Kontrakt terapeutyczny

Kontrakt terapeutyczny to rodzaj umowy między pacjentem a psychoterapeutą, podkreślający świadome uczestnictwo obydwu stron w jej zawieraniu. Po nawiązaniu kontaktu z pacjentem i wstępnych ustaleniach diagnostycznych zwykle podejmuje się ostateczną decyzję co do rozpoczęcia psychoterapii. Terapeuta i jego klient umawiają się co do celów psychoterapii, form pracy psychoterapeutycznej, warunków współpracy i miejsca psychoterapii, terminów spotkań oraz wysokości opłat. Moment wspólnego dokonywania ustaleń nie zawsze daje się wyraźnie wyodrębnić z szeregu przygotowań do rozpoczęcia terapii. Każda psychoterapia jest jednak realizowana na mocy zawartego kontraktu.

Treść kontraktu terapeutycznego

Kontrakt terapeutyczny to bardzo ważny „dokument”, chroniący zarówno pacjenta, jak i psychoterapeutę. Zwykle kontrakt określa:

• planowany czas trwania psychoterapii,
• strony kontraktu terapeutycznego,
• formy pracy terapeutycznej,
• cele terapii,
• miejsce psychoterapii,
• częstotliwość i długość sesji terapeutycznych,
• warunki odwoływania spotkań,
• wysokość i formy opłat,
• sposoby komunikowania się pomiędzy sesjami,
• możliwość włączenia do terapii innych osób, np. partnera,
• okoliczności wykorzystania aparatury, np. kamery.

Przy zawieraniu umowy bierze się pod uwagę przede wszystkim korzyści dla przebiegu psychoterapii po uwzględnieniu paradygmatu, w jakim pracuje psychoterapeuta oraz głębokości zaburzeń i preferencji pacjenta. Cele psychoterapii wynikają z przyjmowanego przez psychoterapeutę rozumienia zdrowia psychicznego. Cel może być ujęty jako przywrócenie pacjentowi zdolności do rozwoju, jako zniknięcie określonego symptomu, pojawienie się pożądanej formy funkcjonowania (np. asertywności, satysfakcji seksualnej) albo usunięcie barier psychicznych pacjenta. Cele psychoterapii mogą być definiowane wąsko (np. przestać przeżywać napady lęku) albo bardziej ogólnikowo, szeroko (np. odnaleźć sens życia).

Kontrakt może zawierać jedynie ogólną charakterystykę celu psychoterapii oraz możliwość stopniowego dookreślania go w miarę postępów w leczeniu i coraz lepszego rozeznania w problemach klienta. Pacjent z reguły formułuje własne oczekiwania w sposób odmienny niż psychoterapeuta. Niektórzy pacjenci pragną dla siebie tego, co w istocie jest głębszą formą patologii funkcjonowania albo oczekują, że pod wpływem psychoterapii zmieni się coś lub ktoś z zewnątrz (np. współmałżonek, dzieci, pracodawca), ale nie on sam. Pacjenci bowiem często źle lokują źródło swoich problemów, nie chcąc pracować nad sobą. Rozbieżność pomiędzy perspektywą psychoterapeuty a pacjenta jest zupełnie naturalna. John Enright twierdzi, że określenie celu psychoterapii zgodnie z tym, czego doświadcza sam pacjent, jest jednym z niezbędnych warunków powodzenia leczenia. Cel sformułowany przez psychoterapeutę nie wyzwala potrzebnej determinacji u pacjenta do realizowania założeń kontraktu terapeutycznego. W niektórych nurtach terapeutycznych terapeuci negocjują cele psychoterapii z klientem.

Formy psychoterapii a kontrakt terapeutyczny

Gotowość pacjenta do zawarcia kontraktu psychoterapeutycznego oznacza zwykle wystarczający stopień akceptacji dla proponowanych metod pracy. Czasami jednak ważne jest, by pacjent współuczestniczył w podejmowaniu ostatecznej decyzji co do wyboru sposobu pracy psychoterapeutycznej i by mógł określić, czy woli być leczony przy zastosowaniu terapii implozywnej, terapii awersyjnej albo systematycznej desensytyzacji. Problem jednoznacznej akceptacji dla planowanego przez psychoterapeutę sposobu leczenia jest szczególnie ważny, gdy w grę wchodzą techniki kontrowersyjne (np. praca z ciałem), wymagające od pacjenta niekonwencjonalnych zachowań lub narażające go na wyjątkowo przykre czy zagrażające przeżycia. John Enright twierdzi, że wątpliwości pacjenta co do kompetencji czy zaangażowania terapeuty stanowią jedno z najpoważniejszych źródeł trudności i niepowodzeń w psychoterapii. Rozpoczęcie psychoterapii powinno być zawsze poprzedzone wyjaśnieniem tej kwestii i podjęte tylko wówczas, gdy pacjent jednoznacznie wyrazi akceptację dla osoby psychoterapeuty.

Znaczenie kontraktu terapeutycznego

Formalna strona kontraktu terapeutycznego jest zróżnicowana. Ustalenia między terapeutą a pacjentem mogą mieć postać zwykłej umowy ustnej i nie są jakimś specjalnie wyodrębnionym etapem w pracy terapeutycznej. Niektóre kontrakty terapeutyczne przyjmują charakter pisemnego dokumentu, podkreślającego odpowiedzialność, świadomość dokonywanych wyborów i podejmowanych decyzji. Czasami podpisanie kontraktu przez strony odbywa się w sposób bardzo ceremonialny, by zwrócić uwagę na rangę zawieranej umowy i wzajemne zobowiązania.

Zazwyczaj myśląc o stronach kontraktu, przywołuje się osobę psychoterapeuty i pacjenta. W rzeczywistości jednak kontrakt terapeutyczny uwzględnia więcej uczestników psychoterapii, np. rodziców; opiekunów, którzy przyszli do terapeuty z powodu problemów wychowawczych z nastolatkiem; nauczycieli; współmałżonka; przyjaciela; lekarza; personel medyczny itp. Specyficzna sytuacja powstaje, gdy pacjentem nie jest pojedyncza osoba, ale określony system społeczny, np. para małżeńska. Kontrakt uwzględnia wówczas raczej interesy systemu niż pragnienia i dążenia pojedynczych osób. Warto pamiętać, że pacjent zawiera nie tylko umowę z psychoterapeutą, ale też niejednokrotnie z reprezentowaną przez niego instytucją, np. szpitalem, przychodnią, spółdzielnią lekarską itp.

Poprawnie zawarty kontrakt pozwala na wyeliminowanie wszystkich źródeł zakłóceń w psychoterapii. Kontrakt porządkuje dodatkowo wzajemne oczekiwania stron co do pracy terapeutycznej, zapewnia kontrolę nad przebiegiem terapii oraz daje poczucie bezpieczeństwa, które przekłada się na wzrost motywacji pacjenta do leczenia. Czynności podjęte w trakcie zawierania kontraktu, np. analiza motywacji pacjenta do podjęcia psychoterapii (np. własna wola, przymus, zachęta ze strony partnera), wspólne definiowanie przez pacjenta i psychoterapeutę celu psychoterapii, dyskusje nad metodami pracy stanowią istotny element pracy terapeutycznej. Terapeutyczną funkcję kontraktu podkreśla się w psychoterapii strategicznej.