Koniec ze strachem przed HTZ. Naukowcy obalają dawny mit

Hormonalna terapia zastępcza (HTZ) polega na uzupełnianiu hormonów, których produkcja wygasa wraz z wiekiem. Chodzi głównie o estrogeny - żeńskie hormony płciowe wytwarzane przez jajniki. U kobiet z zachowaną macicą stosuje się terapię skojarzoną z progestagenem (odpowiednikiem naturalnego progesteronu). Sam estrogen stymuluje bowiem błonę śluzową macicy, co prowadzi do jej rozrostu i zwiększa ryzyko rozwoju raka.

Menopauza to moment ostatniej miesiączki w życiu kobiety, po której krwawienie nie występuje przez kolejne 12 miesięcy. Polki przechodzą ją przeciętnie około 51. roku życia. Gwałtowny spadek estrogenów wywołuje wtedy tzw. objawy wypadowe (klimakteryczne), takie jak:

• uderzenia gorąca,
• nocne poty,
• bezsenność,
• wahania nastroju,
• suchość pochwy.

Terapię stosuje się głównie po to, aby złagodzić te dolegliwości oraz zapobiegać osteoporozie. Lekarze dobierają najmniejszą skuteczną dawkę i regularnie oceniają, jak długo taka terapia jest potrzebna.

Badanie nosiło nazwę Women's Health Initiative (WHI) i objęło ponad 16 tysięcy Amerykanek po menopauzie (średni wiek uczestniczek wynosił aż 63 lata). Część z nich otrzymywała estrogen z progestagenem, a grupa kontrolna placebo. Eksperyment zaplanowano na ponad 8 lat, jednak przerwano go po zaledwie pięciu latach - w lipcu 2002 r. Powód był poważny. U kobiet przyjmujących hormony odnotowano wzrost przypadków raka piersi, zawałów serca, udarów oraz zakrzepicy żylnej.

Doniesienia te natychmiast obiegły światowe media, wywołując masową panikę. W ciągu kilkunastu miesięcy liczba kobiet stosujących HTZ spadła w niektórych krajach nawet o połowę. Przerażone pacjentki odstawiały leki z dnia na dzień, a lekarze masowo przestali wypisywać na nie recepty.

Fundamentalny problem polegał na tym, kogo właściwie badano. Średni wiek uczestniczek wynosił około 63 lat, a wiele z nich przeszło menopauzę ponad dekadę wcześniej. To nie były kobiety, które rozpoczynają terapię tuż po ustaniu miesiączki z powodu uciążliwych objawów. Co więcej, wiele badanych Amerykanek paliło papierosy, zmagało się z nadwagą lub nadciśnieniem.

Drugą pomyłką był sposób prezentacji danych przez media, które nagłośniły wyłącznie ryzyko względne. Informacja, że u kobiet stosujących terapię skojarzoną odnotowano o 26 proc. więcej przypadków raka piersi, brzmiała przerażająco. Jednak w liczbach bezwzględnych oznaczało to zaledwie 8 dodatkowych zachorowań na 10 tysięcy pacjentek rocznie. W medycynie takie ryzyko klasyfikuje się jako "rzadkie", a podane bez kontekstu zmanipulowało opinię publiczną.

Późniejsze analizy udowodniły, że ten sam lek działa inaczej w zależności od momentu wdrożenia leczenia. Naukowcy nazwali to hipotezą okna terapeutycznego. U kobiet rozpoczynających terapię przed 60. rokiem życia lub w ciągu 10 lat od menopauzy bilans korzyści i ryzyka wygląda korzystnie. W tej grupie wiekowej naczynia krwionośne są jeszcze elastyczne i zdrowe, dzięki czemu hormony chronią układ krążenia, a część danych wskazuje nawet na spadek śmiertelności ogólnej.

Zupełnie inaczej sytuacja wygląda u kobiet, które rozpoczynają terapię hormonalną wiele lat po menopauzie. Ich tętnice bardzo często dotknięte są już procesami miażdżycowymi. Podanie hormonów w takim momencie nie cofnie zmian, a wręcz przeciwnie - może sprowokować powikłania kardiologiczne lub zakrzepowe. Moment rozpoczęcia terapii okazał się więc równie ważny, jak sam dobór leków.

Panika z 2002 r. odebrała wielu kobietom szansę na skuteczną pomoc. Hormonalna terapia zastępcza pozostaje najskuteczniejszą znaną metodą łagodzenia uderzeń gorąca oraz nocnych potów. U wielu pacjentek objawy te zanikają w przeciągu kilku tygodni. Estrogeny przywracają także prawidłowe nawilżenie pochwy, eliminując ból przy współżyciu, oraz stabilizują wahania nastroju.

Druga ważna zaleta dotyczy układu kostnego. Gwałtowny spadek hormonów po menopauzie drastycznie przyspiesza rozwój osteoporozy. HTZ skutecznie hamuje ten proces, co przekłada się na udokumentowane zmniejszenie liczby złamań szyjki kości udowej oraz kręgosłupa. Ponadto u kobiet rozpoczynających terapię we właściwym czasie pojawiają się też korzyści dla serca, choć sama profilaktyka chorób serca nie jest powodem do jej stosowania.

Terapia hormonalna nie jest jednak obojętna dla zdrowia i ma swoje ograniczenia. Połączenie estrogenu z progestagenem podnosi ryzyko raka piersi, jednak dzieje się tak zazwyczaj dopiero po dłuższym stosowaniu - powyżej 3 do 5 lat. Przyjmowanie samego estrogenu u kobiet bez macicy nie przekłada się na wzrost ryzyka, a wieloletnie analizy WHI wykazały u nich nawet mniejszą zapadalność na ten nowotwór.

Osobnym zagrożeniem są powikłania zakrzepowo-zatorowe. Tabletki stosowane doustnie podnoszą to ryzyko bardziej niż formy wchłaniane przez skórę. Bezwzględnymi przeciwwskazaniami do klasycznej HTZ pozostają:

• przebyty rak piersi,
• aktywna lub przebyta zakrzepica żylna,
• udar mózgu,
• zawał serca,
• niewyjaśnione krwawienia z dróg rodnych,
• ostre choroby wątroby.

Współczesna terapia daleko odeszła od standardowych tabletek sprzed ćwierć wieku. Kluczowa zmiana dotyczy drogi podania estrogenu. Estrogen stosowany doustnie najpierw trafia do wątroby, a to ona produkuje wiele substancji odpowiedzialnych za krzepnięcie krwi. Plaster, żel lub spray to propozycje, które omijają ten narząd. Dzięki temu formy przezskórne nie zwiększają ryzyka zakrzepicy i są bezpieczną opcją dla kobiet z nadwagą, nadciśnieniem czy migrenami.

Ważny jest też rodzaj drugiego hormonu. Mikronizowany progesteron znacznie mniej naraża zdrowie piersi niż starsze syntetyczne progestageny. Z kolei u kobiet, które zmagają się wyłącznie z dolegliwościami intymnymi, stosuje się miejscowe kremy lub globulki dopochwowe. Działają one tylko tam, gdzie tkwi problem, i praktycznie nie przenikają do ogólnego krwiobiegu. Dawkę i formę lekarz dobiera indywidualnie do wieku, objawów oraz chorób towarzyszących.

Te same dane czytane z uwzględnieniem wieku, momentu rozpoczęcia terapii oraz formy podania leku opowiadają zupełnie inną historię niż informacje sprzed lat. Terapia hormonalna nie jest ani powszechnie groźna, ani bezpieczna dla każdej kobiety. U jednych przynosi ogromną ulgę i ochronę kości, u innych ryzyko przeważa nad korzyścią. Decyzję podejmuje się indywidualnie z lekarzem, po ocenie objawów oraz chorób towarzyszących. Strach z 2002 r. odebrał wielu kobietom komfort, którego wcale nie musiały się pozbawiać.

Źródła:

1. NIH, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK493191/
2. SJSU.edu, https://www.sjsu.edu/faculty/gerstman/misc/whi2002.pdf
3. PubMed Central, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3963523/
4. PubMed Central, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC13100506/
5. PubMed Central, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6528039/
6. PubMed Central, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12652300/
7. PubMed Central, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12565450/