Stwardnienie guzowate - charakterystyka, różnorodność objawów, przyczyny, diagnozowanie

Stwardnienie guzowate (TSC, ang. tuberous sclerosis complex), nazywane również chorobą Bourneville'a-Pringle'a, jest rzadką, genetycznie uwarunkowaną chorobą. Przyczyną tej choroby jest mutacja jednego z dwóch genów: TSC1 położonego na chromosomie 9 lub TSC2 położonego na chromosomie 16, przy czym cięższy przebieg choroby związany jest z mutacją genu TSC2.

Stwardnienie guzowate zawdzięcza swoją nazwę guzkowatym, łagodnym zmianom nowotworowym nazywanym fachowo harmatomą, obecnym w różnych narządach. Zwłaszcza w mózgu, na skórze i w nerkach, rzadziej w płucach, sercu, oczach, wątrobie, trzustce, narządach rozrodczych i kościach.

Najczęstsze zmiany w TSC dotyczą ośrodkowego układu nerwowego i skóry. Mózg i skóra zajęte są u 90-95% pacjentów z TSC. Patognomoniczne dla TSC zmiany w mózgu to mnogie guzki okolicy podwyściółkowej, które mogą przekształcić się w guzy podwyściółkowe olbrzymiokomórkowe zwane SEGA. Większość zmian w przebiegu TSC uwidacznia się u dzieci powyżej 3. roku życia, co utrudnia ustalenie rozpoznania we wcześniejszym wieku.

Obraz kliniczny choroby bywa bardzo zróżnicowany. U jednych pacjentów choroba przebiega łagodnie lub umiarkowanie. U innych z kolei przybiera postać ciężką. Niektórzy pacjenci zmagają się wyłącznie ze zmianami skórnymi. Ich życie niewiele różni się od życia osób całkowicie zdrowych. Osoby te normalnie funkcjonują, chodzą do szkoły czy pracy. Z drugiej strony są również pacjenci zmagający się z ciężką postacią chorobą. Niejednokrotnie zmuszeni są oni przebywać w pozycji leżącej, miewają również napady padaczkowe. Zdarza się, że osoby te nie mają żadnego kontaktu z otoczeniem.

Za główną przyczynę stwardnienia guzowatego uznaje się mutację mutacje dwóch genów: TSC1 i TSC2. Białka człowieka kodowane przez geny TSC1 i TSC2, takie jak tuberyna i hemartyna, odpowiadają za tworzenie się kompleksu oddziałującego na główny szlak (mTOR) w nowotworzeniu oraz różnicowaniu tkanek ludzkich. W przebiegu choroby zaobserwować można tworzące się nowotwory o charakterze łagodnym. Mogą one powstawać w różnych narządach. W obrębie skóry, mózgu, nerek, płuc, mięśnia sercowego czy wątrobie.

U 85 proc. osób dotkniętych stwardnieniem guzowatym występują objawy neurologiczne: padaczka (w 90 proc. przypadków, u 70 proc. chorych pojawia się w 1. roku życia), która często jest oporna na standardowe leczenie, upośledzenie umysłowe (50 proc.), autyzm, nadpobudliwość psychoruchowa (ADHD), zaburzenia zachowania, agresja.

Ich przyczyną są zmiany strukturalne w mózgu. U 80 proc. chorych wykrywane są charakterystyczne zmiany w nerkach, które prowadzą do niewydolności tego narządu. Najczęstszą z nich jest naczyniakomięśniakotłuszczak (ang. angiomyolipoma, AML) – łagodny nowotwór zbudowany z tkanki tłuszczowej, komórek mięśniówki gładkiej oraz nieprawidłowych, grubościennych naczyń krwionośnych, pojawiający się zazwyczaj między 15. a 30. rokiem życia, czterokrotnie częściej u kobiet niż u mężczyzn.

Może on występować w postaci licznych, małych zmian widocznych w obu nerkach lub dużych, izolowanych guzów zlokalizowanych tylko w jednej nerce (dotyczy to głównie kobiet w średnim wieku). W przypadku guzów o średnicy większej niż 4 cm istnieje ryzyko wystąpienia poważnego, zagrażającego życiu powikłania, jakim jest krwotok do przestrzeni zaotrzewnowej lub dróg moczowych. Szczególnie niebezpieczny jest krwotok spowodowany nagłym pęknięciem guza, określany mianem zespołu Wunderlicha.

Płucnym objawem stwardnienia guzowatego jest limfangioleiomiomatoza (LAM), czyli naczyniakowatość limfatyczna, polegająca na niekontrolowanym rozprzestrzenianiu się nietypowych komórek wokół oskrzeli, naczyń chłonnych i krwionośnych. Tego typu zmiany obserwowane są niemal wyłącznie u kobiet, aż w 40 proc. po okresie dojrzewania.

Inne objawy TSC to m.in.: bezbarwne znamiona na skórze, charakterystyczne guzki twarzy, przybierające postać czerwonych grudek na policzkach układających się w kształcie motyla (pojawiają się w 5. roku życia i dotykają 95 proc. pacjentów), zaburzenia snu, ubytki dentystyczne, torbiele i guzki w wątrobie, trzustce i kościach.

U każdego pacjenta przebieg choroby może wyglądać inaczej. Dlatego diagnostyka i leczenie pacjentów mają charakter multidyscyplinarny.

Stwardnienie guzowate rozpoznaje się na podstawie kryteriów klinicznych. Większymi kryteriami klinicznymi są następujące objawy takie jak:

• zmiany na skórze (plamy odbarwieniowe),
• angiofibroma,
• występowanie płaskiego włókniaka w okolicy czołowej,
• występowanie guzków w obrębie różnych narządów,
• włókniaki okołopaznokciowe,
• skóra szagrynowa.

Lekarz biorący pod uwagę mniejsze kryteria zwraca uwagę na to, czy pacjent zmaga się ze zmianami skórnymi typu confetti. Dodatkowo, pod uwagę bierze się to, czy u pacjenta występują ubytki w szkliwie, włókniaki w obrębie jamy ustnej, mniejsza ilość barwnika dna oka, torbiele nerek w liczbie mnogiej. Specjalista potwierdza diagnozę na podstawie występowania dwóch objawów dużych lub jednego dużego i dwóch małych.

Do wystawienia odpowiedniej diagnozy przydaje się również badanie genetyczne. Jeśli wynik badania jest nieprawidłowy, lekarz może uznać, że pacjent jest obciążony chorobą, nawet jeśli nie występują u niego jeszcze objawy chorobowe.

Źródła

1. Jóźwiak S., Dudzisz-Śledź M.: Stwardnienie guzowate – możliwości diagnostyczne i terapeutyczne. Medycyna Rodzinna zeszyt 55 (3/2010), s. 11-15.
2. Domańska-Pakieła D., Kotulska K., Jóźwiak S.: Stwardnienie guzowate: postępy w diagnostyce i leczeniu. Neurologia dziecięca 2008; 17(33), s. 11-22.
3. Skarbek M.: Stwardnienie guzowate. Przegląd Urologiczny 2007/2 (42), s. 43-45.