Maska brzuszna zawału serca

Zawałem serca (infarctus myocardii) określa się postać martwicy części komórek mięśnia sercowego w wyniku jego ogniskowego niedokrwienia. Występuje najczęściej u osób z chorobą wieńcową.

Ze względu na rozległość, zawał serca można podzielić na:

• pełnościenny (martwica obejmuje całą ścianę od wsierdzia do osierdzia),
• niepełnościenny (podwsierdziowy),
• w postaci rozsianych ognisk tkanki martwiczej (rzadko).

Zawał serca polega na nagłym zablokowaniu dopływu krwi do części mięśnia sercowego w wyniku obkurczenia naczyń wieńcowych serca lub zatkania ich światła przez pękniętą blaszkę miażdżycową i powstałą w tym miejscu skrzeplinę. Niedokrwienie spowodowane niedrożnością tętnicy wieńcowej może mieć różne przyczyny, takie jak miażdżyca tętnic, zator, zakrzepica.

Przeważnie nie daje się ustalić, dlaczego doszło do pęknięcia blaszki miażdżycowej. Czasami momentem prowokującym jest duży wysiłek fizyczny, innym razem stres emocjonalny lub przebyty uraz. W wyniku niedokrwienia dochodzi do niedotlenienia i niedożywienia danej części mięśnia sercowego oraz jego martwicy. Wczesny okres zawału trwa przez pierwsze 2-3 tygodnie. Przy szybkiej interwencji lekarskiej udaje się opanować ostrą fazę zawału i utrzymać przy życiu większość pacjentów dotkniętych zawałem.

Jednak w tym czasie najczęściej mogą pojawić się groźne powikłania, takie jak wstrząs kardiogenny, pęknięcie serca, zatorowość płucna, zaburzenia rytmu pracy serca, obrzęk płuc, zapalenie osierdzia, a także tętniak komory serca. Późny okres zawału trwa trzy tygodnie (w zależności od powikłań i ciężkości zawału) i jest spokojniejszy w swoim przebiegu. W okresie pozawałowym mogą pojawić się objawy charakterystyczne dla choroby wieńcowej. Statystycznie na zawał serca zapada większy odsetek mężczyzn niż kobiet.

Do objawów zawału serca należą: dyskomfort w klatce piersiowej (typowy uciskający ból zamostkowy), często promieniujący do ramion, pleców, szyi, żuchwy oraz nadbrzusza. Ból trwa ponad 20 minut i nie ustępuje po nitroglicerynie. Wystąpienie zawału serca wiąże się ze znacznym osłabieniem, dusznością (uczuciem krótkiego oddechu lub braku powietrza), nudnościami (rzadziej wymiotami) i zwiększoną potliwością (wielokrotnie chorzy podają, że byli "zlani zimnym potem"). Objawy kliniczne zawału serca wymagają różnicowania z innymi, potencjalnie zagrażającymi życiu schorzeniami, takimi jak rozwarstwienie aorty, zator tętnicy płucnej, zapalenie osierdzia czy też odma opłucnowa.

Warto pamiętać o tzw. brzusznej masce zawału serca, spotykanej czasami w zawale serca ściany dolnej, który przebiega z bólami nadbrzusza, nudnościami i wymiotami. Ból może lokalizować się w środkowym nadbrzuszu lub w okolicy prawego łuku żebrowego. Ten typ dolegliwości jest często traktowany przez pacjenta oraz mniej doświadczonych lekarzy jako dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego. Obecność objawów brzusznych tłumaczy się bezpośrednim sąsiedztwem przepony z dolną ścianą serca. Jeśli nie zostanie wykonane EKG, zróżnicowanie obrazu klinicznego może być niemożliwe.

Dla postawienia pewnej diagnozy przeważnie wystarcza zapis elektrokardiogramu (EKG), w którym zmiany mogą nawet sugerować lokalizację obszaru martwicowego w sercu. W niektórych przypadkach wyniki badania EKG umożliwiają rozpoznanie, które naczynie wieńcowe uległo przewężeniu czy zablokowaniu. Poza tym, elektrokardiogram pozwala na stwierdzenie i określenie ewentualnych powikłań pozawałowych związanych z zaburzeniami rytmu serca lub przewodzenia przez nie bodźców elektrycznych. U niewielkiego odsetka osób po przebytym zawale zapis EKG pozostaje prawidłowy lub jest na tyle nietypowy, że nie można oprzeć na nim pewnej diagnozy. Pomocne stają się wówczas testy laboratoryjne na obecność enzymów.

Najbardziej swoistym dla serca enzymem, który powstaje już po 6 godzinach od rozpoczęcia zawału jest CK-MB i Troponina I. Poziom enzymów wzrasta, gdyż ich cząsteczki uwalniane są z uszkodzonych komórek mięśnia sercowego. Daje to więc także możliwość określenia rozmiaru obszaru martwiczego. Przydatnym badaniem jest również echokardiografia, umożliwiająca rozpoznanie pochodzenia bólu w klatce piersiowej, gdy nie ma pewności czy jest on zawałowy. Badanie to jest także pomocne w diagnozowaniu poważnych powikłań pozawałowych, takich jak pęknięcia mięśnia brodawkowatego, nici ścięgnistych, ściany komory, tętniaka itd.

Najważniejsza jest jak najszybsza hospitalizacja (tzw. złota godzina), o ile to możliwe w ośrodku kardiologicznym wyposażonym w pracownię inwazyjną, tzn. mającym możliwość wykonania koronarografii i leczenia zabiegowego. Leczenie zawału mięśnia sercowego polega na zastosowaniu w ciągu 6 godzin od początku wystąpienia bólu leków rozpuszczających zakrzep, środków przeciwbólowych, przeciwarytmicznych, nitrogliceryny rozszerzającej naczynia krwionośne oraz heparyny zapobiegającej ponownemu krzepnięciu krwi.

Leczenie dożylne prowadzi się od 24h do kilku dni, zależnie od stanu chorego. W ostrej fazie zawału istnieje możliwość wykonania badania koronarograficznego uwidoczniającego miejsce, w którym doszło do zamknięcia naczynia wieńcowego. W niektórych przypadkach można mechanicznie udrożnić je w czasie badania - wstawiające w zwężone miejsce stent bądź udrożnić naczynie metodą balonowania. Przy kolejnych zawałach, gdy martwica mięśnia sercowego jest bardzo rozległa, można rozważyć przeszczep serca.