Stwardnienie rozsiane a ciąża. Dawniej diagnoza była traktowana jak wyrok

O tym, jak planować ciążę przy SM, dlaczego leczenie immunomodulujące nie przekreśla szans na urodzenie zdrowego dziecka i kiedy trzeba skonsultować się z neurologiem, opowiada prof. dr hab. n. med. Beata Zakrzewska-Pniewska z Katedry i Kliniki Neurologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Ewa Podsiadły-Natorska: Czy kobieta chorująca na stwardnienie rozsiane może zajść w ciążę i bezpiecznie ją donosić?

Prof. Beata Zakrzewska-Pniewska: Jak najbardziej. Stwardnienie rozsiane (SM – sclerosis multiplex) to jedna z najczęstszych chorób neurologicznych u osób dorosłych, porównywalna częstością występowania z cukrzycą typu 1. Najczęściej ujawnia się między 20. a 40. rokiem życia, czyli w okresie, kiedy kobiety planują macierzyństwo. SM to choroba autoimmunologiczna. Układ odpornościowy pracuje wówczas nieprawidłowo, uszkadzając własne tkanki układu nerwowego. Choroby z autoimmunizacji częściej dotykają kobiet – przykładem jest zapalenie tarczycy Hashimoto. Statystyki europejskie wskazują, że na jednego chorego mężczyznę przypadają dwie lub trzy chore na SM kobiety.

Jeszcze 30-40 lat diagnoza stwardnienia rozsianego była traktowana jak wyrok. Kobietom odradzano macierzyństwo, a nawet zalecano aborcję. Obecnie nasza wiedza i możliwości terapeutyczne zmieniły się diametralnie. Pacjentki objęte opieką neurologa i odpowiednio leczone mogą funkcjonować przez dekady bez rzutów i progresji choroby. Mogą więc żyć normalnie i planować rodzinę.

Czy SM wpływa na rozwój dziecka w czasie ciąży?

Nie ma dowodów na to, że SM szkodzi dziecku. Ciąża może być bezpieczna, a choroba nie spowoduje wad rozwojowych czy poronień – warunkiem jest jednak odpowiednie przygotowanie do ciąży. Planowanie to w stwardnieniu rozsianym klucz. Współpraca neurologa i ginekologa-położnika pozwala maksymalnie ograniczyć ryzyko powikłań.

Na czym polega to przygotowanie?

Z neurologicznego punktu widzenia kluczowe jest, aby nie planować ciąży w okresie aktywnej choroby, tzn. gdy są rzuty, progresja lub aktywne zmiany w rezonansie magnetycznym. Dążymy do tzw. wyciszenia choroby – używamy do tego immunoterapii.

Są dwie drogi. Pierwsza to leki starszej generacji, o umiarkowanej skuteczności, ale bardzo bezpieczne dla matki oraz dziecka (interferon beta, octan glatirameru). Czasem można je stosować nawet w czasie ciąży i karmienia. Druga to leki wysoko aktywne (np. przeciwciała monoklonalne) – skuteczniejsze, wymagają jednak tzw. washoutu, czyli czasu od ich odstawienia do momentu poczęcia, kiedy to lek zostaje usunięty z organizmu. Ten czas jest różny w zależności od preparatu. Gdy stan neurologiczny pacjentki jest stabilny, wówczas można myśleć o powiększeniu rodziny.

Czy są leki, które absolutnie wykluczają zajście w ciążę?

Tak. Kilka leków, choć bardzo skutecznych, może uszkadzać płód. Ich stosowanie w okresie ciąży jest bezwzględnie przeciwwskazane, dlatego decyzję o ich odstawieniu lub zamianie na inny preparat trzeba podjąć z odpowiednim wyprzedzeniem.

A jak ciąża wpływa na przebieg SM?

W czasie ciąży układ odpornościowy przechodzi w stan tolerancji immunologicznej – "łagodnieje". Większość pacjentek odczuwa złagodzenie objawów SM, szczególnie w pierwszym i drugim trymestrze. Wyjątkowo rzut może wystąpić na początku ciąży, to jednak rzadkość. Największe ryzyko rzutu przypada na okres poporodowy. Połóg to czas, kiedy układ odpornościowy aktywizuje się i może dojść do pogorszenia stanu zdrowia pacjentki z SM. Dlatego tak ważne jest szybkie wznowienie leczenia po porodzie.

Czy SM to wskazanie do cesarskiego cięcia?

Nie. Choroba sama w sobie nie stanowi wskazania do cesarskiego cięcia ani specjalnego rodzaju porodu. O sposobie rozwiązania ciąży decyduje ginekolog-położnik na podstawie stanu zdrowia pacjentki. Znieczulenie okołoporodowe również może być stosowane. W przypadku moich ciężarnych pacjentek zawsze przygotowuję opinię neurologiczną dla ginekologa-położnika – na początku ciąży oraz przed porodem. Jeśli pacjentka przyjmowała wcześniej leki wymagające szybkiego wznowienia po urodzeniu dziecka z uwagi na wysokie ryzyko rzutu choroby, zaznaczam to w opinii.

A co z karmieniem piersią? Nie ma ku temu przeciwwskazań?

Karmienie piersią przez kobiety z SM jest nawet zalecane, a wręcz może działać ochronnie. Większość współczesnych leków jest bezpieczna podczas laktacji, ale decyzję zawsze podejmujemy indywidualnie w odniesieniu do konkretnej pacjentki. Przy niektórych lekach wymagających szybkiego powrotu do terapii może zajść konieczność przerwania karmienia.

Czy SM wpływa na płodność?

Samo SM nie powoduje niepłodności, jednak pacjentki mogą mieć choroby współistniejące, np. endometriozę albo zaburzenia hormonalne. Dlatego warto, aby pacjentkę prowadził także ginekolog-endokrynolog.

Co z kwestią wsparcia psychologicznego – czy pani zdaniem kobieta z SM powinna je otrzymać?

Zdecydowanie tak. Rozpoznanie choroby przewlekłej bywa ogromnym ciosem. Czasem pojawiają się reakcje depresyjne. Nie każda pacjentka potrzebuje psychoterapii, ale powinna mieć do niej dostęp. W naszej klinice ogromne wsparcie dają doświadczone pielęgniarki, które znacząco ułatwiają pacjentkom przechodzenie przez trudne momenty. Zachęcamy również do kontaktu z towarzystwami pacjenckimi, gdzie można uzyskać rzetelną wiedzę, wsparcie emocjonalne, a także porozmawiać z innymi kobietami będącymi w podobnej sytuacji. Przestrzegam jednak przed przypadkowym szukaniem informacji w internecie – wiele treści jest tam mylących i sieje niepotrzebny lęk.

Na co jeszcze powinna zwrócić uwagę pacjentka planująca ciążę?

Na antykoncepcję. To temat niedoceniany. Jeśli ciąża ma być starannie zaplanowana, trzeba stosować skuteczne metody antykoncepcji – do momentu, w którym wspólnie z neurologiem i ginekologiem zdecydujemy, że organizm na ciążę jest już gotowy. Metody naturalne niestety nie dają tej pewności.

I na koniec: co powiedziałaby pani kobiecie z SM, która boi się macierzyństwa?

Powiedziałabym, że SM to nie wyrok. To choroba przewlekła, która nie skraca życia i nie musi odbierać marzeń. Dzięki postępowi medycyny pacjentki ze stwardnieniem rozsianym mogą prowadzić normalne, aktywne życie, być matkami, studiować, podróżować. Kluczem jest dobra opieka specjalistyczna, świadome planowanie i współpraca z zespołem lekarzy. Wtedy wszystko jest możliwe.