Choroba wieńcowa

Choroba wieńcowa (inaczej choroba niedokrwienna serca) to schorzenie znane już od zarania dziejów. Pierwsze wzmianki na ten temat można znaleźć w zapiskach sięgających czasów starożytnych. Ból towarzyszący chorobie wieńcowej jest często określany przez lekarzy jako dusznica bolesna lub angina pectoris. Termin ten został po raz pierwszy użyty w 1772 roku przez brytyjskiego lekarza Williama Heberdena i funkcjonuje do dnia dzisiejszego.

Choroba niedokrwienna serca to stan, w którym dochodzi do zaburzenia równowagi pomiędzy zapotrzebowaniem serca na tlen a jego dostarczaniem. Tlen jest niezbędny do prawidłowego funkcjonowania serca. Komórki mięśnia sercowego potrzebują energii do ciągłej pracy. Pozyskują ją w procesie utleniania kwasów tłuszczowych oraz glukozy.

Tętnice wieńcowe to naczynia, które tworzą sieć oplatającą mięsień sercowy. Krew przepływająca przez tętnice wieńcowe dostarcza tlen oraz substancje odżywcze do komórek mięśnia sercowego. Tętnice wieńcowe odchodzą od głównego naczynia wychodzącego bezpośrednio z serca, czyli aorty. Wyróżnia się prawą oraz lewą tętnicę wieńcową, które następnie dzielą się na mniejsze gałęzie. W uproszczeniu można powiedzieć, że tętnica wieńcowa prawa unaczynia tylną stronę serca, a tętnica wieńcowa lewa – przednią i boczną ścianę serca. 

Czynniki ryzyka choroby wieńcowej

• Wiek – zwiększone ryzyko zachorowania na chorobę wieńcową dotyczy mężczyzn powyżej 45 roku życia oraz kobiet powyżej 55 roku życia.
• Płeć męska – u mężczyzn ryzyko rozwoju choroby wieńcowej jest zdecydowanie większe niż u kobiet. Wskaźnik ryzyka zachorowania wynosi około 5 razy więcej dla mężczyzny w porównaniu z kobietą w tym samym wieku. Jest to związane z ochronnym działaniem hormonów u kobiet w okresie rozrodczym. Po okresie menopauzy, u kobiet ryzyko zachorowania znacząco wzrasta
• Zachorowania w rodzinie – jeżeli na chorobę wieńcową choruje lub chorowała osoba z najbliższej rodziny (matka, ojciec, rodzeństwo), ryzyko zachorowania jest większe. Może to wynikać zarówno z czynników genetycznych, jak i ze stylu życia i powielania nawyków dotyczących żywienia lub spędzania wolnego czasu.
• Palenie papierosów – zarówno palenie czynne, jak i bierne (przebywanie w zadymionym pomieszczeniu) istotnie zwiększa ryzyko zachorowania na chorobę wieńcową. Okazuje się, że zaprzestanie palenia tytoniu powoduje redukcję ryzyka zgonu z przyczyn związanych z chorobą niedokrwienną serca aż o jedną czwartą.
• Podwyższony poziom cholesterolu – zwiększone powyżej normę stężenie cholesterolu całkowitego lub tzw. złego cholesterolu (LDL), a zmniejszenie dobrego cholesterolu (HDL) zwiększa ryzyko zachorowania na chorobę wieńcową. Aktualnie zaleca się, aby poziom cholesterolu całkowitego nie przekraczał 190 mg/dl, a cholesterolu LDL – 115 mg/dl. Poziom cholesterolu HDL powinien wynosić powyżej 40 mg/dl u mężczyzn oraz 50 mg/dl u kobiet.
• Nadciśnienie tętnicze – u osób z wysokimi wartościami ciśnienia tętniczego (powyżej 140/90 mmHg) istnieje zwiększone ryzyko zawału serca oraz innych powikłań ze strony układu krążenia (udar mózgu).
• Cukrzyca – schorzenie to przyspiesza rozwój miażdżycy, jednej z przyczyn choroby niedokrwiennej serca. Powoduje także zaburzenia w pracy komórek mięśnia sercowego, które usposabia do zwiększonego zapotrzebowania na tlen.
• Otyłość i niska aktywność fizyczna.
• Stres.

Przyczyny choroby wieńcowej

Choroba niedokrwienna serca może być spowodowana różnymi przyczynami, wśród których wyróżnia się czynniki pierwotne i wtórne. Do przyczyn pierwotnych należą zmiany w tętnicach wieńcowych, które upośledzają przepływ krwi i tym samym dostawę tlenu do komórek mięśnia sercowego. Przyczyny wtórne obejmują przypadki, w których nie stwierdza się zmian organicznych w naczyniach wieńcowych.

Przyczyny pierwotnej choroby niedokrwiennej serca

• Miażdżyca tętnic wieńcowych – odpowiada za niemal 98% wszystkich przypadków zachorowania na chorobę niedokrwienną serca. Miażdżyca to proces tworzenia się w naczyniach krwionośnych blaszek zbudowanych z lipidów (cholesterol) oraz komórek stanu zapalnego. Narastanie blaszek powoduje stopniowe zawężanie światła naczynia, co może ostatecznie prowadzić nawet do jego zamknięcia. Często powodem nagłego zamknięcia naczynia jest pęknięcie blaszki miażdżycowej.
• Zwężenie tętnic wieńcowych − może być spowodowane szeregiem schorzeń, czasami obejmujących cały organizm, jak kiła, choroba Takayasu, Kawasaki, układowy toczeń rumieniowaty, guzkowe zapalenie tętnic, choroby zakaźne, twardzina układowa.
• Odkładanie się w ścianach tętnic wieńcowych produktów nieprawidłowych przemian metabolicznych w przebiegu skrobiawicy, mukopolisacharydoz, homocystynurii, choroby Fabry’ego, idiopatycznego wapnienia tętnic noworodków.
• Zatory tętnic wieńcowych − zamknięcie naczynia wieńcowego materiałem innym niż ten pochodzący z blaszki miażdżycowej. Jest to spowodowane najczęściej uogólnionym zakażeniem bakteryjnym z obecnością bakterii we krwi, infekcyjnym zapaleniem wsierdzia, obecnością skrzepliny w lewym przedsionku lub lewej komorze serca, a także na powierzchni cewników wprowadzanych do serca (jako powikłanie w trakcie leczenia i zabiegów diagnostycznych), sztucznych zastawek serca.
• Wrodzone anomalie tętnic wieńcowych (niedorozwój niektórych naczyń wieńcowych lub odejście tętnic od tętnicy płucnej, a nie od aorty).
• Urazy, które powodują zwężenie tętnic wieńcowych od zewnętrz (np. ucisk z wyniku krwiaka po urazie).

Przyczyny wtórnej choroby wieńcowej

• skurcz tętnicy wieńcowej w tzw. dławicy Prinzmetala, która polega na nieprawidłowym skurczu ściany niezmienionej przez proces chorobowy tętnicy,
• skurcz tętnicy wywołany lekami,
• zwężanie światła tętnicy przez nieprawidłowo przebiegające nadtętniczo mostki mięśniowe,
• zaburzenia dotyczące krwi (anemia, czerwienica),
• zatrucie tlenkiem węgla,
• niedociśnienie.

Najczęstszą przyczyną choroby wieńcowej jest odkładanie się blaszek miażdżycowych w tętnicach wieńcowych. Cholesterol spożywany w nadmiarze z pokarmem osiada w ścianach tętnic wieńcowych. Dochodzi do szeregu procesów, które powodują uszkodzenie ścian naczyń krwionośnych. Reakcją organizmu jest wydzielanie substancji, które powodują gojenie się uszkodzeń, ale jednocześnie są lepkie i powodują przyklejanie się do nich innych substancji, np. wapnia czy cząsteczek białka. Tłuszcz i różne substancje, a wśród nich przede wszystkim cholesterol LDL, zaczynają tworzyć blaszkę miażdżycową, która zwęża drogę dopływu krwi do serca. Niektóre blaszki są bardziej twarde z zewnątrz i miękkie w środku. Inne są kruche i rozpadają się. Miażdżyca sprzyja także wzrostowi krzepliwości krwi, przyczyniając się do zwiększonego powstawania skrzepów. Powstający w zwężonym przez blaszkę miażdżycową naczyniu skrzep, zwęża je jeszcze bardziej. Czasami skrzep taki może ulec oderwaniu i spowodować zamknięcie światła zwężonego naczynia, powodując zator i tym samym nagłe przerwanie zaopatrzenia komórek w tlen i substancje odżywcze. Aktualnie miażdżycę traktuje się jako przewlekłą chorobę zapalną dużych i średnich naczyń tętniczych.

Podział choroby wieńcowej

Chorobę wieńcową dzieli się na przewlekłą (stabilną) i na tzw. „ostre zespoły wieńcowe”. Do pierwszej grupy zaliczono dławicę piersiową stabilną (inaczej dusznica bolesna, angina pectoris), dławicę odmienną (wspomnianą wyżej dławicę naczynioskurczową, Prinzmetala), zespół sercowy X (choroba dotykająca głównie kobiet w okresie pomenopauzalnym, często o podłożu psychosomatycznym) oraz dławicę związaną z mostkami mięśniowymi nad tętnicami wieńcowymi.

Ostre zespoły wieńcowe to głównie zawały serca (gdy dochodzi do całkowitego zamknięcia światła wieńcowego naczynia tętniczego lub jego odgałęzienia), niestabilna dławica piersiowa (światło naczynia zwęża się w różnym stopniu, ale nie zamyka się całkowicie) oraz nagły zgon sercowy.

Objawy choroby wieńcowej

Objawy choroby wieńcowej pojawiają się najczęściej w trakcie lub po zwiększonym wysiłku fizycznym, w stresie, także przy ekspozycji na zimno i po obfitym posiłku. Możemy do nich zaliczyć m.in.:

• ból w klatce piersiowej – typowym bólem dławicowym określa się ból występujący za mostkiem, promieniujący do żuchwy, lewej kończyny górnej lub do pleców; jest to ból wywołany stresem lub wysiłkiem fizycznym i ustępuje w spoczynku lub po przyjęciu azotanu (np. nitrogliceryny pod język),
• ucisk za mostkiem,
• płytki oddech,
• uczucie kołatania serca,
• przyspieszone bicie serca,
• osłabienie lub zawroty głowy,
• mdłości,
• pocenie się,
• w skrajnych przypadkach nagła śmierć sercowa.

U wielu osób nie ujawniają się żadne zwiastuny choroby wieńcowej. Zazwyczaj u tych chorych naczynia wieńcowe i mięsień sercowy uległy adaptacji. Niekiedy pierwszym objawem trwającej choroby jest pełnościenny zawał serca.

Diagnostyka choroby wieńcowej

Bardzo istotnym dla rozpoznania choroby wieńcowej jest dokładnie zebrany przez lekarza wywiad od chorego oraz badania dodatkowe, w tym EKG i badania tzw. enzymów sercowych (CK-MB oraz troponina), echokardiografia (UKG). Dodatkowo występujące czynniki ryzyka mogą pomóc w postawieniu prawidłowego rozpoznania. Niekiedy koniecznym jest wykonanie koronarografii, czyli uwidocznienia tętnic wieńcowych na ekranie monitora z użyciem promieni rentgenowskich. Uzyskanie obrazu staje się możliwe po wprowadzeniu przez tętnicę udową do naczyń wieńcowych specjalnego cewnika i podaniu przez ów cewnik środka kontrastowego.

Leczenie choroby wieńcowej

Leczenie choroby wieńcowej polega na zmniejszeniu modyfikowalnych czynników ryzyka oraz regularnym przyjmowaniu leków. Najważniejsza jest zmiana stylu życia w postaci stosowania zdrowiej diety, wysiłku fizycznego, zaprzestania palenia tytoniu, ograniczenia spożycia alkoholu, zachowania niskiego poziomu cholesterolu frakcji LDL, a także regularnej kontroli ciśnienia krwi i poziomu cukru we krwi. Niekiedy konieczne staje się leczenie inwazyjne (koronarografia) w postaci wprowadzenia specjalnego balonika poszerzającego światło tętnicy wieńcowej (angioplastyka) z wszczepieniem stentu, czyli metalowej sprężynki utrzymującej drożność tętnicy, lub wszczepienie tzw. pomostu aortalno-wieńcowego (tzw. by-passy), czyli naczynia pobieranego najczęściej z kończyny dolnej, którego zadaniem jest przejęcie funkcji zamkniętej tętnicy.

Leczenie farmakologiczne

W leczeniu choroby niedokrwiennej serca, ogromne znaczenie ma regularne przyjmowanie leków. Leczenie farmakologiczne obejmuje stosowanie leków z grupy:

• beta-blokerów (np. bisoprolol, metoprolol, karwedilol),
• kwasu acetylosalicylowego,
• leków obniżających stężenie lipidów we krwi (np. atorwastatyna),
• inhibitorów konwertazy angiotensyny II (peridopyl, ramipryl),
• leków metabolicznych (trimetazydyna),
• klopidogrelu (po zawale serca lub wszczepieniu stentu).

Doraźnie w razie napadów bólu stosuje się nitroglicerynę w formie tabletki lub aerozolu stosowanych podjęzykowo. Należy pamiętać, że w razie przedłużającego się bólu w klatce piersiowej zawsze należy zasięgnąć pomocy lekarskiej.

Dieta

Produkty zbożowe powinny być głównym źródłem pożywienia, dziennie powinno spożywać się 5 lub więcej ich porcji (jedna porcja to 50 g pieczywa lub 30 g kaszy, płatków lub makaronów). Produkty wyprodukowane z białej, pszennej mąki zastąpić należy produktami pełnoziarnistymi. Jeśli chodzi o nabiał, to dzienne spożycie mleka i produktów mlecznych powinno ograniczyć się do 2 szklanek odtłuszczonego mleka wymiennie z chudymi serami. Maksymalnie ograniczyć należy spożycie tłustych mięs (m.in. wieprzowiny), a mięsa chude (w tym drób) i rośliny strączkowe należy spożywać umiarkowanie w ilości do 1 porcji dziennie. 2-3 razy w tygodniu mięso najlepiej zastąpić tłustymi rybami morskimi. W diecie należy ograniczyć spożycie soli (szczególnie u osób predysponowanych do rozwoju lub chorujących na nadciśnienie tętnicze), pamiętając, iż spora ilość tej przyprawy znajduje się już w półproduktach, które kupujemy w sklepach, oraz tłuszczów (tłuszcze zwierzęce zamienić na tłuszcze roślinne). Konieczne jest także zachowanie umiaru w spożyciu łatwo przyswajalnych cukrów i słodyczy. Zwiększyć spożycie warzyw (do ponad 5 porcji dziennie) i urozmaicić menu według zasady „smacznie, zdrowo, kolorowo”.

Wysiłek fizyczny

Konieczne jest także wprowadzenie regularnego, umiarkowanego i indywidualnie dopasowanego wysiłku fizycznego (minimum trzykrotnie w ciągu tygodnia, trwającego nie mniej niż 30 minut z tętnem nieprzekraczającym 130/min), tak aby się zmęczyć, ale nie przeforsować. Zaleca się natomiast ograniczenie wysiłku po posiłkach i w niskich temperaturach, gdy komórki mięśniowe tętnic wieńcowych są bardziej narażone na skurcz i dolegliwości bólowe w klatce piersiowej mogą pojawić się już przy łagodniejszych ćwiczeniach. Szybkie spacery, jazda na rowerze, pływanie, jeśli tylko nie są przeciwwskazane ze względu na inne dolegliwości chorego, mogą być świetnym rozwiązaniem.

Rokowanie w chorobie wieńcowej

Rokowanie w chorobie wieńcowej uzależnione jest w dużej mierze od stadium, w którym została rozpoznana, intensywności leczenia oraz przestrzegania zaleceń lekarskich przez pacjenta. Szacunkowe dane wskazują na to, że około 1% chorych ze stabilną chorobą wieńcową umiera w ciągu roku trwania choroby, a u około 2% dochodzi do zawału mięśnia sercowego. Rokowanie zależy także od chorób współistniejących u pacjenta oraz jego wieku. Choroby takie jak cukrzyca, niewydolność nerek, choroby krwi, endokrynologiczne oraz choroby układu oddechowego, a także podeszły wiek pogarszają rokowanie. Istotny jest stopień zaawansowania zmian w tętnicach wieńcowych oraz ewentualny stopień uszkodzenia mięśnia sercowego.

Profilaktyka choroby wieńcowej

Choroba wieńcowa to poważna choroba, która zagraża życiu chorego, dlatego warto zadbać o zdrowie wtedy, gdy czujemy się świetnie i nic nam nie dolega. Profilaktyka w tej grupie chorych jest o tyle istotna, że choroby serca i naczyń są w Polsce jedną z głównych przyczyn zgonów, a także istotnym czynnikiem inwalidztwa. Miażdżyca, będąca podstawowym procesem patologicznym leżącym u podłoża rozwoju choroby wieńcowej, rozwija się przez wiele lat, nie dając często najmniejszych nawet objawów, a jej powikłania w postaci zawału serca czy udaru mózgu często występują nagle bez wcześniejszego ostrzeżenia i gdy brakuje natychmiastowej pomocy specjalistycznej, doprowadzić mogą w krótkim czasie do śmierci. Pociechą w tych niesprzyjających statystykach jest fakt, że główne czynniki ryzyka rozwoju choroby wieńcowej można zwalczać (np. palenie tytoniu, mała aktywność fizyczna, nieprawidłowa dieta, nadwaga i otyłość, podwyższone ciśnienie tętnicze, podwyższony cholesterol LDL, obniżony cholesterol HDL – tzw. dobry cholesterol, zwiększone stężenie trójglicerydów oraz cukrzyca), co przy odrobinie dobrej woli i systematyczności wpływa na zmniejszenie zachorowań i umieralności na to schorzenie.

Należy w tym miejscu także wspomnieć o czynnikach, na które z pozoru nie mamy żadnego wpływu, a które również wpływają na wzrost ryzyka choroby wieńcowej. Są to m.in. wiek (dla mężczyzn powyżej 45 lat, dla kobiet powyżej 55) czy występowanie chorób serca w rodzinie. Choć nie możemy wpłynąć na nasz wiek ani na to, jakie choroby występują/występowały u naszych krewnych, to z pewnością jednak świadomość tych zagrożeń może nam pozwolić na zwiększenie naszej czujności, poinformowanie o tych faktach lekarza i wcześniejsze zadbanie o własne zdrowie przez podjęcie koniecznych kroków.

W grupie osób zwiększonego ryzyka zachorowania na choroby układu sercowo-naczyniowego w ramach działań prewencyjnych zaleca się także stałe przyjmowanie niewielkich dawek (75-150 mg/dobę) kwasu acetylosalicylowego, tiklopidyny lub klopidogrelu w celu poprawy przepływu krwi przez naczynia, zmniejszenia jej krzepliwości i spowolnienia odkładania się cholesterolu w ścianie naczyń.