Drgawki

Drgawki (syn. konwulsje, ang. convulsions) to krótkotrwałe, częste skurcze mięśni występujące niezależnie od naszej woli, spowodowane patologicznymi wyładowaniami neuronów. Źródłem owych wyładowań może być kora mózgowa, ośrodki podkorowe, a także rdzeń kręgowy. Najczęściej drgawki dotykają dłoni, ale mogą objawiać się również w przedramionach i ramionach, głowie, twarzy, nogach, tułowiu oraz głosie osoby porażonej. Drgawki mogą występować w przebiegu takich chorób, jak: padaczka, zatrucia, tężec, cukrzyca, a także w innych chorobach, kiedy temperatura naszego ciała przekracza 40° Celsjusza.

Napady drgawek u epileptyków występują zwykle bez zewnętrznego bodźca, jednak można wywołać je również u każdego zdrowego człowieka, zależy to jedynie od siły odpowiedniego bodźca. Taki napad trwa zazwyczaj około 3 minut. Samo wystąpienie drgawek nie oznacza od razu, że osoba nimi dotknięta cierpi na padaczkę. Padaczka pojawia się wówczas, gdy drgawki występują często oraz dochodzi do zmian w bioelektrycznej czynności mózgu (EEG).
Drgawek nie należy mylić z drżeniem (ang. tremor), czyli zaburzeniem polegającym na rytmicznym, niekontrolowanym poruszaniu pewnymi partiami ciała, występującym w przebiegu takich chorób i zaburzeń, jak drżenie samoistne, choroba Parkinsona, encefalopatia wątrobowa, nadczynność tarczycy i innych.

Rodzaje napadów drgawek

Drgawki dzielą się na napady toniczne i kloniczne. Napady toniczne charakteryzuje stałe napięcie mięśni. Objawiają się one odgięciem głowy ku tyłowi, wyprostem i uniesieniem kończyn. Czasami zgięciem kończyn górnych i wyprostem kończyn dolnych, skrętem głowy i oczu. Może pojawić się drganie powiek, oczopląs oraz nagłe zaburzenia oddechu i zaburzenia naczynioruchowe. Napady kloniczne to skurcze mięśni o różnym natężeniu i czasie trwania. Takie skurcze przerywane są rozluźnieniami. W efekcie następuje charakterystyczne poruszanie „tam i z powrotem” porażonej części ciała o stosunkowo wysokiej częstotliwości. Kloniczne napady są ograniczone, dotyczyć mogą twarzy, kończyny, palców, mogą zmieniać w czasie napadu lokalizację i stronę, rzadko rozprzestrzeniają się na całą połowę ciała. 
Występują również napady toniczno-kloniczne - dzielące się na dwie fazy. W fazie pierwszej kończyny są wyprostowane, pięści zaciśnięte. Całe ciało jest sztywne i wstrząsają nim skurcze wprawiające je w drganie bez zmiany pozycji. Jeśli chodzi o głowę, to szczęki są zaciśnięte, a skurczone mięśnie oddechowe uniemożliwiają oddychanie. W fazie drugiej głowa jest wstrząsana, twarz wykrzywiona, a oczy poruszają się szybko w różnych kierunkach. Początek napadu jest nagły i wywołany zaburzeniami ośrodkowego układu nerwowego, a osoba nieprzytomna. Po napadach najczęściej zapada się w sen.

Oprócz tego napady drgawek dzieli się ze względu na obecność innych, towarzyszących objawów, jak utraty świadomości, zaburzenia postrzegania, etc. Z tej perspektywy wyróżnia się napady pierwotnie uogólnione, w czasie których utrata świadomości jest pierwszym objawem, po którym mogą wystąpić, ale nie muszą, drgawki - najczęściej w postaci napadu toniczno-klonicznego. Ten rodzaj napadów występuje zwykle u chorych, których cała kora mózgowa cechuje się skłonnością do nieprawidłowych wyładowań. Szczególną, stosunkowo łagodną formą są napady nieświadomości (ang. absence), które trwają zwykle kilka sekund, a chory zastyga w bezruchu. Towarzyszyć im mogą delikatne, ledwo dostrzegalne drgawki, zwykle ograniczone do mięśni twarzy.

Z drugiej strony, wyróżnia się napady częściowe, gdzie przyczyną jest dysfunkcja pojedynczego ogniska w korze mózgowej i nie dochodzi do natychmiastowej utraty przytomności. Początkowe objawy napadu częściowego zależą od położenia ogniska padaczkowego w korze mózgowej i jeśli znajduje się ono poza fragmentem kory odpowiadającym za funkcje ruchowe, to może przebiegać bez drgawek. Wyróżnia się napady częściowe proste – gdzie chory zachowuje pełną świadomość przez cały epizod napadu, oraz napady częściowe złożone, w czasie których dochodzi do zaburzeń świadomości.

W czasie napadów częściowych prostych kontakt z chorym jest możliwy, jednak nie odbiera on świata tak jak zwykle. Może dochodzić do zaburzeń percepcji, zaburzeń osobowości, wrażenia wyobcowania, lęku i innych. Drgawki przyjmują zwykle postać klonicznych. W przypadku napadu częściowego złożonego chory traci świadomość, choć jest przytomny. Może wykonywać pewne wyuczone, automatyczne czynności, sprawiając tym samym wrażenie posiadania świadomości, jednak kontakt z nim jest niemożliwy. Po napadzie chory nie pamięta, co się z nim działo. Jeśli wyładowania w ognisku padaczkowym kory mózgowej rozprzestrzenią się na całą korę mózgową, to pacjent traci przytomność i pojawiają się zwykle drgawki uogólnione. Mówimy wtedy o napadzie częściowym wtórnie uogólnionym.

Przyczyny drgawek

Istnieje wiele przyczyn drgawek, z których najważniejsze to między innymi: przewlekłe schorzenia neurologiczne, wysoka gorączka, urazy czaszkowo-mózgowe, niedotlenienie ośrodkowego układu nerwowego, guzy mózgu, powikłania ciąży. Do przyczyn zaliczamy także zatrucia, w tym: alkoholem, arsenem, barbituranami, ołowiem, oraz zaburzenia metaboliczne, takie jak: hipokalcemia, hipoglikemia, utrata elektrolitów, porfiria nabyta, omdlenia. Każda z tych przyczyn jest niebezpieczna dla człowieka.

Najczęstszą przyczyną drgawek jest epilepsja (syn. padaczka, ang. epilepsy). Epilepsja jest stosunkowo częstą chorobą neurologiczną, dotyka nawet 1% społeczeństwa. Jest to przewlekła choroba, w której występują nieprowokowane epizody o nagłym początku, w czasie których dochodzi obok konwulsji do zaburzeń świadomości, emocji, czuciowych, zaburzeń zachowania, a nawet zaburzeń czynności wegetatywnych organizmu. Zwykle pierwsze epizody występują przed szesnastym rokiem życia.

Napady padaczkowe powodowane są niekontrolowanymi, nieprawidłowymi wyładowaniami komórek nerwowych kory mózgowej. Do napadu padaczkowego dojść może u każdego zdrowego człowieka pod wpływem silnych bodźców, jak zaburzenie elektrolitowe, uraz, hipoglikemia czy niedotlenienie - mówimy wtedy o napadzie prowokowanym. O epilepsji mówi się, jeśli u danej osoby wystąpią co najmniej dwa niesprowokowane napady padaczkowe w odstępie co najmniej doby. Przy stawianiu diagnozy należy odróżnić napady spowodowane innymi chorobami, prowokowane zewnętrznymi bodźcami czy drgawki gorączkowe.

Nieprawidłowa budowa kory mózgowej czy jej fragmentu może przyczyniać się do występowania skłonności do generowania nieprawidłowych, napadowych wyładowań skutkujących epizodami padaczkowymi. Jeśli cała kora mózgowa generuje nieprawidłowe wyładowania, to epizody padaczkowe mają szczególnie ostry przebieg. Osoba chora zwykle momentalnie traci przytomność. Jest tzw. pierwotnie uogólniona postać padaczki. Obecnie uważa się, że ta forma padaczki wiąże się z pewnymi skłonnościami dziedzicznymi, związanymi z wadliwym funkcjonowaniem błony komórkowej komórek nerwowych. Jeśli w mózgu występuje jedynie pewna grupa komórek o nieprawidłowej czynności elektrycznej, mówimy o występowaniu tzw. ogniska padaczkowego. Napady wynikające z funkcjonowania ogniska padaczkowego mają zwykle lżejszy przebieg, a samo istnienie ogniska związane być może zarówno z wadami rozwojowymi mózgu, jak i nabytymi jego uszkodzeniami.

Najczęściej występuje tzw. padaczka idiopatyczna, czyli o niewyjaśnionej etiologii, prawdopodobnie związana z czynnikami genetycznymi. Inne częste przyczyny to zaburzenia rozwojowe mózgu, urazy mechaniczne głowy, nowotwory mózgu czy choroba zwyrodnieniowa mózgu.

Jedynie jedna czwarta osób, które doświadczyły napadu padaczkowego, cierpi na epilepsję. Większość osób doświadcza napadów indukowanych (wywoływanych) czynnikami zewnętrznymi. Często właśnie niespodziewane napady wywołane czynnikami zewnętrznymi są szczególnie niebezpieczne, gdyż osoba nimi dotknięta oraz jej otoczenie nie są na nie przygotowane. Może dojść do groźnych upadków czy powikłań zagrażających życiu.
Najczęstszymi czynnikami mogącymi wywołać odosobniony napad padaczkowy u zdrowej osoby są zaburzenia snu, zaburzenia metaboliczne (m.in. hipoglikemia, hiperglikemia, niedobór sodu, niedobór tlenu), bieżące urazy głowy, zatrucia, odstawienie niektórych leków (antydepresantów, leków uspokajających), abstynencja alkoholowa w przebiegu choroby alkoholowej, zapalenie mózgu i zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, niektóre leki i inne.
Istnieją również schorzenia mogące powodować powtarzające się epizody przypominające napady padaczkowe. Jednym z częstszych jest stan psychogennych napadów rzekomopadaczkowych (ang. psychogenic non-epileptic seizures). Dotyka on głównie młodych kobiet, często cierpiących jednocześnie na zaburzenia psychiczne w postaci depresji czy stanów lękowych. Napady te przyjmują najczęściej formę częściowych złożonych bądź pierwotnie uogólnionych w postaci toniczno-klonicznej – wiążą się więc z utratą świadomości. Szacuje się, że nawet 20% przypadków zgłaszanych jako ataki epilepsji w gruncie rzeczy stanowi psychogenne napady rzekomopadaczkowe. Charakteryzują się one podobnymi objawami do padaczki, nie występują jednak charakterystyczne wyładowania w obrazie elektroencefalografii (EEG) mózgu. Pewne rozpoznanie możliwe jest przez długotrwałą obserwację EEG. W odróżnieniu od epilepsji, nie należy stosować leczenia farmakologicznego, które nie przynosi poprawy, a powoduje jedynie działania niepożądane. Stosuje się psychoterapię, która jest jednak trudna i wymaga dużego doświadczenia od osoby ją prowadzącej. Czasami samo postawienie diagnozy powoduje ustąpienie napadów. Bada się również możliwość leczenia lekami przeciwdepresyjnymi.

Stan padaczkowy

Szczególnym rodzajem napadu padaczkowego, będącym ostrym stanem zagrożenia życia, jest tzw. stan padaczkowy (ang. status epilepticus). Stan padaczkowy rozpoznaje się, jeśli atak padaczkowy trwa dłużej niż trzydzieści minut lub występuje kilka ataków w ciągu trzydziestu minut, a chory nie odzyskuje przytomności.

W większości przypadków stan padaczkowy spowodowany jest przyczynami niezwiązanymi z epilepsją – odstawieniem leków, zapaleniem mózgu lub opon rdzeniowo-mózgowych, urazem głowy, rzucawką ciężarnych czy zatruciem. Mniej więcej jedna trzecia przypadków stanowi pierwszy epizod epilepsji lub występuje u osób cierpiących na epilepsję, które zaprzestały przyjmowania leków lub zmniejszyły ich dawkę poniżej dawki skutecznej.

Najczęściej występuje stan padaczkowy w postaci napadu toniczno-klonicznego, ale może on przybierać dowolną z wcześniej omówionych form, w tym objawiać się jedynie utratą przytomności. W związku z tym wyróżnia się:

• stan padaczkowy z uogólnionymi napadami drgawkowymi (ang. convulsive status epilepticus, CSE),
• stan padaczkowy niedrgawkowy (ang. noncolvulsice status epilepticus, NCSE),
• stan padaczkowy napadów częściowych prostych (ang. simple partial status epilepticus, SPSE).

W przebiegu stanu padaczkowego stwierdza się początkowe podwyższenie ciśnienia tętniczego krwi, może pojawić się niewydolność oddechowa, zaburzenia rytmu pracy serca, zaburzenia termoregulacji.

Stan padaczkowy zagraża życiu i wymaga podjęcia szybkiego i intensywnego leczenia, najlepiej w warunkach szpitalnych. Do najczęstszych powikłań należą poważne zaburzenia oddychania i krążenia, zachłyśnięcie związane z nagromadzeniem wydzieliny w oskrzelach oraz niedotlenienie mózgu. Leczenie sprowadza się do podtrzymania funkcji życiowych, wyeliminowania ewentualnej przyczyny zewnętrznej oraz podania leków regulujących pracę mózgu. Ponieważ efektywne leczenie możliwe jest tylko w warunkach szpitalnych, ważne jest szybkie wezwanie pogotowia w razie podejrzenia wystąpienia stanu padaczkowego.

Diagnostyka i leczenie epilepsji

Zdiagnozowanie epilepsji wbrew pozorom nie jest łatwe. Należy wykluczyć z jednej strony cały szereg przyczyn mogących powodować prowokowane napady padaczkowe, a z drugiej inne, podobne objawy, jak omdlenia w przebiegu chorób krążenia, dystonię, zaburzenia świadomości i napięcia mięśni w przebiegu zespołu sztywności odmóżdżeniowej, migrenowe i klasterowe bóle głowy czy psychogenne napady padaczkowe, napady paniki, napady niedokrwienia mózgu i inne. Oprócz tego, należy określić etiologię epilepsji, typ występujących napadów oraz klasyfikację padaczki i zespołu padaczkowego.

Wyróżnia się wiele zespołów padaczkowych o różnej etiologii, przebiegu i rokowaniach. Niektóre rodzaje padaczki są charakterystyczne dla pewnego wieku, wiążą się bieżącym rozwojem mózgu i należy się spodziewać ich pełnego ustąpienia z czasem, nawet bez podejmowania leczenia (padaczki okresu niemowlęcego lub dziecięcego). W innych przypadkach rokowanie może wskazywać na konieczność podjęcia leczenia farmakologicznego.

Diagnostykę rozpoczyna się od zebrania wywiadu zarówno z osobą chorą, jak i bliskimi, którzy nieraz są w stanie dostarczyć więcej informacji o charakterze napadów padaczkowych niż sam pacjent. Podstawowym badaniem w diagnozowaniu padaczki jest elektroencefalografia (EEG), podczas której bada się bioelektryczną czynność mózgu. Pojedyncze badanie pozwala wychwycić charakterystyczne zmiany padaczkowe (wyładowania typu iglicy i fali wodnej) u około połowy chorych. Jeśli badanie nie potwierdzi choroby, powtarza się je po pewnym czasie lub naraża chorego na bodźce stymulujące mózg do nieprawidłowej pracy, jak manipulacja snem, hiperwentylacja czy pobudzanie światłem. Jeśli w obrazie EEG wykryje się przypadkowo charakterystyczne zmiany świadczące o padaczce, a osoba badana nigdy nie doświadczyła napadów padaczkowych, to nie można zdiagnozować epilepsji.

Przeprowadza się również badania tomografem komputerowym i rezonansem magnetycznym, które potrafią wykryć zmiany będące przyczynami padaczki, jak guzy mózgu, stwardnienie hipokampa, dysplazję korową, naczyniaki jamiste i inne. Badania laboratoryjne krwi pozwalają wychwycić ewentualne zaburzenia metaboliczne i choroby układowe, mogące skutkować napadami padaczkowymi.

Rozpoczęcie leczenia zależy od oszacowanego ryzyka wystąpienia kolejnych napadów padaczkowych. Im większa jest liczba napadów w przeszłości, tym ryzyko to jest wyższe, ale zależy też od etiologii padaczki, typu napadów, wieku chorego oraz zmian zaobserwowanych w badaniu EEG. Od leczenia odstępuje się zwykle, jeśli chory doświadczył pojedynczego napadu o stosunkowo łagodnym przebiegu, wtedy szansa na wystąpienie kolejnego waha się w granicach 50-80%, a jego ewentualne skutki nie muszą być bardziej dotkliwe niż ewentualne powikłania i działania niepożądane związane z przyjmowaniem leków. Drugim typem sytuacji, gdy odstępuje się od leczenia jest występowanie łagodnych napadów, pozbawionych drgawek lub występujących w nocy. Lekarz zawsze skonsultuje z chorym lub jego rodziną ewentualne odstąpienie od leczenia, jeśli będzie widział w tym większą dla niego korzyść.
W leczeniu epilepsji stosuje się tzw. leki przeciwpadaczkowe, które za każdym razem dobierane są indywidualnie do potrzeb chorego. Zwykle terapię zaczyna się od jednego leku, a w razie stwierdzenia jego niewystarczającej skuteczności, wprowadza się drugi. Jeśli dwa kolejno, prawidłowo stosowane leki nie opanują napadów padaczki, to stwierdza się istnienie tzw. padaczki lekoopornej. Prawdopodobieństwo, że kolejny lek zadziała w takim przypadku jest mniejsze niż 10% i należy rozważyć wykonanie zabiegu chirurgicznego. Jeśli mamy do czynienia z ogniskiem padaczkowym w korze mózgowej, rozważa się wycięcie tego fragmentu kory. Jeśli wycięcie ogniska padaczkowego jest niemożliwe lub wiąże się ze zbyt wysokim ryzykiem powikłań, przecina się ciało modzelowate, co prowadzi zwykle do ograniczenia rozprzestrzeniania się nieprawidłowych wyładowań w mózgu i łagodzi przebieg napadów padaczki.
Osoby chore na epilepsję muszą pamiętać, że obok przyjmowania leków, w przeciwdziałaniu napadom drgawek ważne jest, by unikać czynników wpływających na występowanie drgawek, takich jak: nieregularny tryb życia, brak snu, przepracowanie, spożywanie alkoholu czy częste infekcje.

Zwykle po postawieniu diagnozy główną troską osoby chorej jest możliwość powrotu do normalnego życia zawodowego i rodzinnego. Aby móc poradzić sobie z epilepsją, należy dobrze ją poznać, poznać swój przypadek oraz zapoznać najbliższych z chorobą. Wsparcie rodziny jest jednym z warunków bezpiecznego i jednocześnie szczęśliwego życia. Początkowo dużą barierą może wydawać się znalezienie zatrudnienia. Oczywiście osoby cierpiące na padaczkę nie są wstanie wykonywać wielu prac, istnieje jednak szereg zajęć, w których będą mogły się realizować bez przeszkód. Ważne jest, aby nie ukrywać choroby przed pracodawcą i kolegami z pracy, tak by ewentualny napad nikogo nie zaskoczył, a osoby te wiedziały, jak się zachować. Zwykle reakcja pracodawców i współpracowników, wbrew obawom chorego, jest bardzo dobra i zyskuje on pełną akceptację. Osoba, która wie, że w każdej chwili może liczyć na pomoc otoczenia, jest w stanie prowadzić w miarę normalne życie.

Postępowanie w nagłym napadzie drgawek

Jeśli znajdziemy się w sytuacji, kiedy ktoś w naszym otoczeniu doznaje napadu drgawkowego, należy pamiętać o tym, aby:

• Zachować spokój.
• Zabezpieczyć chorego, aby nie zrobił sobie krzywdy.
• Ułożyć go na boku.
• Podczas napadu nie ruszać chorego, a tym bardziej podawać jakiejkolwiek rzeczy.
• Po napadzie poczekać, aż chory dojdzie do siebie.
• Wezwać pogotowie ratunkowe.