Zapalenie mięśnia sercowego

Zapalenie mięśnia sercowego (ang. myocarditis, ZMS) to proces zapalny, o różnej etiologii, obejmujący mięsień serca, który może doprowadzić do zniszczenia części mięśnia i, w efekcie, do zaburzenia jego funkcji. W niektórych przypadkach zapalenie mięśnia sercowego może prowadzić do niewydolności serca wymagającej hospitalizacji, stosowania leków, a w szczególnie ciężkich przypadkach jego transplantacji. W przebiegu zapalenia mięśnia sercowego dochodzi do nacieku zapalnego w obrębie serca, który prowadzi do jego uszkodzenia. Przebieg, objawy i rokowania są bardzo różne, zależne głównie od przyczyny, ogólnego stanu zdrowia pacjenta, zdolności obronnych jego układu immunologicznego, a w mniejszym stopniu wieku i płci. Bardzo często zapalenie mięśnia sercowego przebiega bezobjawowo, chory powraca do zdrowia, nie zdając sobie sprawy z przebytej choroby. Nawet jednak w takich przypadkach może dojść do trwałego osłabienia serca. Zapalenie mięśnia sercowego najczęściej jest powikłaniem infekcji wirusowych, dlatego chorym na grypę i inne ciężkie infekcje wirusowe bezwzględnie zaleca się odpoczynek i leżenie w łóżku w momencie zachorowania, w celu uniknięcia poważnych komplikacji na czele z zapaleniem mięśnia sercowego.


Spis treści:
  1. 1. Przyczyny zapalenia mięśnia sercowego
  2. 2. Objawy zapalenia mięśnia sercowego
  3. 3. Przebieg i diagnoza zapalenia mięśnia sercowego
  4. 4. Leczenie i profilaktyka zapalenia mięśnia sercowego

1. Przyczyny zapalenia mięśnia sercowego

Zapalenie mięśnia sercowego może być powikłaniem spowodowanym infekcjami wirusowymi, bakteryjnymi, pasożytniczymi, ale również przyjmowanymi lekami czy narażeniem na działanie substancji toksycznych.

Najczęstszą przyczyną zapalenia mięśnia sercowego są infekcje wirusowe. Szczególne powinowactwo do mięśnia sercowego wykazują wirusy Coxsackie. Przyczyną często są również adenowirusy, wirus zapalenia wątroby typu C, cytomegalia (CMV), wirus ECHO, wirusy grypy, różyczka, ospa wietrzna, parwowirusy i inne.


Drugą co do częstości przyczyną występowania zapalenia mięśnia sercowego są infekcje bakteryjne. Serce najczęściej atakowane jest przez pneumokoki, gronkowce, Chlamydię, Borelię burgorferi, Salmonellę, Legionellę, riketsje, Mykoplazmę czy bakterie z rodzaju Haemophilus.

Zapalenie mięśnia sercowego może wystąpić również w przebiegu infekcji pasożytniczej. Przyczyniać się mogą zarówno robaki, jak włosień kręty, glista ludzka czy tasiemce, jak i pierwotniaki – Toxoplasma, Trypanosoma czy ameba.

Pewne choroby autoimmunologiczne, jak toczeń rumieniowaty układowy (SLE), również mogą powodować wystąpienie zapalenia mięśnia sercowego. Autoimmunologiczne ZMS przybiera czasem postać tzw. olbrzymiokomórkowego ZMS. Występuje ono najczęściej u młodych osób, niszczenie mięśnia sercowego następuje w wyniku dużego nacieku makrofagów. Zapalenie mięśnia sercowego może wystąpić również w przebiegu sarkoidozy, jeśli zajmie ona serce. Są to jednak stosunkowo rzadkie przypadki ZMS.

Zapalenie mięśnia sercowego może być również powikłaniem przyjmowania leków. Najczęściej występuje ono przy niektórych antybiotykach, niesteroidowych lekach przeciwzapalnych, lekach przeciwgruźliczych, lekach przeciwdrgawkowych czy diuretykach. Lista ta nie wyczerpuje jednak nawet części leków mogących prowadzić w pojedynczych przypadkach do wystąpienia zapalenia mięśnia sercowego.

Zapalenie mięśnia sercowego jest też częstym powikłaniem nałogowego przyjmowania kokainy, która uszkadza serce. Również niektóre toksyny, jak ołów czy arszenik, będą przyczyniać się do powstawania choroby.

2. Objawy zapalenia mięśnia sercowego

Zapalenie mięśnia sercowego często nie wywołuje swoistych objawów, pozwalających na szybką diagnozę bez badania lekarskiego. Jako że ZMS najczęściej pojawia się po infekcjach wirusowych, chorzy, którzy je przebyli, powinni zwrócić szczególną uwagę na możliwość wystąpienia tego powikłania. U zdecydowanej większości chorych, nawet u 90%, w pierwszej kolejności występują tzw. objawy zwiastunowe, związane z pierwotną infekcją. Właściwe objawy sercowe mogą wystąpić w czasie od kilku dni do nawet kilku tygodni od objawów zwiastunowych. Rozpoznanie różnicowe dokonuje się głównie względem świeżo przebytego zawału serca oraz innych, rzadszych przyczyn niewydolności serca.

W przebiegu ZMS dochodzi do niewydolności serca, odpowiadającej za właściwe objawy sercowe. Pierwszym objawem są zwykle duszności, zmęczenie, trudność w podejmowaniu wysiłku fizycznego. W bardziej zaawansowanej postaci dochodzi do kardiomiopatii rozstrzeniowej (ang. dilated cardiomyopathy, DCM), czyli powiększenia jednej lub obydwu komór serca przy jednoczesnym upośledzeniu czynności skurczowej. Chory oprócz duszności odczuwa kołatanie serca oraz uczucie jego szybkiego bicia, szczególnie przy wysiłku fizycznym. Pojawiać się mogą bóle w klatce piersiowej, gorączka.

Jeśli zapalenie mięśnia serca doprowadzi do niewydolności krążenia, mogą dołączyć się jej objawy, tzn. pojawia się obrzęk kostek i łydek, poszerzeniu ulegają żyły szyjne, pojawia się szybkie bicie serca, również podczas spoczynku, duszność nasilająca się szczególnie przy leżeniu na wznak.

3. Przebieg i diagnoza zapalenia mięśnia sercowego

Zapalenie mięśnia sercowego może przebiegać piorunująco, w sposób ostry, podostry lub przewlekły. W przypadku przebiegu piorunującego dochodzi do wyraźnego początku choroby z szybkim narastaniem objawów sercowych. Może dojść do wstrząsu kardiogennego, czyli zespołu objawów związanych z poważnym niedotlenieniem kluczowych narządów, w stosunkowo krótkim czasie. W przebiegu piorunującego ZMS dysfunkcja mięśnia sercowego ustępuje samoistnie lub dochodzi do zgonu osoby porażonej.

Ostre ZMS charakteryzuje się słabiej zarysowanym początkiem wystąpienia objawów sercowych, wolniejszym narastaniem ich intensywności oraz wyższym prawdopodobieństwem rozwoju powikłań, w szczególności kardiomiopatii rozstrzeniowej. Przewlekłe ZMS ma objawy podobne do kardiomiopatii rozstrzeniowej – powiększenie komór serca, upośledzenie czynności skurczowej, a w konsekwencji jego niewydolność, która postępuje. Jeśli dojdzie do rozwoju kardiomiopatii rozstrzeniowej, to istnieje około 50% szansy na przeżycie kolejnych pięciu lat przy braku podjęcia odpowiedniego leczenia.

Najgorsze rokowanie występuje u pacjentów z przewlekłą lub podostrą postacią ZMS. Ta postać wirusa wiąże się często z przetrwałym w mięśniu sercowym wirusem, którego organizm nie jest w stanie zwalczyć, a który przez przewlekły proces zapalny przyczynia się do stopniowej i postępującej degradacji serca. Przeciwciała przeciwwirusowe oprócz niszczenia samego wirusa reagują bowiem i niszczą białka występujące w mięśniu sercowym. Rozpad zakażonych komórek w sercu powoduje dalszą produkcję przeciwciał uszkadzających je. Prowadzi to do błędnego koła, którego skutkiem jest często uszkodzenie serca uniemożliwiające jego dalszą pracę.

Najlepsze rokowanie daje bezobjawowe ZMS, które w obrazie EKG przypomina świeży zawał serca. Różnicowania dokonuje się wtedy na podstawie koronarografii, czyli badania RTG tętnic sercowych przy podanym kontraście. Prawidłowy obraz tętnic wskazuje na łagodną formę ZMS, w przebiegu którego, o ile nie nastąpi progresja choroby, zaburzenia kurczliwości ustępują zwykle samoistnie i chory wraca do zdrowia.

Podobnie większość chorych, których dotknęło ZMS o piorunującym lub ostrym przebiegu powraca do zdrowia, zwykle po zwalczeniu infekcji będącej bezpośrednią przyczyną ZMS, o ile nie dojdzie do nagłego zgonu w przebiegu choroby. Może bowiem dojść do porażenia przewodzenia impulsów w sercu i zaburzeń rytmu, które mogą być bezpośrednią przyczyną nagłej, niespodziewanej śmierci. Serce osoby, która przeszła ZMS w postaci piorunującej lub ostrej nie wraca jednak zwykle do pełni sprawności. Ogniska zapalne zastępowane są bowiem przez zwłóknienia, które nie charakteryzują się właściwościami tkanki mięśnia sercowego, przez co wydajność serca jest niższa niż przed chorobą.
Na szczególnie ciężki przebieg narażone są osoby, które palą papierosy. Odznaczają się one wyższą śmiertelnością i ryzykiem zawału serca w przebiegu zapalenia. Podobnie osoby zażywające niektóre narkotyki, szczególnie kokainę, znajdują się w grupie ryzyka ciężkiego przebiegu choroby.
Aby dokładnie zlokalizować i rozpoznać chorobę, stosuje się takie badania, jak:

  • badania krwi – u większości chorych zaobserwować można podwyższony odczyn Biernackiego (OB., w języku angielskim stosuje się inną nazwę - sedimentation rate). W obrazie morfologicznym widoczna jest leukocytoza, czyli zwiększona liczba krwinek białych – leukocytów, zwykle z przewagą neutrofilów. Jeśli przyczyną ZMS jest infekcja pasożytnicza, to występować będzie eozynofilia, czyli podwyższone stężenie eozynofilów, powyżej 4% wszystkich leukocytów.
  • elektrokardiografia – obraz EKG u chorych na zapalenie mięśnia sercowego jest zwykle nieprawidłowy, występują arytmie, zaburzenia przewodzenia i inne zmiany.
  • echokardiografia – służy głównie diagnozowaniu zapalenia mięśnia sercowego o piorunującym przebiegu. Widać jest wtedy prawidłowe objętości rozkurczowe, ale jednocześnie znaczne upośledzenie kurczliwości oraz pogrubiałą ścianę lewej komory serca.
  • badanie RTG - wskaże na powiększenie sylwetki serca przy porażeniu jego kurczliwości, co wiąże się z bardziej zaawansowanym stadium zapalenia mięśnia sercowego. Ponadto, przy upośledzeniu krążenia widoczne mogą być objawy zastoju w krążeniu płucnym, nawet płyn w obydwu płucach. W różnicowaniu ze świeżym zawałem serca wykonuje się ponadto koronarografię, czyli badanie RTG przy podanym kontraście do tętnic w sercu.
  • rezonans magnetyczny – pozwala wykryć obrzęk serca oraz zlokalizować ogniska zapalne, co może ułatwić diagnozę oraz przeprowadzenie biopsji endomiokardialnej. Obecność wielu ognisk zapalnych potwierdzona biopsją pomaga w różnicowaniu ZMS od świeżego zawału serca, w którym występują pojedyncze ogniska zapalne.
  • biopsja endomiokardialna – pobiera się fragment tkanki mięśnia sercowego w celu stwierdzenia ewentualnej martwicy kardiomiocytów i stanu zapalnego. Jednak biopsja nie zawsze wykrywa istniejący stan zapalny w obrębie serca, dlatego jej negatywny wynik nie oznacza braku stanu zapalnego.

 

4. Leczenie i profilaktyka zapalenia mięśnia sercowego

Leczenie zaplenia mięśnia sercowego polega z jednej strony na zwalczaniu jego przyczyny, a z drugiej na możliwie dużym odciążeniu chorego serca i monitorowaniu jego pracy. Zwykle zaleca się, by leczenie było przeprowadzane w warunkach szpitalnych. W początkowym okresie choroby wskazane jest przebywanie w łóżku. Chorzy w trakcie występowania objawów powinni bezwzględnie ograniczyć wysiłek fizyczny. Jeśli przyczyną zapalenia mięśnia sercowego jest infekcja wirusowa, to nadmierny wysiłek prowadzić może do szybszej replikacji wirusa, a przez to postępu choroby i powstawania nieodwracalnych zmian w sercu. Chorzy powinni unikać również przyjmowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych, które mogą nasilać objawy zapalenia mięśnia sercowego. Niestety często osoby dotknięte ZMS nie zdają sobie sprawy z zachorowania, które początkowo przebiega bezobjawowo i w przebiegu infekcji przyjmują takie leki.

Leczenie swoiste, związane z przyczyną, jest możliwe w przypadkach, gdy zapalenie mięśnia sercowego nie jest związane z infekcją wirusową. Stosuje się wtedy terapię właściwą dla owej przyczyny, tj. antybiotykoterapię dla zakażenia bakteryjnego, odstawienie leków czy innego źródła toksyn, farmakologiczne leczenie pasożytów, etc. W takich przypadkach zwalczenie pierwotnej przyczyny prowadzi zwykle do poprawy ogólnego stanu pacjenta i ustąpienia objawów sercowych, o ile zmiany w sercu nie są zbyt poważne.

Ponadto stosuje się farmakologiczne leczenie skojarzone, czyli stosowanie kilku leków łagodzących objawy, obok leków zwalczających przyczyny ZMS. Podaje się wtedy sterydy w przypadku silnej, samopodtrzymującej się reakcji zapalnej. Ponadto stosuje się leki bieżąco poprawiające pracę serca oraz leki łagodzące objawy niewydolności krążenia, jeśli do niej dojdzie, jak diuretyki, które wspomagają usuwanie nadmiaru wody z organizmu, odciążając tym samym serce. Ponadto lekarz kardiolog każdorazowo dobierze odpowiednie leki mające za zadanie wspomóc pracę serca, których rodzaj i dawkowanie zależał będzie od indywidualnego przebiegu choroby oraz stopnia i rodzaju upośledzenia akcji serca.

U osób cierpiących na olbrzymiokomórkowe ZMS, związane ze schorzeniami autoimmunologicznymi, dobre rezultaty przynosi leczenie immunosupresyjne. Stosuje się je również w przebiegu zapalenia mięśnia sercowego spowodowanego sarkoidozą czy innymi układowymi chorobami o podłożu autoimmunologicznym. Przy ostrej niewydolności krążenia chory będzie monitorowany ze względu na możliwość powstawania zakrzepów w naczyniach obwodowych i nastąpi ewentualne podawanie leków przeciwzakrzepowych.

Jeśli choroba przebiega w postaci piorunującej lub ostrej, to nieraz konieczne może być mechaniczne wspomaganie krążenia w fazie ostrej choroby. Jest ono możliwe do przeprowadzenia jedynie w specjalistycznych ośrodkach, pomaga jednak uniknąć poważnych powikłań, a nawet może uratować życie. Po ustąpieniu okresu ostrego, w miarę wycofywania się objawów zapalenia, można próbować stopniowo powracać do wcześniejszej aktywności, w porozumieniu z lekarzem prowadzącym. Jednak nawet po całkowitym ustąpieniu choroby zaleca się niepodejmowanie intensywnego wysiłku fizycznego przez co najmniej sześć miesięcy od zachorowania.

Najpoważniejszym powikłaniem zapalenia mięśnia sercowego jest ciężka niewydolność serca. Jeśli leczenie nie przynosi rezultatu, może ona doprowadzić do sytuacji, w której konieczna staje się transplantacja (przeszczepienie) serca. Transplantacja serca to jego zamiana na serce pochodzące od dawcy, który zmarł z innych przyczyn i posiadał zdrowe serce w chwili zgonu. Transplantacja serca u osób chorych na poważne postacie ZMS jest zwykle wskazanym sposobem leczenia ze względu na ich stosunkowo niski wiek w porównaniu z chorującymi na inne choroby serca, ogólnie dobry stan zdrowia, a przez to przewidywany długi czas przeżycia po zabiegu. Obecnie jest to już dość rutynowy zabieg w niektórych ośrodkach kardiologicznych, a możliwość jego wykonania ograniczona jest właściwie jedynie ewentualnym brakiem dawcy.

Transplantacja serca wiąże się z ryzykiem zgonu na skutek powikłań – odrzucenia organu i infekcji. Również życie po transplantacji ulega poważnym zmianom, nie da się ukryć, że nie następuje pełen powrót do normalnej aktywności. Osoba po przeszczepieniu serca zażywać musi do końca życia leki immunosupresyjne, tak by nie odrzuciła przeszczepionego organu. Oznacza to obniżoną odporność, większe narażenie na infekcje, rozwój chorób nowotworowych, etc. Przeszczepione serce nie ma właściwego unerwienia, przez co bije nieco szybciej i nie reaguje właściwie na zwiększone zapotrzebowanie na tlen w sytuacji wysiłku fizycznego. Ponadto należy poddawać się częstym wizytom kontrolnym u lekarza, dbać o dobry ogólny stan zdrowia, nie przeciążać serca i prowadzić higieniczny i oszczędny styl życia. Pomimo to chorzy z przeszczepionym sercem często powracają do aktywności zawodowej, a nawet uprawiania sportów takich jak pływanie, jazda na rowerze czy bieganie.

Szczególnie narażone na rozwój zapalenia mięśnia sercowego są kobiety w ciąży. Jeśli osoba chora na ZMS zajdzie w ciążę, to zwykle dochodzi do zaostrzenia objawów, dlatego należy unikać poczęcia. Również ciąża u kobiet, które przeszły zapalenie mięśnia sercowego w przeszłości i powróciły do zdrowia obciążona jest podwyższonym ryzykiem wystąpienia powikłań u matki.

W przebiegu choroby wskazana jest dieta z niską zawartością sodu i tłuszczów pochodzenia zwierzęcego, zalecana generalnie w profilaktyce chorób serca. Niska zawartość tłuszczu związana jest z kontrolowaniem ilości wody w organizmie, którą sód zatrzymuje. Zaleca się, by chorzy całkowicie zrezygnowali z solenia potraw solą kuchenną, na rzecz ziół czy syntetycznych zamienników soli niezawierających sodu – całkowite zapotrzebowanie na sód zaspokaja spożycie już kilku kromek chleba. Należy pamiętać, że jedzenie sprzedawane w restauracjach, szczególnie w tzw. „fast foodach” jest zwykle mocno solone i nie nadaje się do spożycia dla osoby na diecie niskosodowej. Ponadto zaleca się zaprzestanie spożywania alkoholu i picia papierosów. Należy również dążyć do zachowania optymalnej masy ciała – nadwaga powoduje nadmierne obciążenie serca.

Bibliografia

  • Banasiak W., Opolski G., Poloński L. (red.), Choroby serca - Braunwald, Urban & Partner, Wrocław 2007, ISBN 83-60290-30-9
  • Krzemińska Pakula M. (red.), Kardiologia kliniczna, D.W. Publishing Co., Szczecin 2010, ISBN 1-57107-108-3
  • Kahn G. Choroby serca. Diagnostyka i terapia, Urban & Partner, Wrocław 2000, ISBN 83-87944-50-5
  • Szczeklik A. (red.), Choroby wewnętrzne, Medycyna Praktyczna, Kraków 2011, ISBN 978-83-7430-289-0

Źródła zewnętrzne

Porozmawiaj o tym na Forum Zdrowie »
Lubię to!
0
Komentarze
Wyloguj

Porady ekspertów

Bóle mostka i kłucie w sercu

Witajcie, otóż jakoś od początku stycznia odczuwam dziwne bóle w okolicach mostka,...

lek. Magdalena Parys Porady udziela lek. Magdalena Parys lekarz w Międzyleskim Szpitalu Specjalistycznym Oddział I Wewnętrzny.
Jak postępować po przebytym zapaleniu mięśnia sercowego?

Witam. Może i błędem jest że dużo się w internecie o owym zapaleniu naczytałem jednak ciekawość...

lek. Anna Syrkiewicz Porady udziela lek. Anna Syrkiewicz lekarz w Samodzielnym Publicznym Szpitalu Klinicznym im. prof. Witolda Orłowskiego w Warszawie.
pokaż 5 następnych
+ Załóż wątek

Dyskusje na forum

~ Pytania do specjalistów 1 odpowiedź Zapalenie mięśnia sercowego ~:

Witam serdecznie.Mam nurtujące mnie pytanie.Mój narzeczony 2 tyg.temu przeszedł zapalenie mięśnia...

pokaż 5 następnych

Artykuły Zapalenie mięśnia sercowego

Zapalenie spojówek
Okulistyka Zapalenie spojówek

Zapalenia spojówek są jednymi z najczęstszych dolegliwości, jakie dotykają nasze oczy....

Zapalenie płuc
Alergologia i pulmonologia Zapalenie płuc

Zapalenie płuc to stan zapalny miąższu płucnego, w czasie którego dochodzi do charakterystycznego...

Zapalenie gardła
Laryngologia Zapalenie gardła

Zapalenie gardła to ostry stan zapalny błony śluzowej i tkanki limfatycznej gardła. Najczęściej...

Zapalenie krtani
Laryngologia Zapalenie krtani

W języku medycznym zapalenie krtani nazywane jest ostrym nieżytowym zapaleniem krtani. Najczęściej...

Okulistyka Zapalenie rogówki

Rogówka jest to struktura oka znajdująca się w przedniej jego części, pełniąca ważną...

Zapalenie prostaty
Prostata Zapalenie prostaty

Zapalenie prostaty nazywane jest także zapaleniem gruczołu krokowego lub zapaleniem stercza....

Zapalenie mięśni
Powikłania grypy Zapalenie mięśni

Przyczyny zapalenia mięśni nie jest dokładnie poznana. Główną rolę w patogenezie choroby...

Zapalenie oskrzeli
Alergologia i pulmonologia Zapalenie oskrzeli

Zapalenie oskrzeli to choroba wirusowa lub bakteryjna (jest w 90 proc. wywoływana przez wirusy,...

Zapalenie nagłośni
Choroby zakaźne i pasożytnicze Zapalenie nagłośni

Zapalenie nagłośni jest rzadką chorobą, ale zagrażającą życiu. Zapadają na nią głównie...

Zapalenie przyusznic
Choroby zakaźne i pasożytnicze Zapalenie przyusznic

Ślinianki, inaczej gruczoły ślinowe, należą do układu trawiennego i są odpowiedzialne za wydzielanie...

Zapalenie pochwy
Kobiece problemy Zapalenie pochwy

Zapalenie pochwy należy do najczęstszych problemów ginekologicznych, z którymi...

Zapalenie dziąseł
Choroby jamy ustnej Zapalenie dziąseł

Zapalenie dziąseł to choroba dziąseł, która daje dobre rokowania. Niestety zaniedbanie jej może oznaczać poważne konsekwencje zdrowotne. Przyczyną zapalenia dziąseł jest płytka nazębna.

Zapalenie osierdzia
Kardiologia Zapalenie osierdzia

Zapalenie osierdzia łączy się bezpośrednio z zapaleniem serca (niekiedy używa się zamiennie...

Zapalenie wsierdzia
Kardiologia Zapalenie wsierdzia

Zapalenie wsierdzia oznacza stan zapalny wewnętrznej błony wyścielającej serce, czyli wsierdzia....

Zapalenie otrzewnej
Układ pokarmowy Zapalenie otrzewnej

Zapalenie otrzewnej jest to podrażnienie tkanki wyścielającej ściany jamy brzusznej i jej narządy....

Układ nerwowy Zapalenie mózgu

Ostre zapalenie mózgu, zwane także encefalopatią (encephalitis), powodowane przez wirus...

Zapalenie zatok
Laryngologia Zapalenie zatok

Zatoki przynosowe to jamy powietrzne łączące się z jamą nosa przez naturalne otwory w jej bocznej...

Zapalenie skóry
Problemy skórne Zapalenie skóry

Objawy zapalenia skóry to wszelkiego rodzaju zmiany skórne, którym niekiedy...

pokaż 10 następnych
Zamknij Załóż konto
Zamknij Logowanie

Nie masz konta? Załóż teraz

Zapomniałem hasło Przypomnij hasło

Zamknij

Wypełnij swoje dane

Ryzyko schorzeń często zależne jest od płci, wieku i wykonywanego zawodu

Wiek determinuje zarówno ryzyko schorzeń, jak i rodzaj leczenia

Dzięki informacji o Twojej lokalizacji i ubezpieczeniu, będziemy mogli zaproponować Ci najlepszych specjalistów i kliniki zajmujące się Twoim problemem

-

Dane kontaktowe potrzebne są nam do powiadomienia Cię o odpowiedziach specjalistów

Akceptuję regulamin zadawania pytań.
Cofnij