W Polsce nie ma publicznych centrów leczenia ran. Dr Przemysław Lipiński: Może skończyć się amputacją

Ewa Podsiadły-Natorska: Każdego roku ponad połowa polskich pacjentów z ranami przewlekłymi doświadcza zakażeń, co wydłuża proces gojenia, a także zwiększa ryzyko ciężkich komplikacji. Dlaczego tak się dzieje?

Dr n. med. Przemysław Lipiński: Ubytek tkanek, jakim jest rana, to otwarte wrota dla drobnoustrojów. Jeżeli rana utrzymuje się długo, to prawie na pewno jest zasiedlona przez bakterie. To, czy rozwinie się z tego pełnoobjawowe zakażenie, zależy od wielu czynników, m.in. od ogólnego stanu zdrowia. W przypadku niektórych ran przewlekłych zakażenia są szczególnie niebezpieczne – przykładem jest cukrzycowe owrzodzenie stopy, którego zaniedbanie może łatwo doprowadzić do amputacji kończyny.

A ponad połowa chorych, którzy z powodu cukrzycy stracą kończynę, w ciągu pięciu miesięcy umrze przez powikłania. Takie są smutne statystyki. Podstawową formą zwalczania zakażeń jest stosowanie miejscowe właściwych antyseptyków i często to wystarcza. Natomiast w trudniejszych przypadkach trzeba sięgać po więcej narzędzi. Fundamentalne pytanie brzmi jednak, dlaczego rana się nie goi. Czy to tylko wina bakterii? Dlaczego u tak szerokiej grupy pacjentów bywają rany otwarte przez tygodnie, miesiące, a nawet lata?

No właśnie.

Jeśli rana się nie goi, musi być tego wyraźny powód – w medycynie nic nie dzieje się bez przyczyny. Jednym z defektów naszego systemu ochrony zdrowia jest to, że pacjenci leczeni są bez wnikliwego zastanowienia się, co dzieje się w ich organizmie. Ranę leczy się więc objawowo: stosuje kolejne preparaty, kosztowne, które nic nie dają, bo pierwotna przyczyna nie została usunięta. Pacjent może mieć chorobę autoimmunologiczną, która nie pozwala ranie się zagoić. Albo jest niedożywiony – w jego diecie brakuje białka. Są leki, które wywołują rany, np. te stosowane w hematologii. Olbrzymia większość ran daje się jednak zagoić, jeżeli jest leczona zgodnie z zasadami sztuki.

Czemu więc rany u pacjentów leczymy zwykle objawowo, nie przyczynowo?

Dobre pytanie. Nie znam na nie odpowiedzi. Jako Polskie Towarzystwo Leczenia Ran ciągle o tym mówimy: organizujemy szkolenia, wykłady, warsztaty, konferencje. Podkreślamy, że zawsze trzeba szukać przyczyny występowania rany, a nie tylko ranę czymś polewać lub coś do niej przykładać. Tymczasem jak większość pacjentów leczy rany? Niestety samodzielnie. Kupuje to, co pomogło pani X – zapominając, że pani X ma inną chorobę. Ulega reklamom. A każda rana ma swoją specyfikę i wymaga fachowego podejścia.

Leczenie ran nie jest jednolitą gałęzią medycyny, tylko postępowaniem opartym na współpracy wielu specjalistów. I właśnie w centrach wielospecjalistycznych powinna odbywać się ich terapia. Może pacjent ma cukrzycę lub schorzenie autoimmunologiczne? Chorobę serca albo naczyń krwionośnych? Wówczas samodzielna praca chirurga nie wystarczy – potrzebne jest skoordynowane działanie wielodyscyplinarne. Problem w tym, że w Polsce właściwie zorganizowanych publicznych centrów leczenia ran nie ma. Na świecie, owszem, ich nie brakuje, ale nie u nas.

Pacjent z raną przewlekłą powinien trafić do szpitala i zostać w nim gruntownie przebadany?

Nie kieruje się nikogo do szpitala, jeśli nie ma wyraźnej potrzeby. Większość ran można skutecznie leczyć ambulatoryjnie, tzn. w poradniach. Niekiedy chory musi się znaleźć w szpitalu, zwykle na krótko, aby potem wrócić do poradni. Chodzi o to, żeby taka hospitalizacja była elementem skoordynowanego planu leczenia. Nie starajmy się odkrywać na nowo Ameryki. I proszę pamiętać, że mówimy o milionie ludzi z ranami przewlekłymi – jest to wielkość podobna do liczby Polaków z nowotworami złośliwymi. Nie położymy ich wszystkich w szpitalach i wcale nie ma takiej potrzeby. Dochodzimy tutaj do pewnego paradoksu – zajmujemy się systemowo np. chorobami rzadkimi, które dotyczą niewielu chorych, a nie leczymy prawidłowo miliona pacjentów.

Ten system nie działa tak, jak powinien.

Bo nikt go nie stworzył. Nie ma wytyczonych ścieżek postępowania. Efekt? Część pacjentów z ranami przewlekłymi leczona jest w placówkach publicznych, część w prywatnych, jeszcze inni w szpitalach, często niepotrzebnie, a gros z nich próbuje leczyć się na własną rękę. To nie powinno tak wyglądać. Powinniśmy mieć sprawnie działający system z wyspecjalizowanymi lekarzami, pielęgniarkami, fizjoterapeutami itd.

Dokąd więc powinien skierować swoje pierwsze kroki pacjent z raną? Do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, czyli do przychodni, do której należy?

Logika podpowiada, że powinno tak być, jednak ten pacjent będzie musiał mieć szczęście, żeby od razu trafić w ręce fachowca, który zacznie leczyć ranę przyczynowo, a nie tylko przepisze "plasterek na ranę" albo antybiotyk. Proszę pamiętać, że ponad 50 proc. szczepów bakteryjnych izolowanych z ran wykazuje oporność na wiele antybiotyków, co powoduje, że tradycyjne metody leczenia nie są skuteczne.

Trzeba jednak optymistycznie podkreślić, że prawidłowo leczone rany przewlekłe w ogromnej większości przypadków się goją. To jest mit, że pacjent do końca życia skazany jest na zmianę opatrunków. Pacjent z raną przewlekłą, leczony zgodnie ze sztuką lekarską, dziwi się – jak to możliwe, że wyleczyliśmy mu ranę w 3-4 miesiące, podczas gdy on borykał się z nią latami?! Bo ustaliśmy przyczynę i ją wyeliminowaliśmy. Nauka o ranach – wulnerologia – rozwija się bardzo szybko (poza Polską), nasza wiedza stale się poszerza i przybywa nowoczesnych narzędzi do leczenia ran.

Jak ważne jest to, żeby również pacjenci byli wyedukowali? Choć powszechnie wiadomo, że lekarze nie lubią, kiedy coś im się sugeruje…

Edukacja i świadomość pacjentów jest bardzo ważna, zwłaszcza w zapobieganiu powstawania ran, koniecznie jednak musimy poszerzać kompetencje pielęgniarek, bo to w ich ręce po rozpoznaniu przechodzą chorzy. Jako lekarze zajmujący się leczeniem ran chętnie wysłuchalibyśmy również głosu organizacji pacjenckich, lecz te związane z ranami przewlekłymi w Polsce… nie istnieją.

Już sam fakt, że pyta mnie pani, dokąd powinien udać się pacjent z raną, o czymś świadczy. To powinno odbywać się automatycznie, jak w każdej innej specjalności. Mam chore uszy? Idę do laryngologa. Mam cukrzycę? Idę do diabetologa. Mam ranę? I tu pojawia się problem. Trzeba szukać specjalisty na własną rękę. A mówimy przecież o pacjentach schorowanych, cierpiących, zamkniętych w czterech ścianach, wykluczonych społecznie, rodzinnie i zawodowo, często zmagających się z depresją. Ci pacjenci nie powinni się błąkać od lekarza do lekarza, od poradni do poradni. Może gdyby mieli gwarancję, że w końcu otrzymają potrzebną pomoc… Ale tak niestety nie jest, dlatego najwyższy czas, aby sprawą zajęli się decydenci.

Dr n. med. Przemysław Lipiński – chirurg, sekretarz zarządu Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran, przedstawiciel Polski w D-Foot International, członek International Association of Diabetic Foot Surgeons. Założyciel i kierownik Pracowni Leczenia Ran Centrum Medycznego ARGO w Łodzi. Ekspert kampanii "Rany pod kontrolą".