"Boimy się nowotworów, a to na serce umiera dużo więcej osób". Rozmowa z prof. Maciejem Banachem

Aleksandra Zaborowska, WP abcZdrowie: Nie da się ukryć, że dziś świadomość na temat chorób sercowo-naczyniowych jest większa niż jeszcze 20 czy 30 lat temu. Mamy lepszą profilaktykę, diagnostykę, rokowania. Faktycznie uczymy się profilaktyki, czy jednak ratuje nas postęp naukowy?

Prof. Maciej Banach, kardiolog i ekspert w dziedzinie prewencji chorób sercowo-naczyniowych: Niestety, nie byłbym taki pewny tej rosnącej świadomości. Wiemy więcej, ale wciąż nie przekłada się to na działanie.

Największą rewolucję przyniosły diagnostyka i leczenie. Pamiętam czasy, gdy zawałów nie leczono interwencyjnie: podawano leki przeciwbólowe, przeciwkrzepliwe, obniżające ciśnienie. Dziś pacjent trafia na salę hemodynamiki, wykonujemy koronarografię, widzimy zamknięte lub krytycznie zwężone naczynie, poszerzamy je i wszczepiamy stent. Potem szybka rehabilitacja i powrót do niemal normalnego życia.

Do tego dochodzi ogromny postęp farmakoterapii. Kiedyś mieliśmy właściwie tylko statyny, dziś - kilka klas leków, w tym terapie wykorzystujące przeciwciała monoklonalne czy mechanizm interferencji (wyciszania) RNA. Ale nawet najnowocześniejsze terapie nie zadziałają, jeśli pacjent nie zastosuje się do zaleceń. I tu wchodzą edukacja oraz zaufanie, co bezpośrednio wiąże się ze wspomnianą świadomością.

W ostatnich dniach szerokim echem odbiły się słowa z głośnego wywiadu... Że "kiedyś zawałów było mniej". Co pan na to?

To oczywista bzdura. Były, ale nie zawsze je skutecznie diagnozowano, bo i rzadziej je przeżywano. Wystarczy spojrzeć na przyczyny zgonów - od lat największym zabójcą pozostaje choroba niedokrwienna serca, za nią udar. Boimy się nowotworów, a to na serce umiera dużo więcej osób - ostatnie dane wskazują na 19,2 mln zgonów rocznie na całym świecie. Mamy miliony pacjentów z miażdżycą, czyli chorobą uogólnioną, która nieleczona może skończyć się zawałem, udarem, niedokrwieniem kończyn dolnych, a nawet amputacją. Dlatego tak ważne jest wczesne rozpoznanie i konsekwentna kontrola czynników ryzyka.

Co konkretnie poprawiła nowa diagnostyka?

Przede wszystkim czułość i szybkość rozpoznania. Korzystamy z echokardiografii kolejnej generacji, tomografii i rezonansu serca, ale też z badań biochemicznych, które precyzyjnie szacują indywidualne ryzyko sercowo-naczyniowe. Dzięki temu możemy wcześniej skutecznie zdiagnozować pacjentów wysokiego ryzyka i nie "gonimy" choroby, tylko uprzedzamy jej pojawienie się i powikłania.

Zobacz też: Co piąty chory ma "cichy zawał". "Obserwujemy niepokojącą tendencję"

A styl życia? Czy tu też coś drgnęło?

Częściowo tak. W przestrzeni publicznej mniej palimy, głośno mówimy o szkodliwości alkoholu. Ale z drugiej strony pojawiły się e-papierosy i podgrzewacze tytoniu, szczególnie wśród młodych, oraz wszechobecna wysokoprzetworzona żywność. I wreszcie modne diety: ketogeniczna czy karniwora, na których uniwersalność i cudotwórcze efekty dajemy się nabrać.

A przecież wiemy, które diety są najzdrowsze, bo zostało to już wielokrotnie naukowo potwierdzone i mowa tu o dietach śródziemnomorskiej, nordyckiej i DASH. One są mniej popularne, bo nie ma tu "fajerwerków". To nie są błyskawiczne, piorunujące efekty, ale te diety realnie wydłużają życie i zmniejszają ryzyko incydentów sercowych. Diety restrykcyjne bywają kuszące, bo dają szybki efekt, ale zwykle są trudne do utrzymania i zdrowotnie nieoptymalne.

Warto jednak podkreślić, że dużą rolę w profilaktyce sercowo-naczyniowej odgrywają też nowoczesne leki, nie tylko na zaburzenia lipidowe, ale chociażby inhibitory SGLT2 czy analogi receptora GLP-1, które działają znakomicie na pacjentów z nadwagą i czynnikami ryzyka sercowo-naczynowego, chorobą otyłościową czy cukrzycą. Problem zaczyna się, gdy sięgają po nie młode, zdrowe osoby, bez wskazań. Wtedy rośnie ryzyko działań niepożądanych i kolejnej fali mitów, która może zaszkodzić naprawdę potrzebującym, a przede wszystkim tej naprawdę bardzo skutecznej grupie leków.

Wspomniał pan o substytutach papierosów. Wielu argumentuje, że - mimo wszystko - jest to zmiana na lepsze, bo przynajmniej eliminujemy dym.

Eliminacja dymu jest ważna i np. zakaz palenia w miejscach publicznych, wprowadzony w 2010 roku, był tu przełomem. Ale program profilaktyki chorób odtytoniowych w POZ wciąż jest wykorzystywany skromnie. Co do e-papierosów czy vape’ów, to podkreślam stanowczo, że nie są to "zdrowsze papierosy" i mamy na to mocne dowody.

Czyli, podsumowując, jak powinien żyć Polak, żeby możliwie uniknąć ryzyka sercowo-naczyniowego?

Podstawa to codzienny ruch. Minimalny próg to ok. 4 tys. kroków dziennie, ale zasada brzmi: im więcej, tym lepiej - bezpiecznie nawet do średnio 20 tys. kroków dziennie. Optimum dla większości to 6-13 tys. Proszę mi wierzyć, że to jest skuteczniejsze niż wiele tabletek, a efekty są rewelacyjne: dłuższe życie, mniej zawałów i udarów, niższe ciśnienie, mniejsze ryzyko cukrzycy i demencji.

Druga rzecz to dieta o udowodnionej skuteczności, a więc śródziemnomorska, nordycka lub DASH, mniej czerwonego mięsa, tłuszczów nasyconych, nadmiaru węglowodanów prostych i soli.

Po trzecie, kontrola i badania - ciśnienie, cukier, masa ciała, cholesterol. W Polsce zaburzenia lipidowe dotyczą 21 mln osób, a zaskakująco mało, bo raptem co dziesiąta osoba, zna swój poziom cholesterolu LDL. Bez wyniku nie ma rozmowy o celu.

I na sam koniec stosowanie się do zaleceń lekarza - ponieważ tzw. nieadherencja niezależnie zwiększa nam ryzyko powikłań sercowych. Poza tym, równie ważne jest nieuleganie dezinformacji - po prostu zawsze weryfikujmy na stronach towarzystw naukowych, Ministerstwa Zdrowia czy NFZ to, co czytamy w internecie.

Zobacz też: Nie 10 tys. kroków dziennie. Nowe badania mówią o zupełnie innej liczbie

Zatrzymałabym się przy tej nieadherencji. Dlaczego ludzie nie stosują się do zaleceń? Zapominają, lekceważą czy po prostu nie ufają lekarzom?

To jest dziś niestety problem globalny. Po pierwsze, wielu pacjentom trudno pogodzić się z tym, że niektóre leki będziemy przyjmować już na stałe, do końca życia. Nadciśnienie widać na ciśnieniomierzu, cukrzycę czuć, bo szybko daje powikłania, masę ciała można zważyć - tu efekty są namacalne. Ale już np. podwyższony cholesterol nie boli. Kiedy mówimy: "trzeba obniżyć LDL i utrzymać go na tym poziomie", pacjent często pyta, czy wystarczy obniżyć, a potem można odstawić leki.

Tu też zaczynają działać internet i lawina mitów o statynach, na temat których stale pojawiają się nowe "rewelacje". Rolą lekarza jest spokojnie je objaśniać - i wygospodarować na to czas. Zawsze nawet kilkukrotnie powinniśmy zapytać pacjenta, czy na pewno wszystko zrozumiał. Często bowiem zdarza się, że za tą adherencją stoi po prostu wstyd przed zadaniem pytania. Pacjent wychodzi z receptą, ale nie do końca rozumie, po co, jak długo i z czym łączyć leki.

No właśnie, z danych wiemy, że wielu pacjentów przerywa terapie, kiedy pojawi się obniżenie problematycznych wyników. Bo przecież ciśnienie czy cholesterol spadły, więc "nic się nie dzieje".

Celem leczenia przewlekłego jest właśnie to, by "nic się nie wydarzyło" - czyli prewencja. Nie leczymy samych liczb - leczymy ryzyko. Zawał czy udar pojawiają się, gdy latami lekceważymy czynniki ryzyka. Lepiej stale utrzymywać LDL, ciśnienie czy glikemię w ryzach, niż potem gasić pożar. Dlatego tak naciskamy na edukację i zaufanie do rzetelnych informacji.

Dezinformacja wydaje się dziś silniejsza niż kiedykolwiek i bywa nawet, że powielają ją duże media.

Niestety. W sieci wygrywa często to, co głośne, a nie to, co prawdziwe. Anonimowość sprzyja "odważnym" tezom, a nagłówek z dwóch wyrwanych słów potrafi przykleić się do świadomości bardziej niż cała reszta rozmowy.

Poza tym, tworzy się coraz więcej kiepskich i niezweryfikowanych merytorycznie treści. Jeśli narzędzia AI karmimy treściami wątpliwej jakości, dostajemy odpowiedzi być może płynne językowo, ale merytorycznie błędne. A niestety, chaty zasilane sztuczną inteligencją to dla wielu coraz częstsze źródło wiedzy. Marzy mi się - i do tego będę dążył w najbliższym czasie - akredytacja źródeł internetowych, by pokazać, które są wiarygodne i zawierają prawdziwe informacje, a także lepsze zasilanie systemów AI treściami nadzorowanymi przez ekspertów. Bez tego, mimo świetnych leków i diagnostyki, przegramy z nieufnością, brakiem adherencji, a w konsekwencji brakiem leczenia.

Jeśli mówimy o dezinformacji, nie sposób nie wrócić znowu do tego głośnego wywiadu, bo tam padło więcej teorii na temat kardiologii. Są to głośne tezy, ale wielu ekspertów je obala. Na przykład, że w miażdżycy cholesterol jest tylko czynnikiem jednym z wielu, a kluczową rolę odgrywa stan zapalny.

To relacja "kura i jajko". Stan zapalny uszkadza śródbłonek i ułatwia odkładanie cholesterolu w ścianie naczynia, ale nadmiar LDL działa jak toksyna, uszkadza śródbłonek i nasila zapalenie. Te procesy zawsze współistnieją. Jedno wiemy na pewno: najważniejszym składnikiem blaszki miażdżycowej jest rdzeń lipidowy, zawierający cholesterol. A im niższy LDL, tym niższe ryzyko incydentów i tym większa redukcja wielkości blaszki miażdżycowej. Mamy na to ogromną liczbę dowodów naukowych. Poza tym, z wyjątkiem starego leku reumatologicznego - kolchicyny, praktycznie niestosowanej przez kardiologów, wciąż nie mamy skutecznych leków przeciwzapalnych w prewencji sercowo-naczyniowej.

Wspomniał pan o braku zaufania, o podatności na dezinformację. Ale z drugiej strony zdarza się, że badania i nowinki naukowe przeczą sobie wzajemnie. Jak znaleźć w tym sens?

Tak działa nauka, rzadko daje jednoznaczne odpowiedzi dotyczące 100 proc. populacji badanej. Pojedyncze badanie może różnić się metodą, populacją, rodzajem interwencji czy czasem obserwacji. Klasyczny przykład: długie wieloletnie obserwacje pokazywały kiedyś większą śmiertelność u osób z niskim wyjściowym LDL (pojedynczym oznaczeniem). Wydawałoby się, że mamy prosty wniosek: lepiej nie mieć niskiego poziomu LDL. Tylko że część tych osób miała po prostu nierozpoznane choroby (np. nowotwory, zaburzenia hormonalne), które wyjściowo obniżały LDL i równocześnie od początku pogarszały rokowanie. Inne nie były monitorowane w przebiegu procesu obserwacji.

Ale taki wniosek potrafi być już wodą na młyn dla osób szerzących dezinformację, dla których metodologia badania i inne ważne aspekty, kluczowe dla interpretacji wyników, nie mają właściwie znaczenia. Przede wszystkim jednak warto zaufać lekarzowi. Kiedy jakieś prawdziwie przełomowe badanie ponad wszelką wątpliwość udowodni np. skuteczność nowej metody terapeutycznej, kompetentny ekspert będzie o tym wiedział i poinformuje pacjenta.

Na koniec: co możemy poprawić systemowo - tu i teraz?

Dwie rzeczy. Pierwsza to prewencja pierwotna - finansowo i organizacyjnie opłacalna dla państwa, a dla ludzi bezcenna. Poprawmy styl życia, badajmy się, bo to jest najważniejsza inwestycja, na jaką możemy postawić. Po drugie - edukacja zdrowotna: w szkole, w mediach, w gabinecie POZ. Wyedukowany pacjent sam pyta o cele terapii, rozumie sens leczenia "na stałe" i nie daje się wytrącić z równowagi fake newsom. Jeśli do świetnej diagnostyki i nowoczesnych leków dołożymy mądrą edukację i profilaktykę, mamy szansę na naprawdę zdrowsze społeczeństwo.

Rozmawiała Aleksandra Zaborowska, dziennikarka Wirtualnej Polski

Prof. dr hab. n. med. Maciej Banach jest uznanym kardiologiem i założycielem Polskiego Towarzystwa Lipidologicznego, a także autorem ponad 1500 publikacji w najważniejszych czasopismach naukowych.