Zaburzenia dysocjacyjne tożsamości

Zaburzenia dysocjacyjne, inaczej określane jako konwersyjne, są umieszczone w Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób ICD-10 pod kodem F44. Wspólną cechą tych zaburzeń jest częściowa lub całkowita utrata prawidłowej integracji między wspomnieniami przeszłości, poczuciem własnej tożsamości, bezpośrednimi wrażeniami i kontrolą dowolnych ruchów ciała. Dawniej objawy te diagnozowano jako różne rodzaje histerii konwersyjnej. Obecnie unika się tego terminu ze względu na jego wieloznaczność.

Czy zaburzenia konwersyjne to rozdwojenie jaźni?

Zaburzenia dysocjacyjne polegają na braku zdolności do wybiórczej kontroli świadomości. Uważa się je za psychogenne, gdyż ściśle wiążą się w czasie z wydarzeniami urazowymi, traumą, przebytymi w dzieciństwie kryzysami związanymi ze śmiercią lub molestowaniem seksualnym, nierozwiązywalnymi i trudnymi do zniesienia problemami lub zaburzonymi związkami z innymi ludźmi. Zaburzenia tożsamości dotyczą dezintegracji funkcji ego.

Pojęcie konwersji wywodzi się z teorii Zygmunta Freuda i odnosi się do nieprzyjemnych uczuć niepokoju i lęku, wynikających z aktualnej sytuacji życiowej pacjenta. W przypadku zaburzeń dysocjacyjnych negatywny stan emocjonalny, spowodowany konfliktami czy problemami, których jednostka nie może rozwiązać, zostaje w jakiś sposób przekształcony w objaw. Dzieje się to na podobnej zasadzie, jak w przypadku zaburzeń somatoformicznych, które razem z zaburzeniami konwersyjnymi znajdują się w ICD-10 w jednym bloku dysfunkcji określanych jako zaburzenia nerwicowe, związane ze stresem i pod postacią somatyczną.

Dysocjacja (łac. dissociatio) oznacza rozdzielenie i stanowi jeden z najsilniejszych mechanizmów obronnych. Nieświadomość zaczyna generować różne pozorne lub rzeczywiste dolegliwości fizyczne, by dostarczyć jednostce alibi w przypadku niepodejmowania działań lub odwrócić jej uwagę od niechcianych myśli i uczuć. Czasami przeradza się to w utratę kontroli nad świadomością lub czasową drastyczną modyfikację cech osobowości lub poczucia tożsamości, które określa się często jako rozdwojenie jaźni (ang. multiple personality).

Rodzaje zaburzeń dysocjacyjnych

Zaburzenia dysocjacyjne bazują na działaniu blokady poznawczej, czasami nazywanej wyparciem, która nie dopuszcza niepożądanych i zagrażających myśli na temat stresujących sytuacji do świadomości. W skrajnych przypadkach osoba może przyjąć nową tożsamość. Natomiast jeśli chodzi o zaburzenia somatoformiczne, pacjent z trudnościami psychologicznymi „ucieka w chorobę”, która przejawia się wieloma objawami cielesnymi.

Wśród zaburzeń dysocjacyjnych (konwersyjnych) w ICD-10 wymieniane są:

• amnezja dysocjacyjna – częściowa lub całkowita utrata pamięci, dotycząca zazwyczaj ważnych bieżących wydarzeń, która nie wynika z organicznych uszkodzeń mózgu, zatrucia albo znacznego wyczerpania. Amnezja zwykle koncentruje się na wydarzeniach urazowych lub stresowych, ma charakter częściowy i wybiórczy;
• fuga dysocjacyjna – charakteryzują ją wszystkie cechy amnezji dysocjacyjnej, ale ponadto osoba wybiera się w pozornie celową podróż poza okolicę znaną z codziennej rutyny. Jednostka wydaje się zachowywać normalnie, dba o siebie, wchodzi w proste interakcje z obcymi ludźmi, ale może ujawniać nową tożsamość. Okres fugi pokryty jest niepamięcią;
• osłupienie dysocjacyjne – inaczej stupor dysocjacyjny, objawiający się znacznym ograniczeniem lub zupełnym brakiem ruchów dowolnych, brakiem prawidłowej reakcji na światło, hałas i dotyk, nieruchomym leżeniem lub siedzeniem przez długi czas, całkowitym brakiem wypowiedzi słownych. Napięcie mięśniowe, oddychanie, postawa czy skoordynowane ruchy gałek ocznych wskazują, że jednostka nie śpi ani nie jest nieprzytomna;
• trans i opętanie – przejściowa utrata poczucia własnej tożsamości i pełnej orientacji w otoczeniu. Osoba zachowuje się tak, jakby była owładnięta przez inną osobowość, ducha lub siłę. Pozostałe cechy to: zawężenie uwagi i świadomości, koncentracja na jednym lub dwóch aspektach najbliższego środowiska, ograniczony i powtarzający się schemat ruchów, pozycji ciała i wypowiedzi;
• dysocjacyjne zaburzenia ruchu – niemożność poruszania całością lub częścią kończyny, częściowy niedowład z ograniczeniem ruchów lub całkowite porażenie - nie w wyniku urazów ciała, ale etiologii psychicznej. Może mieć formę ataksji (zaburzeń koordynacji ruchów), zaburzeń równowagi, przesadnego drżenia, trzęsienia się kończyn lub całego ciała, niemożności stania bez pomocy, apraksji, akinezji czy afonii;
• drgawki dysocjacyjne – inaczej napady rzekome, bardzo podobne do napadów padaczkowych, ale nie mają podłoża neurologicznego;
• dysocjacyjne znieczulenia i utrata czucia zmysłowego – brak zdolności czucia w niektórych obszarach skóry, związany z wyobrażeniami pacjenta na temat funkcjonowania jego ciała. Może pojawić się częściowa utrata wzroku, ogólne zamazanie obrazu, tzw. widzenie tunelowe, głuchota psychogenna, ale ogólna sprawność zazwyczaj zostaje zachowana;
• inne zaburzenia dysocjacyjne – np. zespół Gansera określany jako psychoza więzienna albo osobowość mnoga, w przypadku której u jednej osoby pojawiają się odrębne osobowości (dwie lub więcej), przy czym w danej chwili ujawnia się tylko jedna z nich. Każda z osobowości zazwyczaj nie ma świadomości o istnieniu pozostałych i każda z nich wykazuje inne preferencje, wspomnienia, emocje, przekonania czy zachowania, które zwykle kontrastują z osobowością przedchorobową. Zaburzenie występuje niezwykle rzadko.

Zaburzenia dysocjacyjne tożsamości (ang. DID – dissociative identity disorder) nie obejmują zespołu depersonalizacji-derealizacji, w którym osoba odczuwa, że jej własne uczucia, przeżycia, wspomnienia oddalają się, nie należą do niej, że ciało staje się wynaturzone, oderwane lub bez życia, a otoczenie, ludzie i przedmioty (objawy derealizacji) wydają się nierzeczywiste, sztuczne albo bezbarwne.

Zaburzenia konwersyjne należy bardzo dokładnie różnicować ze schizofrenią, PTSD, zaburzeniem osobowości typu borderline czy osobowością histrioniczną, padaczką i zaburzeniami po zażyciu środków psychoaktywnych. Przypadki zaburzeń dysocjacyjnych (rozszczepienia osobowości) częściej diagnozuje się wśród kobiet niż mężczyzn. Tłumaczy się to zwykle większą ilością nadużyć seksualnych wobec dziewczynek w okresie dzieciństwa. Interpretacja genezy zaburzeń konwersyjnych budzi jednak wiele kontrowersji, bo dotyka takich kwestii, jak podawanie sugestii, możliwość symulacji objawów, by np. uniknąć kary, albo przyczyn jatrogennych, a więc niekompetencja leczenia mylnie zdiagnozowanych zaburzeń.

Dodatkowo, zaburzenia dysocjacyjne, które angażują nieświadome procesy, mogą być formą obrony jednostki przed stresem, a więc wynikać z przyczyn społeczno-kulturowych. Dysocjacja staje się wówczas kulturowo uwarunkowaną reakcją adaptacyjną. Człowiek może częściowo lub nawet całkowicie funkcjonować w oparciu o odrębne systemy tożsamości. Model psychoterapii zaburzeń dysocjacyjnych koncentruje się na zapobieganiu dalszej fragmentacji tożsamości, przepracowaniu konfliktu, pracy w zakresie kompensacji pseudoprzystosowawczych strategii dysocjacyjnych i integracji osobowości. Należy pamiętać, że wszystkie typy stanów konwersyjnych mają tendencję do ustępowania po kilku tygodniach i miesiącach, szczególnie gdy ich początek był związany z urazowym wydarzeniem życiowym. Jednak stany dysocjacyjne trwające dłużej niż 1-2 lata przed pierwszym kontaktem z psychiatrą często są oporne na terapię.