krtaniowo-gardłowy bywa długo przeoczany.

LPR potrafi być bardzo dokuczliwy, ale jego objawy są mało spektakularne. Zamiast gwałtownego bólu pojawia się:

• przewlekła chrypka albo obniżenie barwy głosu,
• uczucie "guzka" lub ciała obcego w gardle,
• potrzeba ciągłego chrząkania,
• suchy, uporczywy kaszel, często nasilający się w pozycji leżącej,
• nadmiar śluzu i "spływanie" wydzieliny po tylnej ścianie gardła,
• nawracające bóle gardła, trudności w połykaniu,
• częstsze infekcje górnych dróg oddechowych, zaostrzenia astmy czy świsty oddechowe.

Wiele osób przez długi czas jest przekonanych, że walczy z alergią, przewlekłym zapaleniem zatok albo "słabą odpornością". Refluks nie przychodzi im do głowy, bo brak w nim typowej zgagi.

Żeby zrozumieć LPR, warto przyjrzeć się dwóm mięśniowym "zaporom" w układzie pokarmowym. Pierwszą z nich jest dolny zwieracz przełyku (LES), który oddziela przełyk od żołądka. Gdy działa prawidłowo, przepuszcza pokarm tylko w dół. Kiedy się rozluźnia w nieodpowiednim momencie, kwaśna treść cofa się do przełyku – tak powstaje zwykły refluks.

Drugą zaporą jest górny zwieracz przełyku (UES), umiejscowiony między przełykiem a gardłem. To on powinien zatrzymać cofającą się treść, zanim dotrze do krtani. W LPR zawodzą oba mechanizmy: LES nie domyka się dostatecznie szczelnie, a UES przepuszcza niewielkie ilości kwaśnej treści wyżej. Gardło i krtań nie mają tak dobrej bariery ochronnej jak przełyk, więc nawet mała dawka kwasu i enzymów trawiennych wystarczy, by wywołać stan zapalny.

Na pracę zwieraczy wpływają m.in.:

• niektóre leki (np. benzodiazepiny, część leków kardiologicznych, trójpierścieniowe antydepresanty, NLPZ),
• kawa, alkohol, czekolada, mięta, potrawy tłuste i ciężkostrawne,
• palenie tytoniu, otyłość, ciąża, przepuklina rozworu przełykowego,
• jedzenie dużych posiłków późnym wieczorem, szybkie kładzenie się po jedzeniu, spanie na plecach.

Znaczenie mają też sytuacje, które zwiększają ciśnienie w jamie brzusznej lub pod krtanią: intensywne ćwiczenia, częste schylanie się, nawykowe "bekanie" czy śpiew z dużą siłą głosu.

Pierwszym specjalistą, do którego zwykle trafia osoba z podejrzeniem LPR, jest laryngolog. W wywiadzie zwraca uwagę przewlekła chrypka, kaszel, uczucie przeszkody w gardle i brak typowej zgagi. Podstawowym badaniem jest laryngoskopia – przez nos wprowadza się cienki endoskop z kamerą, aby ocenić stan gardła, fałdów głosowych i górnej części przełyku.

Na podstawie obrazu krtani i zgłaszanych dolegliwości lekarz często jest w stanie postawić rozpoznanie i zaproponować tzw. leczenie próbne. Niekiedy potrzebne są dodatkowe badania: gastroskopia, 24-godzinna pH-metria przełyku (pomiar poziomu kwasu), a także manometria oceniająca siłę i koordynację skurczów mięśni przełyku.

W terapii refluksu krtaniowo-gardłowego kluczowe są modyfikacje stylu życia. Zaleca się:

• przejście na mniejsze, częstsze posiłki,
• unikanie dań bardzo tłustych, ciężkich, ostrych i kwaśnych,
• rezygnację z późnej kolacji i kładzenia się do łóżka w ciągu 3 godzin od jedzenia,
• ograniczenie kawy, alkoholu, napojów gazowanych,
• redukcję masy ciała, jeśli występuje nadwaga lub otyłość,
• rzucenie palenia.

Duże znaczenie ma także pozycja podczas snu. Spanie na lewym boku sprawia, że dolny zwieracz przełyku znajduje się nieco wyżej niż zawartość żołądka, co zmniejsza liczbę epizodów refluksu w nocy.

Leki, głównie inhibitory pompy protonowej i blokery receptora H2, zmniejszają kwaśność soku żołądkowego i dają tkankom szansę na regenerację. Często stosuje się je przez kilka miesięcy, równolegle z wprowadzaniem zmian w codziennych nawykach. Dodatkowo pomocne mogą być preparaty z alginianami, tworzące ochronną warstwę na powierzchni treści żołądkowej.

Operacja (np. fundoplikacja sposobem Nissena) rozważana jest rzadko – przede wszystkim wtedy, gdy przyczyną refluksu jest istotna przepuklina rozworu przełykowego albo inne poważne zaburzenie anatomiczne.

Ponieważ LPR szczególnie obciąża narząd głosu, ważna jest higiena mówienia. Zaleca się unikanie długich wystąpień, krzyku i szeptu, które dodatkowo męczą fałdy głosowe. W miarę możliwości warto ograniczyć odchrząkiwanie i przewlekły kaszel – lepiej popić wodę, niż energicznie "czyścić" gardło.

Bardzo ważne jest dobre nawodnienie. Woda oraz łagodne napary ziołowe pomagają nawilżyć śluzówkę, natomiast alkohol, napoje z kofeiną i pastylki z mentolem działają wysuszająco. Należy też unikać wdychania dymu, niezależnie od tego, czy pochodzi z własnego papierosa, czy z otoczenia.

Refluks krtaniowo-gardłowy potrafi mocno obniżyć komfort życia, ale rokowanie jest na ogół dobre. Po ustaleniu przyczyn i wprowadzeniu właściwego leczenia większość osób nie potrzebuje długotrwałej farmakoterapii. Kluczem jest konsekwencja: niewielkie, ale systematyczne zmiany w sposobie jedzenia, spania i dbania o gardło zwykle przynoszą wyraźną poprawę. Dzięki temu "cichy refluks" przestaje już być tak uciążliwie głośny w codziennym życiu.

Marta Słupska, dziennikarka Wirtualnej Polski

Źródło: clevelandclinic.org