Niepłodność - rodzaje, przyczyny, objawy, diagnostyka i leczenie

Niepłodność to niemożność zajścia w ciążę przez 12 miesięcy regularnych starań (3-4 stosunki seksualne tygodniowo bez zabezpieczenia. Problem ten dotyczy nawet 10-15% par w wieku reprodukcyjnym, według Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) niepłodność jest obecnie coraz częściej diagnozowaną chorobą społeczną.

Istnieją dwa podstawowe rodzaje niepłodności:

• sterilitas - niemożność zajścia w ciążę,
• infertilitas - niemożność donoszenia ciąży.

Niepłodność może mieć wiele różnych przyczyn, w 35% źródło problemu leży po stronie kobiety, w 35% po stronie mężczyzny, a w 10% za stan ten odpowiadają obydwoje partnerzy. W około 20% przypadków nie da się określić jednoznacznej przyczyny, wówczas mówi się o niepłodności idiopatycznej.

Zdarza się również, że para, która posiada już dziecko lub dzieci nie jest w stanie zajść w ciążę. Stan ten określany jest mianem niepłodności wtórnej.

Przyczyny niepłodności kobiecej

Czynniki, które mogą wpływać na niemożność zajścia w ciążę to:

• otyłość,
• nadmierna chudość,
• alkoholizm,
• przyczyny psychogenne,
• choroby tarczycy,
• choroby nadnerczy,
• choroby nerek i wątroby,
• choroby weneryczne,
• zespół Kallmanna,
• hiperprolaktynemia,
• niedoczynność przysadki mózgowej,
• zespół policystycznych jajników,
• przedwczesna menopauza,
• nieprawidłowa budowa jajnika,
• zaburzenia ciałka żółtego,
• endometrioza,
• choroby miednicy małej,
• choroby macicy,
• zespół Ashermana,
• zwężenie szyjki macicy,
• przeciwciała przeciwspermowe,
• nieprawidłowości śluzu szyjkowego,
• zespół Turnera.

Przyczyny niepłodności męskiej

Czynniki zależne od mężczyzny w kontekście niepłodności to:

• impotencja,
• alkoholizm,
• narkomania,
• stosowanie niektórych leków,
• choroby tarczycy,
• niedorozwój gonad,
• niedoczynność przysadki mózgowej,
• hiperprolaktynemia,
• czynniki psychologiczne,
• nowotwory jądra,
• wnętrostwo,
• żylaki powrózka nasiennego,
• wodniak jądra,
• uraz jąder,
• uszkodzenie jąder w przebiegu chorób wirusowych,
• zaburzenia kariotypu,
• mutacje lub mikrodelecje w regionie AZF,
• mutacja genu CFTR,
• zapalenie gruczołu krokowego,
• zapalenie pęcherzyków nasiennych,
• zapalenie jąder i najądrzy,
• ejakulacja wsteczna,
• spodziectwo.

Przyczyny niepłodności idiopatycznej

Niepłodność idiopatyczna to niemożność zajścia w ciążę, mimo że u obojga partnerów nie rozpoznaje się żadnych czynników, mogących utrudniać powiększenie rodziny. Konkretne przyczyny tego stanu nie są znane, ale istnieją hipotezy, że problem może być wynikiem obecności śluzu szyjkowego o podniesionej odporności komórkowej, niewłaściwego ukrwienia macicy lub nieprawidłowej perystaltyki jajowodów.

Bierze się pod uwagę również wydzielanie substancji toksycznych przez macicę, niewłaściwą gospodarkę hormonalną, bariery psychiczne lub emocjonalne.

Brak możliwości zajścia w ciążę jest wskazaniem do rozpoczęcia diagnostyki w kierunku niepłodności. Kobiety poniżej 35. roku życia powinny zgłosić się do lekarza po roku regularnego współżycia bez zabezpieczenia, natomiast kobiety powyżej 35. roku życia po 6 miesiącach bezowocnych starań.

Osoby powyżej 40 lat powinny jak najszybciej skonsultować się z lekarzem. Kompleksowa diagnostyka powinna obejmować oboje partnerów, zajmują się nią poradnie leczenia niepłodności, choć część badań może zlecić lekarz internista lub ginekolog.

Wskazana jest również konsultacja psychologiczna, ze względu na szereg problemów natury psychicznej, które mogą uniemożliwiać zajście w ciążę i jej utrzymanie.

W kontekście starań o dziecko należy zadbać o swój styl życia - zrezygnować z palenia papierosów, picia alkoholu, wdrożyć zbilansowaną dietę i regularną aktywność fizyczną.

Rozpoznanie niepłodności zwykle rozpoczyna badanie ejakulatu w celu oznaczenia jego objętości, ilości plemników, ich ruchliwości i żywotności. Analiza spermy wykonywana jest na próbce pobranej po 2-7 dniach abstynencji seksualnej.

Mężczyznom zaleca się również wykonanie badań krwi w celu oznaczenia stężenia konkretnych hormonów. Lekarz ocenia również ogólną budowę ciała, stan tarczycy, narządów płciowych i prostaty.

Może również skierować pacjenta na USG, badanie rentgenowskie, vasografię czy biopsję. Równolegle powinna być prowadzona także diagnostyka niepłodności u kobiety.

Podstawowym badaniem jest histerosalipingografia (HSG), czyli badanie drożności jajowodów po podaniu kontrastu. Jest ono zlecane kobietom regularnie miesiączkującym i tym, które nie mają zaburzeń owulacji.

Nieregularne cykle menstruacyjne są wskazaniem do przeprowadzania badań hormonalnych:

• stężenie hormonu folikulotropowego (FSH),
• stężenie hormonu luteinizującego (LH),
• poziom estradiolu,
• poziom testosteronu,
• poziom progesteronu,
• poziom TSH.

W diagnostyce niepłodności dużą wartość ma badanie ultrasonograficzne (USG) umożliwiające potwierdzenie lub wykluczenie obecności owulacji.

W trakcie USG lekarz może nabrać podejrzeń związanych z endometriozą, wówczas może zlecić zabiegi diagnostyczne, takie jak laparoskopia lub histeroskopia.

Pierwszy zabieg polega na wprowadzeniu do jamy brzusznej niewielkiej kamery, histeroskopia natomiast umożliwia obejrzenie narządów rozrodczych poprzez pochwę i kanał szyjki macicy.

Leczenie jest zależne od przyczyny niepłodności. U niektórych osób niezbędne jest wdrożenie leków hormonalnych i antybiotyków, u innych konieczne jest wykonanie zabiegu inwazyjnego, na przykład w obrębie nasieniowodów, macicy czy jajników.

Monitorowanie i stymulacja owulacji

Monitorowanie cyklu ma na celu określenie, kiedy występują dni z największą szansą na zapłodnienie. Ginekolog kilkukrotnie w ciągu miesiąca ocenia wzrost pęcherzyków Graffa, budowę jajników i tempo narastania błony śluzowej macicy. Monitoring jest prowadzony przez kilka cyklów, by mieć pewność, że wykryte nieprawidłowości są powtarzalne.

Stymulacja owulacji jest przeprowadzana równolegle z monitoringiem, ma na celu uzyskanie większej liczby komórek jajowych niż w trakcie naturalnego cyklu.

Wskazania do rozpoczęcia stymulacji to nieregularne jajeczkowanie, brak owulacji, zaburzenia rozwoju pęcherzyków Graffa, procedura inseminacji domacicznej (IUI) oraz program in vitro (IVF).

Inseminacja (IUI)

Inseminacja to zabieg, który ułatwia dotarcie plemników do komórki jajowej. Polega na wyselekcjonowaniu najlepszych plemników i wprowadzeniu ich do jamy macicy, szyjki macicy lub jajowodu w czasie naturalnego lub stymulowanego cyklu.

Wskazania do zabiegu to:

• brak możliwości odbycia stosunku seksualnego,
• obniżenie parametrów nasienia,
• endometrioza,
• zmiany w budowie szyjki macicy,
• zaburzenia owulacji,
• niepłodność idiopatyczna,
• konieczność użycia nasienia dawcy.

Zabieg jest bezbolesny i pozwala na powrót do codziennych obowiązków. Po potwierdzeniu zapłodnienia kobieta przez kilka tygodni powinna zażywać progesteron. Skuteczność inseminacji wynosi do 15%.

Zapłodnienie pozaustrojowe In vitro

Zapłodnienie pozaustrojowe (IVF) polega na zapłodnieniu komórki jajowej w warunkach laboratoryjnych, a następnie przeniesieniu zarodka do jamy macicy.

Najczęstsze wskazania do rozpoczęcia procedury In vitro to:

• trwałe uszkodzenia jajowodów,
• upośledzenie funkcji jajowodów przy zachowanej drożności,
• niepłodność niewyjaśnionego pochodzenia
• poniżej 3 milionów plemników w 1 mililitrze nasienia,
• endometrioza,
• zaburzenia hormonalne po niepowodzeniu inseminacji,
• nosicielstwo wirusów HIV lub HCV przez mężczyznę,
• nosicielstwo zmian genetycznych.

Zapłodnienie pozaustrojowe dzieli się na cztery etapy: stymulacja owulacji, pobranie komórek jajowych, prace w laboratorium oraz transfer zarodków do macicy. Szanse na ciążę wynoszą ok. 44% dla pacjentek w wieku poniżej 35 lat i 39% dla pacjentek w przedziale wiekowym 35-39 lat.

In vitro z komórkami jajowymi dawczyni

Zapłodnienie pozaustrojowe z komórkami jajowymi dawczyni to szansa na ciążę u kobiet, które doświadczyły przedwczesnej menopauzy, mają obniżoną rezerwę jajnikową lub wielokrotnie poroniły.

Pozostałe wskazanie kilkukrotne niepowodzenia in vitro, nosicielstwo choroby genetycznej oraz leczenie onkologiczne, które spowodowało niepłodność.

Inseminacja nasieniem dawcy

Dawstwo nasienia to wykorzystanie plemników innego mężczyzny w celu zajścia w ciążę. Metoda ta jest proponowana, gdy w nasieniu nie występują plemniki, wyniki ujawniły poważne nieprawidłowości w spermie, występuje dziedzina choroba genetyczna lub zapłodnienie pozaustrojowe nie zakończyło się sukcesem.