Zapalenie wyrostka robaczkowego

Zapalenie wyrostka robaczkowego jest najczęściej spotykaną ostrą chorobą jamy brzusznej. Może ono wystąpić w każdym wieku, zarówno u dzieci, jak i dorosłych. Nazwę choroba ta zawdzięcza kształtowi objętego zapaleniem fragmentu jelita podobnemu do „robaka”. Wyrostek robaczkowy to podłużne, przypominające palec uwypuklenie jelita grubego rozpoczynające się najczęściej w kątnicy. Wyrostek robaczkowy jest dość długi, gdyż mierzy około 8-9 centymetrów, wąski i zazwyczaj zwisa swobodnie w obrębie prawego dołu biodrowego w kierunku miednicy. Może mieć również położenie nietypowe. Może występować w postaci ostrej lub przejść w postać przewlekłą. Głównym objawem jest ból po prawej stronie w dolnej okolicy brzucha. Zapalenie może wystąpić w każdym wieku, ale częściej obserwuje się je w drugiej i trzeciej dekadzie życia. Choroba ta dwa razy częściej dotyka mężczyzn.

Rodzaje zapalenia wyrostka robaczkowego

• ostre zapalenie wyrostka robaczkowego – pojawia się wtedy nagły ból po prawej stronie brzucha, który nasila się podczas kichania, kaszlu, może promieniować w stronę narządów płciowych i moczowych. Mogą mu towarzyszyć zawroty głowy, wymioty, zaparcia, wzdęcia, lekka gorączka.
• przewlekłe zapalenie wyrostka robaczkowego – w tym przypadku dolegliwości (uczucie rozbicia, bóle brzucha, zaburzenia w oddawaniu stolca) pojawiają się i zanikają przez szereg miesięcy, zanim rozwinie się postać ostra. Chory najchętniej leży na prawym boku z podkurczonymi nogami, ma temperaturę i przyspieszone tętno.

Zatkane światło jelita jest przyczyną rozwoju infekcji bakteryjnej, której następstwem może być:

• ostre proste zapalenie wyrostka robaczkowego,
• zapalenie ropowicze,
• zapalenie zgorzelinowe,
• przedziurawienie wyrostka, które prowadzi do powstania ropnia lub nacieku okołowyrostkowego albo zapalenia otrzewnej.

Przyczyny i objawy zapalenia wyrostka robaczkowego

Wśród przyczyn zapalenia wyrostka robaczkowego wyróżnia się najczęściej:

• zamknięcie jego światła przez kamień kałowy,
• obecność pasożytów,
• ucisk wyrostka, zagięcie,
• infekcję bakteryjną i zakażenia wirusowe,
• u dzieci przerost tkanki chłonnej.

Objawy mogą zależeć od umiejscowienia anatomicznego wyrostka. Najczęściej znajduje się on w prawym dole biodrowym, rzadziej między pętlami jelit, w miednicy mniejszej lub za kątnicą. To ostatnie ułożenie sprawia przeważnie trudności diagnostyczne, gdyż podczas badania bóle są minimalizowane przez ścianę kątnicy. Głównym symptomem zapalenia jest ból. Początkowo chory odczuwa ogólną bolesność brzucha, często określa to jako ból wokół pępka lub w nadbrzuszu. Po kilku godzinach dolegliwości lokalizują się po prawej stronie podbrzusza. Kaszel nasila ból. W tym też czasie chory odczuwa wstręt do jedzenia, mdłości i najczęściej wymiotuje. Wstręt do jedzenia jest bardzo istotnym objawem: jeśli mimo bólu można jeść, to oznacza, że zapalenie wyrostka jest wątpliwe. Bywa jednak, że objawy są nietypowe. Na przykład niekiedy ból od razu zaczyna się w prawym podbrzuszu, czasem odczuwana jest tylko bolesność uciskowa, czasem przeważają objawy niedrożności jelit: wzdęcia, uczucie ciężkości w jelitach, zaparcie, osłabiona perystaltyka. Bliskość usytuowania zapalnego wyrostka z moczowodem lub pęcherzem może powodować parcie na mocz lub też częste oddawanie moczu. Bywa, że przesunięcie wyrostka w kierunku miednicy powoduje bolesność przy badaniu przez odbytnicę lub przez pochwę. W badaniu stwierdza się wysoką temperaturę ciała wynoszącą 38-39 st. C oraz przyspieszone tętno.

Bardzo charakterystyczna dla zapalenia wyrostka robaczkowego jest bolesność uciskowa w punkcie MacBurneya. Punkt ten leży na linii prostej łączącej pępek z prawym górnym kolcem biodrowym w 1/3 odległości między nimi, mierząc od kolca biodrowego. Kolejnym objawem sugerującym może być wzmożone napięcie mięśniowe i objaw Blumberga w prawym dole biodrowym. Objaw ten sprawdza się, uciskając powłoki brzuszne dłonią, a następnie gwałtownie zwalniając nacisk. Świadczy on o podrażnieniu otrzewnej. W badaniach laboratoryjnych obserwuje się podwyższone wskaźniki zapalenia, takie jak leukocytoza, OB, CRP. U osób przewlekle leczonych immunosupresyjnie, przyjmujących duże dawki steroidów czy mających obniżoną odporność typowe objawy, takie podwyższona temperatura czy leukocytoza, mogą nie występować nawet po przedziurawieniu wyrostka.

U dzieci przebieg zapalenia wyrostka jest dużo szybszy i dlatego konieczna jest szybka diagnostyka i podjęcie leczenia chirurgicznego w celu uniknięcia poważnych powikłań. U osób starszych objawy mogą być niecharakterystyczne, miernie nasilone, lecz mimo to często w trakcie operacji stwierdza się zgorzelinowe zapalenie lub przedziurawienie wyrostka.

Powikłania zapalenia wyrostka robaczkowego

Pierwszym i zarazem bardzo groźnym powikłaniem zapalenia wyrostka robaczkowego jest przedziurawienie zmienionego zapalnie wyrostka. Najczęściej występuje ono w drugiej lub trzeciej dobie choroby. Współistnieje z nagłym, silnym bólem, zwyżką tętna i nasileniem objawów wynikających z podrażnienia otrzewnej. W przypadku, gdy przedziurawieniu uległ wyrostek położony w zrostach wewnątrz jamy brzusznej lub umiejscowiony zakątniczo często tworzy się naciek okołowyrostkowy. Z kolei przedziurawienie do wolnej jamy otrzewnej powoduje rozlane zapalenie otrzewnej. Stwierdza się wtedy bolesność pod wpływem ucisku na całej powierzchni powłok brzucha, wzmożoną obronę mięśniową oraz opisany wyżej objaw Blumberga. Wspomniany wyżej naciek okołowyrostkowy jest skupiskiem zlepionych pętli jelita cienkiego wraz z siecią większą wokół zapalnie zmienionego, najczęściej przedziurawionego wyrostka. W badaniu lekarz może wyczuć w prawym dole biodrowym dobrze odgraniczony, nieruchomy przy oddychaniu guz. W naturalnym przebiegu choroby w ciągu kilku tygodni objawy takie jak wysięk, przekrwienie i obrzęk ustępują. Zwykle powstały guz pozostaje. Konieczne jest różnicowanie nacieku okołowyrostkowego z guzem kątnicy.

Kolejnym możliwym powikłaniem jest wytworzenie się ropnia okołowyrostkowego. Ropień jest to skupisko ropy, bakterii i częściowo lub całkowicie zniszczonych tkanek odgraniczone od struktur jamy brzusznej torebką łącznotkankową. Ropień powstaje w obrębie nacieku. Towarzyszy mu wzrost ciepłoty ciała do 39-40°C, znacznie przyspieszone tętno, leukocytoza rzędu 15 tysięcy/mm3.

Rozpoznanie zapalenia wyrostka

Pomimo iż zapalenie wyrostka robaczkowego jest jednym z częstszych powodów interwencji chirurgicznych, to rozpoznanie tej choroby może być niekiedy trudne nawet dla doświadczonego klinicysty. Postawą rozpoznania jest stan kliniczny pacjenta, a nie badania dodatkowe. Badania obrazowe są jednak bardzo pomocne w diagnostyce różnicowej, gdyż są w stanie uwidocznić inne procesy patologiczne toczące się w jamie brzusznej, które mogą być przyczyną podobnych objawów u pacjentów. Kobiety z objawami bólowymi w jamie brzusznej powinny być zbadane przez ginekologa w celu wykluczenia ewentualnych zmian w obrębie narządu rodnego. Możliwe jest również wykonanie laparoskopii w celu zróżnicowania ostrego zapalenia wyrostka i chorób narządu rodnego, takich jak pęknięta torbiel jajnika, pęknięta ciąża wewnątrzmaciczna czy zapalenie przydatków. Stosowana jest tylko w szczególnych przypadkach, gdy istnieją objawy kliniczne uzasadniające decyzję o operacji.

Leczenie zapalenia wyrostka robaczkowego

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego wymaga szybkiej interwencji chirurgicznej, ponieważ może dojść do sklejania się jelita z jelitem ślepym i powstawania ropni, a w konsekwencji w ciągu 24 godzin do przebicia jelita i pojawienia się zapalenia otrzewnej. Zapalenie wyrostka robaczkowego jest główną przyczyną zapalenia otrzewnej.
 Zabieg usunięcia wyrostka robaczkowego chirurdzy uważają za jedną z najprostszych operacji. Każde opóźnienie wykonania operacji może prowadzić do bardzo ciężkich powikłań. Appendectomia, czyli operacyjne usunięcie wyrostka robaczkowego, może być wykonana metodą tradycyjną lub laparoskopowo. Operacja wykonana techniką laparoskopową wiąże się z krótszym czasem pobytu na oddziale chirurgicznym, rzadszym ropieniem rany i lżejszym przebiegiem leczenia pooperacyjnego. Pomimo to odsetek powikłań po leczeniu metodą klasyczną i laparoskopową jest podobny. Powrót do normalnej aktywności fizycznej po operacji następuje po ok. 2-3 tygodniach.


W przypadku nacieku okołowyrostkowego leczenie jest początkowo zachowawcze, z zastosowaniem antybiotykoterapii oraz zimnych okładów na powierzchnię brzucha. Obecnie ze względu na małe ryzyko nawrotu ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego po skutecznym leczeniu zachowawczym coraz częściej rezygnuje się z następczej operacji. Ropień okołowyrostkowy należy opróżnić i usunąć treść ropną. Zabieg można wykonać poprzez nakłucie przezskórne powłok brzucha pod kontrolą usg i pozostawienie w jamie ropnia drenu na kilka dni. Jeśli ta metoda okaże się nieskuteczna, to wskazane jest operacyjne otwarcie jamy ropnia i opróżnienie go z zastosowaniem drenażu. Powikłaniami opisanego wyżej leczenia mogą być: krwawienie, zakażenia rany operacyjnej, powstanie ropnia wewnątrzbrzusznego czy niedrożność jelit. Objawy ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego mogą cofnąć się pod wpływem intensywnego leczenia antybiotykami, ale u około 40% chorych dolegliwości szybko nawracają. Dlatego też leczenie zachowawcze jest zarezerwowane tylko w przypadkach, gdy nie można wykonać operacji.

Różnicowanie zapalenia wyrostka z innymi chorobami

Ze względu na różne umiejscowienie i różnorodny obraz kliniczny zapalenia wyrostka robaczkowego, konieczne jest przeprowadzenie diagnostyki różnicowej w oparciu o wykluczenie następujących schorzeń:

• ostrego zapalenia węzłów chłonnych krezki,
• prawostronnej kamicy nerkowej,
• choroby układu rodnego (zapalenie przydatków, skręt torbieli jajnika, pęknięcie ciąży pozamacicznej),
• perforacji wrzodu żołądka lub dwunastnicy,
• ostrego zapalenia trzustki,
• ostrego nieżytu żołądkowo-jelitowego,
• choroby Leśniowskiego-Crohna.

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego jest chorobą o dość szybkim przebiegu, poważnych powikłaniach, wymagającą pilnej diagnostyki i wdrożenia odpowiedniego leczenia chirurgicznego. Jest groźna zwłaszcza dla osób starszych, u których ryzyko zgonów pooperacyjnych wynosi 5-10%. Najczęściej ma to miejsce w przypadkach przedziurawienia wyrostka i rozlanego zapalenia otrzewnej.

Zapalenie wyrostka robaczkowego u dzieci

W większości przypadków zapalenia wyrostka robaczkowego u dzieci rozpoznanie można postawić już na podstawie wywiadu i starannego badania fizykalnego, choć niekiedy może ono być trudne i wymaga uspokojenia pacjenta oraz pozyskania jego zaufania. Bardzo ważną zasadą jest kilkukrotne przeprowadzenie badania przez lekarza, najlepiej chirurga, oraz monitorowanie stanu pacjenta.
Objawy ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego zależą od wieku dziecka, czynników sprawczych i położenia wyrostka robaczkowego w jamie brzusznej. Spośród wielu należy wymienić te istotne i liczące się, którymi są:

• bóle brzucha – u dzieci powyżej 4 roku życia dominuje początkowo łagodny, tępy, trudny do precyzyjnej lokalizacji, ciągły ból brzucha w okolicy pępka i nadbrzusza, który w miarę postępu zapalenia przemieszcza się do prawego podbrzusza, do tzw. punktu McBurneya;
• utrata łaknienia, nudności, wymioty występujące kilka godzin po pojawieniu się bólów brzucha. Utrata apetytu jest szczególnie istotnym objawem. Dzieciom, którym apetyt dopisuje, wyjątkowo rzadko stawiana jest diagnoza zapalenia wyrostka robaczkowego;
• zaparcia;
• krótkotrwale biegunki.

Badanie małego dziecka z zapaleniem wyrostka robaczkowego jest dla lekarza szczególnym wyzwaniem i wymaga dużej wprawy i doświadczenia w nawiązywaniu kontaktu z małym pacjentem w celu uspokojenia go i pozyskania zaufania. Dziecko cierpiące i gorączkujące, idąc, porusza się powoli, często pochylone do przodu chroni prawy dół biodrowy. Na stół wspina się powoli, ostrożnie. W łóżeczku, pomimo bólu, leży spokojnie, z podkurczonymi nogami lub na prawym boku. Podwyższenie temperatury ciała, tachykardia, objawy odwodnienia zwykle w ciągu pierwszej doby są niewielkie i nasilają się w miarę postępu choroby. Charakterystyczne jest podwyższenie tętna niewspółmierne do temperatury. Podobnie jak u dorosłych, typowa jest bolesność punktowa z obroną mięśniową - objaw Blumberga. U małych dzieci i niemowląt rozpoznanie jest często opóźnione ze względu na niespecyficzny obraz choroby lub słabo wyrażone objawy początkowe. Zdarzają się takie przypadki, gdy niemowlę trafia wreszcie do chirurga z objawami rozlanego zapalenia otrzewnej.

W początkowej fazie choroby badania dodatkowe nie są bardzo przydatne. Jednym z głównych odchyleń jest wysoki poziom białych krwinek z przewagą granulocytów wielojądrzastych, jednak nie u wszystkich pacjentów obserwuje się taki wynik. Konieczne jest wykonanie badania moczu, aby wykluczyć zakażenie w układzie moczowym. Pomocne może być również monitorowanie wartości białka C-reaktywnego, którego poziom we krwi rośnie w przebiegu zapalenia wyrostka. W około 10-20% przypadków wykonanie badania RTG przeglądowego brzucha może przynieść rozpoznanie. Bardzo przydatne może być wykonanie USG jamy brzusznej przez doświadczonego radiologa. Bardzo rozpowszechniona w obecnej dobie medycyny tomografia komputerowa nie przewyższa wartości dokładnego badania USG.

W leczeniu zapalenia wyrostka robaczkowego niezmiennie główną rolę odgrywa chirurg, który operacyjnie usuwa zapalną tkankę. W przypadku pewnego rozpoznania stosuje się cięcie poprzeczne lub skośne naprzemienne McBurneya w prawym podbrzuszu. W razie wątpliwości stosowane bywa otwarcie jamy brzusznej z cięcia przyprostnego, które pozwala na rozległy wgląd w jamę otrzewnej. Należy dążyć do wczesnego ustalenia wskazań operacyjnych, bowiem u dzieci, zwłaszcza tych młodszych, perforacja występuje już po 12-15 godzinach od wystąpienia bólów. Dodatkowo u pacjentów z grup ryzyka słusznym posunięciem będzie zastosowanie profilaktyki okołooperacyjnej z zastosowaniem antybiotyków. Wprowadzenie takiego leczenia pozwala na znaczne obniżenie ryzyka powikłań, jakim jest zakażenie bakteryjne (stanowi ono przyczynę niemal wszystkich, zarówno wczesnych, jak i późnych powikłań) oraz obniża całkowitą śmiertelność u osób z zapaleniem otrzewnej.

Usunięcie wyrostka robaczkowego podczas operacji z powodu innych stanów jest często przeprowadzane u dzieci. W obecnej dobie medycyny pogląd, iż wyrostek pełni istotne funkcje odpornościowe w przewodzie pokarmowym nie jest już aktualny. Dlatego też wielu chirurgów dziecięcych usuwa wyrostek robaczkowy podczas korekcji wrodzonych wad przewodu pokarmowego, chorób pęcherzyka żółciowego czy innych. Profilaktyczne wycięcie według ich oceny jest bezpieczne dla dziecka i niektórzy lekarze uważają je za korzystne posunięcie dla dziecka. Wyrostek robaczkowy jest również usuwany w sytuacji, gdy dziecko zgłasza bóle brzucha, lecz otwarcie jamy brzusznej nie potwierdza podłoża bólu w zapalnym wyrostku. W opozycji do opisanych poglądów są chirurdzy, którzy usuwają wyrostek „przy okazji” tylko w przypadku, gdy ewentualne wykonanie operacji jego usunięcia jest obarczone wysokim ryzykiem.