Krew płynie w żyłach w złą stronę? Tak zaczyna się problem z nogami

Żyły nogi tworzą dwa układy: głęboki biegnie wewnątrz mięśni i przenosi około 90 procent krwi wracającej do serca, a powierzchowny znajduje się tuż pod skórą i obejmuje żyłę odpiszczelową oraz odpiszczelową małą (żyłę odstrzałkową). Oba układy połączone są żyłami przeszywającymi. Wewnątrz tych naczyń znajdują się zastawki dwupłatkowe, czyli cienkie fałdy błony wewnętrznej rozmieszczone co kilka centymetrów. Otwierają się przy przepływie w kierunku serca i zamykają przy próbie cofnięcia się krwi.

Najwięcej zastawek występuje poniżej kolana, ponieważ obciążenie słupem krwi jest tam największe. Siłę napędową daje pompa mięśniowa łydki. Podczas nieruchomego stania ciśnienie w żyle na wysokości kostki wynosi około 80 do 90 mmHg, a po kilkunastu krokach spada poniżej 30 mmHg.

Refluks żylny oznacza cofanie się krwi w stronę stopy w chwili rozluźnienia mięśni. W badaniu ultrasonograficznym rozpoznaje się go wtedy, gdy wsteczny przepływ trwa dłużej niż 0,5 sekundy w żyłach powierzchownych i przeszywających oraz dłużej niż 1 sekundę w żyle udowej i podkolanowej.

Za początek tych zmian uznaje się najczęściej osłabienie ściany naczynia. Rozciągnięta żyła zwiększa swoją średnicę, a płatki zastawki przestają do siebie przylegać. Odpowiadają za to między innymi metaloproteinazy (enzymy rozkładające kolagen i elastynę w ścianie żyły). Powstaje mechanizm błędnego koła - zalegająca krew podnosi ciśnienie w naczyniu, wyższe ciśnienie poszerza żyłę jeszcze bardziej, a kolejne zastawki poniżej nie wytrzymują rosnącego ciśnienia, więc również zaczynają się rozszczelniać.

Pierwsze dolegliwości pojawiają się po południu i wieczorem. Pacjenci opisują uczucie ciężkości i rozpierania łydek, pieczenie skóry, świąd oraz nocne skurcze mięśni. Charakterystyczny jest obrzęk wokół kostki. Zauważa się wtedy ślad po gumce skarpety, a obwód podudzia rośnie w ciągu dnia o kilka procent. Objawy zaostrza:

• upał,
• długie stanie w jednej pozycji,
• siedzenie bez ruchu,
• druga połowa cyklu miesiączkowego.

Ulgę przynosi nocny odpoczynek i uniesienie nóg powyżej poziomu serca. Pomocna jest prosta wskazówka różnicowa. Ból pochodzenia żylnego łagodnieje podczas marszu, a ból niedokrwienny z tętnic narasta po przejściu kilkudziesięciu metrów. Takie dolegliwości wyprzedzają widoczne żylaki nawet o kilka lat.

Przewlekła choroba żylna należy do najczęstszych schorzeń w populacji europejskiej. Żylaki kończyn dolnych rozpoznaje się u około 25 procent dorosłych, a drobne poszerzone naczynka widoczne pod skórą ma większość osób po 50. roku życia. Niestety liczby te rosną z każdą dekadą. Najmocniej wpływa na to obciążenie rodzinne - przy chorobie obojga rodziców ryzyko u potomstwa znacząco wzrasta.

Kobiety częściej zgłaszają dolegliwości i częściej kwalifikują się do leczenia. Odrębnym czynnikiem jest ciąża, gdyż powiększona macica utrudnia odpływ krwi z miednicy, a progesteron rozluźnia mięśniówkę ściany żylnej. Dochodzi do tego też praca w pozycji stojącej ponad 4 godziny dziennie, nadmierna masa ciała oraz przebyta zakrzepica żył głębokich.

Zaawansowanie choroby lekarze opisują w skali CEAP od C1 do C6.

• C1 - teleangiektazje i żyły siatkowate,
• C2 - żylaki,
• C3 - utrwalony obrzęk,
• C4 - pojawiają się zmiany skórne. Brązowe przebarwienia nad kostką powstają z hemosyderyny - barwnika uwalnianego z rozpadających się krwinek czerwonych, które przedostały się poza naczynie. Skóra twardnieje i zrasta się z tkankami znajdującymi się pod nią. Proces ten nazywa się lipodermatosklerozą.
• C5 - wygojone owrzodzenie,
• C6 - owrzodzenie czynne, umiejscowione najczęściej po wewnętrznej stronie goleni tuż nad kostką.

Rozwój choroby dotyczy około 58 procent osób na przestrzeni 13 lat obserwacji, a u co trzeciego pacjenta z żylakami pojawiły się zmiany skórne.

Podstawą diagnostyki jest ultrasonografia duplex Doppler całej kończyny. Ocenę drożności żył głębokich wykonuje się na leżąco, a badanie w kierunku niedomykalności zastawek na stojąco, z lekko ugiętym kolanem badanej nogi. Cofanie się krwi trzeba wywołać poprzez ucisk łydki lub stopy albo próbę Valsalvy (mocne parcie przy zamkniętych ustach i nosie). Lekarz mierzy przy okazji średnicę żyły odpiszczelowej około 15 centymetrów poniżej pachwiny.

Wynik przyjmuje formę mapy żylnej, czyli rysunku z zaznaczonymi odcinkami niewydolnymi. Dawniej stosowany doppler kieszonkowy bez obrazu nie ma już zastosowania w rozpoznawaniu tej choroby, ponieważ prowadzi do błędnego planowania leczenia.

Podstawą postępowania zachowawczego są pończochy uciskowe o stopniowanym nacisku, czyli mocniejszym przy kostce i słabszym przy łydce. Przy żylakach i obrzęku stosuje się pończochy z uciskiem dobieranym do nasilenia objawów, stadium choroby i stanu tętnic. Przed zastosowaniem silniejszej kompresji należy ocenić ukrwienie kończyny, tym bardziej gdy istnieje podejrzenie niedokrwienia.

Pomagają również ćwiczenia mięśni łydek i zwiększanie ruchomości stawu skokowego. Metodą pierwszego rzutu w niewydolności żył powierzchownych jest wewnątrzżylna ablacja termiczna laserem lub falami o częstotliwości radiowej, wykonywana w znieczuleniu miejscowym. Alternatywą jest skleroterapia pianą oraz zamknięcie żyły klejem cyjanoakrylowym. Klasyczne usunięcie żyły stosuje się dziś tylko w niektórych przypadkach.

Refluks żylny rozwija się latami i długo nie daje objawów utrudniających funkcjonowanie. Wczesne rozpoznanie ułatwia zatrzymanie choroby na etapie, na którym wystarczą takie czynniki jak kompresja, ruch i kontrola masy ciała. Uporczywe obrzęki wokół kostki oraz zmiany skórne na goleni są sygnałem do wykonania badania ultrasonograficznego, a nie do samodzielnego leczenia domowymi metodami.

Źródła:

1. NIH, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430975/
2. NIH, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8175108/
3. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, https://www.ejves.com/article/S1078-5884(21)00979-5/fulltext