Pomostowanie aortalno-wieńcowe

Pomostowanie aortalno-wieńcowe (CABG) to zabieg wykonywany u osób z chorobą wieńcową, który pozwala stworzyć nowe drogi przepływu krwi do serca. Niedrożność tętnic wieńcowych następuje wtedy, gdy blaszka miażdżycowa odkłada się na ściankach naczynia. Nasilenie rozwoju miażdżycy tętnic powoduje palenie tytoniu, wysokie ciśnienie krwi, wysoki poziom cholesterolu i cukrzyca. Na pojawienie się choroby są bardziej narażone osoby starsze, jak również te, w rodzinach których wystąpiła.

1. Miażdżyca tętnic wieńcowych

Miażdżyca tętnic po pewnym czasie powoduje zwężenie światła naczynia. Kiedy tętnice wieńcowe są węższe o 50-70%, ilość krwi, która dopływa, jest niewystarczająca, aby sprostać zwiększonemu zapotrzebowaniu mięśnia sercowego na tlen podczas wysiłku. Brak tlenu w sercu powoduje u większości osób ból w klatce piersiowej. Jednakże 25% osób ze zwężonymi tętnicami nie ma objawów bólowych lub może się u nich pojawić epizodyczne skrócenie oddechu. Osoby te narażone są na wystąpienie ataku serca tak samo jak osoby z dusznicą bolesną. Kiedy tętnice są zwężone o 90-99% osoby cierpią na niestabilną dusznicę bolesną. Skrzep krwi może całkowicie zablokować tętnicę, powodując obumieranie części mięśnia sercowego.

Do zdiagnozowania miażdżycy tętnic wieńcowych wykorzystuje się badanie EKG – często w stanie spoczynku badanie to nie wykazuje zmian u chorych. Dlatego też by pokazać zmiany, przydatne jest wykonanie testu obciążeniowego i zwykłego EKG. Testy obciążeniowe pozwalają na postawienie diagnozy stwardnienia tętnic wieńcowych w 60-70%. Jeśli chory nie może się poddać testowi obciążeniowemu, w badaniu można podać czynnik jądrowy (tal) dożylnie – pozwoli to zobrazować przepływ krwi do różnych regionów serca, używając zewnętrznej kamery.

Test obciążeniowy jest wykonywany zwykle po 4-6 tygodniach od operacji i rozpoczyna program rehabilitacyjny, który trwa 12 tygodni. Pacjenci otrzymują także informacje, jak ważna jest zmiana stylu życia, by choroba się nie pogłębiała – powinni przestać palić papierosy, zmniejszyć wagę i zmienić dietę, kontrolować ciśnienie krwi i cukrzycę, utrzymywać niski poziom cholesterolu.

Zmniejszony dopływ krwi podczas ćwiczeń, ale prawidłowy przepływ krwi w spoczynku, oznacza znaczne zwężenie tętnicy w tym regionie. Połączenie echokardiografii z testem obciążeniowym jest także dobrą techniką, by wykryć chorobę. Jeśli chory nie może się poddać testowi obciążającemu, podaje się mu dożylnie leki, które stymulują wysiłek serca. Ultradźwięki lub gammakamera pokazują wtedy stan serca. Ponadto do diagnostyki miażdżycy tętnic wieńcowych wykorzystuje się badanie tomografii komputerowej (angio-CT) oraz badanie koronarograficzne.

2. Badanie koronarograficzne tętnic wieńcowych i leki na dusznicę

Cewnikowanie serca z angiografią pozwalają na wykonanie zdjęć rentgenowskich serca. Jest to najlepszy sposób na wykrycie miażdżycy tętnic wieńcowych. Cewnik wprowadzany jest do tętnicy wieńcowej, wstrzykiwany jest kontrast, a kamera rejestruje to, co się dzieje. Procedura ta pozwala lekarzowi dostrzec, w których miejscach są zwężenia, ułatwia mu wybór leków i metody leczenia.

Nowszym, mniej inwazyjnym sposobem wykrycia choroby jest tomografia komputerowa tętnic wieńcowych. Mimo że wykorzystuje się w niej promieniowanie, nie wykonuje się cewnikowania, co zmniejsza ryzyko badania. Leki na dusznicę bolesną zmniejszają zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen, w celu wyrównania zmniejszonych dostaw krwi, mogą również częściowo rozszerzać naczynia wieńcowe w celu zwiększenia jej przepływu. Trzy powszechnie używane klasy leków to azotany, beta-blokery i antagoniści wapnia. Nowszy preparat, ranolazin, również może okazać się przydatny. Osoby z niestabilną dławicą piersiową otrzymują aspirynę i heparynę. Aspiryna zapobiega powstawaniu skrzepów krwi, heparyna zaś zapobiega krzepnięciu krwi na powierzchni blaszki. Jeśli pacjent nadal odczuwa dolegliwości związane z dusznicą, mimo otrzymywania największych dawek leku, przeprowadzana jest arteriografia tętnic, co pozwala lekarzom zdecydować, czy pacjent powinien przejść przezskórny zabieg na naczyniach wieńcowych, angioplastykę balonową. Angioplastykę wykonuje się zazwyczaj przed zabiegiem pomostowania aortalno-wieńcowego w celu próby przywrócenia drożności tętnic wieńcowych.

3. Angioplastyka a pomostowanie aortalno-wieńcowe

Odtwórz wideo

Angioplastyka może przynieść doskonałe rezultaty u wybranych pacjentów. Z użyciem promieniowania rentgenowskiego prowadnik umieszczany jest w tętnicy wieńcowej. Mały cewnik z balonikiem na końcu przeciskany jest nad prowadnikiem do miejsca zwężenia. Balonik jest pompowany, by rozszerzyć tętnicę, a stent jest w tym miejscu umieszczany. Stent zapewnia drożność tętnicy.

Pomostowanie aortalno-wieńcowe jest przeprowadzane u pacjentów z dusznicą bolesną, u których farmakoterapia się nie sprawdziła i nie są typowani do przeprowadzenia angioplastyki. CABG doskonale sprawdza się, gdy istnieje wiele zwężeń, podobnie jak u pacjentów z cukrzycą. Ta operacja pozwala przedłużyć życie pacjentom ze znacznymi zwężeniami w lewej głównej tętnicy wieńcowej i mającym liczne zwężenia w wielu tętnicach.

Kardiochirurg wykonuje nacięcie na środku klatki piersiowej, a następnie przecina mostek. Serce chłodzone jest zmrożoną solą fizjologiczną a do tętnic wstrzykiwany jest środek konserwujący. Pozawala to zminimalizować zniszczenia, które może spowodować zmniejszony dopływ krwi do serca w czasie zabiegu. Zanim dojdzie do pomostowania aortalno-wieńcowego, wprowadza się krążenie pozaustrojowe. Plastikowa rurka umieszczana jest w prawym przedsionku i prowadzi krew z żył do maszyny, która ją natlenia. Następnie krew powraca do ciała. Główna aorta jest zaciśnięta w czasie zabiegu CABG, by w polu działania lekarza nie było krwi i by połączyć bajpasy z aortą.

4. Zakładanie bajpasów

Najczęściej do stworzenia bajpasu wykorzystuje się żyłę odpiszczelową. Bajpas przyszywa się do tętnicy wieńcowej poza zwężeniem. Drugi jej koniec jest łączony z aortą. Tętnice ściany klatki piersiowej, szczególnie lewa tętnica piersiowa wewnętrzna, w coraz większym stopniu wykorzystywane są do tworzenia bajpasów. Ta tętnica jest oddzielona od klatki piersiowej i zazwyczaj wiąże się z gałęzią przedniej zstępującej lewej tętnicy i/lub jedną z jej głównych gałęzi poza blokadą. Główną zaletą korzystania z wewnętrznych tętnic piersi jest to, że często pozostają drożne dłużej niż żyły innych przeszczepów.

10 lat po zabiegu CABG jedynie 66% żył odpiszczelowych jest drożnych w porównaniu do 90% wewnętrznych tętnic piersi. Jednakże przeszczepy serca mają ograniczoną długość i mogą być wykorzystywane do omijania zwężeń znajdujących się w pobliżu początku tętnic wieńcowych. Zabieg CABG z wykorzystaniem wewnętrznych tętnic piersi może się przedłużyć z powodu dodatkowego czasu potrzebnego do oddzielenia ich od klatki piersiowej. Dlatego wewnętrzne tętnice piersi nie mogą być używane do awaryjnych operacji CABG, gdyż czas ma kluczowe znaczenie dla przywrócenia przepływu krwi w tętnicy wieńcowej.

5. Przebieg CABG

Operacja CABG trwa około 4 godzin. Aorta mocowana jest około 60 minut, a krążenia pozaustrojowe prowadzone są przez około 90 minut. Stosowanie 3, 4, 5 bajpasów to obecnie rutynowa procedura. Pod koniec zabiegu mostek jest drutowany nierdzewną stalą i nacięcie w klatce piersiowej jest zszywane. Rury z tworzyw sztucznych pozostają w celu umożliwienia odpływu krwi, która pozostała w przestrzeni wokół serca (śródpiersie). Około 5% chorych wymaga badań w ciągu pierwszych 24 godzin ze względu na krwawienie po zabiegu. Rurki w klatce piersiowej są zazwyczaj usuwane w dzień po zabiegu. Rura umożliwiająca oddychanie usuwana jest zwykle wkrótce po operacji.

Pacjenci zazwyczaj wstają z łóżka i przenoszeni są z intensywnej terapii dzień po zabiegu. U 25% pacjentów rozwijają się zaburzenia rytmu serca w ciągu pierwszych 3 lub 4 dni po zabiegu CABG. Te zaburzenia rytmu to tymczasowe migotanie przedsionków. Lekarze uważają, że są związane z urazem serca podczas operacji. Większość tych zaburzeń ustępuje po zastosowaniu standardowego leczenia. Średnia długość pobytu w szpitalu wynosi 3 do 4 dni u większości pacjentów. Wiele młodych osób może być nawet wypisanych do domu po 2 dniach.
 

Nici chirurgiczne są usuwane najpierw z klatki piersiowej i nogi po 7-10 dniach. Pomimo tego, że mniejsze naczynia krwionośne przejmują rolę żyły odpiszczelowej, często pojawia się opuchnięcie nogi, z której była pobierana. Zaleca się pacjentom noszenie elastycznych pończoch przez 4-6 tygodni po operacji i trzymanie uniesionych nóg w czasie siedzenia. Gojenie mostka trwa ok. 6 tygodni. Niewskazane jest podnoszenie ciężkich przedmiotów ani wykonywanie forsownych ćwiczeń. Poza tym osoby po takiej operacji nie powinny przez 4 tygodnie prowadzić samochodu – by uniknąć obrażeń klatki piersiowej. Pacjenci mogą uprawiać seks, o ile pozycja nie będzie obciążała ich klatki piersiowej i rąk. Powrót do pracy możliwy jest już po 6 tygodniach.

6. Ryzyko pomostowania aortalno-wieńcowego

Śmiertelność związana z pomostowaniem aortalno-wieńcowym wynosi 3-4%. Podczas operacji i po niej ataki serca zdarzają się w 5-10% przypadków i są główną przyczyną zgonów. 5% pacjentów wymaga ponownej operacji z powodu krwawienia, co może ich narazić na infekcje i choroby płuc. Udar występuje u 1-2% chorych, głównie u starszych pacjentów. Ryzyko śmierci i komplikacji podnoszą takie czynniki, jak: wiek powyżej 70 lat, słaba praca serca, choroby lewej tętnicy wieńcowej, cukrzyca, przewlekła chorób płuc, przewlekła choroba nerek.

Śmiertelność jest wyższa wśród kobiet – wiąże się to z wiekiem, w którym jest u nich przeprowadzane CABG i mniejszymi tętnicami wieńcowymi. U kobiet stwardnienie tętnic wieńcowych rozwija się 10 lat później niż u mężczyzn, a wiąże się to z osłoną, jaką zapewniają kobiecie hormony. W ciągu 2 tygodni po zabiegu bardzo rzadko zdarza się, aby doszło do zatkania przeszczepionej żyły. Skrzepy tworzą się przeważnie w innych naczyniach. W ciągu 2 tygodni i roku po zabiegu zdarza się 10% przypadków zablokowania żyły. Przyjmowanie aspiryny, która rozrzedza krew, zmniejsza o połowę ryzyko wystąpienia zakrzepów.

W ciągu 5 lat po zabiegu dochodzi do zwężenia przeszczepu w wyniku tworzenia się blizn i rzeczywistych zmian miażdżycowych. Po 10 latach tylko 2/3 przeszczepów jest otwartych. W przypadku przeszczepów naczyń wewnątrz klatki 90% z nich pozostaje otwartych po 10 latach.