Kamica nerkowa

Weryfikacja merytoryczna:

Lek. med. Agnieszka Barchnicka - lekarz specjalista chorób wewnętrznych. Autorka wielu publikacji w czasopismach naukowych dla lekarzy oraz pacjentów.

Kamica nerkowa jest jednym z najczęściej występujących schorzeń układu moczowego. Polega ona na obecności w drogach moczowych nierozpuszczalnych złogów, powstających wskutek wytrącania się substancji chemicznych zawartych w moczu, gdy ich stężenie przekroczy próg rozpuszczalności. Zwykle mocz zawiera w swoim składzie substancje chemiczne (tzw. inhibitory), które zapobiegają lub hamują tworzenie się kryształów. Czasami inhibitory te nie spełniają swojej roli, co sprzyja tworzeniu się kamieni nerkowych. Kamienie nerkowe zazwyczaj zbudowane są ze szczawianu lub fosforanu wapnia, a także z cystyny lub kwasu moczowego. Występują one częściej u mężczyzn niż u kobiet i pojawiają się zwykle od 20 do 30 roku życia.  Szczyt zachorowań u mężczyzn i kobiet obserwuje się w przedziale wiekowym od 30 do 40 lat. Nawet po samoczynnym usunięciu lub po leczeniu mogą nawracać.

Przyczyny kamicy nerkowej

Bezpośrednia przyczyna powstawania kamicy nerkowej nie jest znana. Wiadomo jednak, że pewne czynniki sprzyjają jej tworzeniu, tzw. czynniki ryzyka. Są to:

Kamienie nerkowe - zdjęcie rentgenowskie

Zdjęcie rentgenowskie - widoczny kamień nerkowy.... »

• odwodnienie, spowodowane zbyt małą objętością przyjmowanych płynów lub przebywaniem w klimacie gorącym,
• wysokie stężenie w moczu substancji kamicorodnych, takich jak szczawiany, wapń, fosforany, kwas moczowy, cystyna,
• dodatni wywiad rodzinny w kierunku kamicy nerkowej,
• nawracające zakażenia układu moczowego,
• choroby nerek (np. torbielowatość nerek),
• zaburzenia metaboliczne (np. nadczynność przytarczyc),
• zastój moczu,
• choroby przewodu pokarmowego (choroby zapalne jelit, jak np. choroba Leśniowskiego-Crohna, zespoły złego wchłaniania, stany po wycięciu fragmentu jelit),
• stosowanie niektórych leków – np. preparatów zawierających wapń, witaminę D oraz witaminę C w dużych dawkach,
• długotrwałe unieruchomienie.
  Co to jest kamica nerkowa?

  Jedną z chorób układu moczowego jest kamica nerkowa. Polega na powstawaniu... »

U ponad 70% osób z rzadką chorobą dziedziczną, jak kwasica kanalików nerkowych, dochodzi do rozwoju kamicy nerkowej. Innymi chorobami dziedzicznymi wpływającymi na rozwój choroby są cystynuria (zbyt duża ilość cystyny) i hiperoksaluria (zbyt duże wytwarzanie szczawianów) jako choroba wrodzona i nabyta oraz hiperkalcuria (zbyt wysoki poziom wapnia wydalanego z moczem). Na tworzenie się kamieni nerkowych może mieć wpływ także dieta bogata w szczawiany (kamica szczawianowa). Osoba, która wcześniej miała kamienie nerkowe często doświadcza ich ponownie w przyszłości. Prawdopodobieństwo wystąpienia objawów kamicy nerkowej u osoby, u której przypadkowo stwierdzamy złogi w nerkach wynosi aż 30% w ciągu 2,5 roku oraz 50% w ciągu następnych 5 lat, a więc jest bardzo wysokie.

Objawy kamicy nerkowej

Kamienie nerkowe mogą nie dawać objawów, dopóki nie zaczynają zstępować z kielichów nerkowych do moczowodu, przez który opróżniany jest mocz z pęcherza moczowego. Kiedy to nastąpi, kamienie mogą zablokować przepływ moczu z nerki. Powoduje to obrzęk nerek lub nerki. Silny ból jest głównym objawem i odczuwany jest w okolicy brzucha lub w boku. Może także przejść do pachwiny (ból w pachwinie) lub jąder (ból jąder) − dolegliwości te nazywamy kolką nerkową. Inne objawy mogą obejmować:

• nieprawidłowy kolor moczu (najczęściej zabarwienie na czerwono),
• uczucie parcia na mocz,
• krwiomocz,
• dreszcze,
• gorączkę,
• nudności,
• wymioty.

Jeżeli kamienie nerkowe mają bardzo małą średnicę, mogą zostać usunięte wraz z moczem, nie dając żadnych objawów.

Diagnostyka kamicy nerkowej

Podstawą rozpoznania jest oczywiście odpowiednio zebrany wywiad chorobowy (od pacjenta), dotyczący rodzaju dolegliwości oraz ich nasilenia, a także występowania podobnych epizodów w przeszłości. Kolejnym elementem jest badanie lekarskie.

W badaniu fizykalnym lekarz może stwierdzić wzmożone napięcie mięśni po stronie kolki oraz bolesność okolicy nerki po chorej stronie w przypadku „wstrząsania” oraz uderzania − stan taki nazywamy dodatnim objawem Goldflama, który w tym wypadku jest silnie dodatni.
Do podstawowych badań potwierdzających rozpoznanie kamicy nerkowej należą badania obrazowe. Wstępnym badaniem, czyli badaniem pierwszego rzutu jest zazwyczaj ultrasonografia, czyli USG układu moczowego. Ultrasonografia pozwala na uwidocznienie kamieni lub złogów w obrębie dróg moczowych. Często obserwuje się poszerzenie dróg moczowych w miejscu, w którym złóg utrudnia przepływ moczu. Badanie to jest szczególnie przydatne w diagnostyce objawów kolki nerkowej u kobiet w ciąży, ponieważ jest badaniem bezpiecznym dla rozwijającego się płodu.

Kolejną możliwością jest spiralna tomografia komputerowa bez podania środków kontrastujących. W badaniu tomograficznym można uwidocznić złogi we wszystkich odcinkach dróg moczowych, określić ich wielkość i dokładne położenie. Jest to najlepsze badanie obrazowe służące do potwierdzenia kamicy nerkowej u chorych z objawami kolki. Pozwala także na różnicowanie z innymi przyczynami mogącymi dawać podobne dolegliwości jak w przypadku kamicy nerkowej.

Badaniem kolejnego rzutu, które wykonuje się w razie wątpliwości wynikających z nieprecyzyjnych wyników poprzednich badań bądź przed planowanymi zabiegami urologicznymi jest urografia. Polega ona na dożylnym podaniu środków kontrastujących przedostających się do moczu, a następnie wykonaniu zdjęć jamy brzusznej uwidaczniających układ moczowy. Badanie to pozwala na uwidocznienie przebiegu dróg moczowych w całości oraz dokładną lokalizację złogu. Jeżeli kamienie są przepuszczalne dla promieni rentgenowskich (niewidoczne w zwykłym zdjęciu rentgenowskim), w badaniu urograficznym będzie można je rozpoznać jako ubytki w kontraście. Badanie to zazwyczaj wykonuje się w razie wątpliwości po badaniu tomografii komputerowej lub jeżeli tomografia komputerowa nie jest dostępna.
Jedną z możliwości jest także wykonanie RTG jamy brzusznej (co może pozwolić uwidocznić złogi nieprzepuszczalne dla promieni rentgenowskich), co razem z USG często stanowi wstępne badanie w diagnostyce kolki nerkowej.

W rozpoznaniu kolki nerkowej istotne znacznie ma także wykonanie badań dodatkowych – przede wszystkim badania ogólnego moczu.
W badaniu ogólnym moczu w przypadku kamicy nerkowej często obserwujemy krwinkomocz lub krwiomocz. Zarówno krwinkomocz, jak i krwiomocz polega na obecności erytrocytów, czyli czerwonych krwinek w moczu. Pierwsze pojęcie odnosi się do sytuacji, gdy ilość erytrocytów wydalanych wraz z moczem jest niewielka, tak że zabarwienie moczu jest niezmienione (inaczej krwinkomocz jest nazywany krwiomoczem mikroskopowym). Krwiomocz natomiast oznacza obecność krwi w moczu w takiej ilości, że jest to rozpoznawalne „gołym okiem”. U części chorych wykazuje się dodatkowo obecność leukocytów i bakterii w moczu, co świadczy o współistniejącym zakażeniu.
W podstawowych badaniach krwi nie wykazuje się zazwyczaj specyficznych odchyleń. Podwyższone parametry OB, CRP czy ilość leukocytów mogą świadczyć o współtowarzyszącym zakażeniu.

Kamicę nerkową należy różnicować z innymi schorzeniami, które mogą spowodować objawy podobne do kolki nerkowej, jak:

• kamica żółciowa,
• ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek,
• zamknięcie dróg moczowych przez skrzepy krwi, fragmenty tkanki nerkowej w przypadku ostrych schorzeń nerek (jak ostra martwica brodawek nerkowych) albo gruźlicy układu moczowego.

W przypadku stwierdzenia poszerzenia w drogach moczowych, bez objawów kolki nerkowej, zawsze należy brać pod uwagę nie tylko kamicę nerkową, ale także powiększenie prostaty oraz choroby nowotworowe (np. dróg rodnych u kobiet, nowotwory nerek i dróg moczowych).

Jeżeli w badaniu ogólnym moczu obserwuje się nawracający krwinkomocz lub krwiomocz, wtedy należy wykluczyć schorzenia takie jak: gruźlica dróg moczowych, nefropatie, czyli choroby nerek, oraz skazy krwotoczne.

Leczenie kamicy nerkowej

Celem leczenia jest łagodzenie objawów i zapobieganie dalszemu rozwojowi choroby. Kamica nerkowa leczona jest zależnie od rodzaju kamienia i ciężkości objawów. Osoby z ciężkimi objawami mogą wymagać pobytu w szpitalu. Leki podawane są w postaci dożylnej lub doustnie. Stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ), takich jak ibuprofen, naproksen, diklofenak czy ketoprofen, stosuje się przy doraźnym leczeniu bólów słabszych i umiarkowanych. Dodatkowo podaje się leki rozkurczające mięśniówkę gładką (będącą składową ścian dróg moczowych), takie jak papaweryna, hioscyna, oksyfenonium czy drotaweryna.

W przypadku silnego bólu, może być konieczne przyjmowanie leków narkotycznych, takich jak tramadol czy petydyna, oraz dodatkowo także wspomnianych leków rozkurczowych. W zależności od rodzaju kamienia, lekarz może przepisać lek w celu zmniejszenia powstawania kamieni lub ułatwiający ich rozbicie i usunięcie materiału, który jest ich przyczyną. Terapia kamicy nerkowej może obejmować zastosowanie następujących leków:

• antybiotyki,
• leki moczopędne,
• wodorowęglan sodu lub cytrynian sodu.

Czasami konieczne jest leczenie szpitalne lub pilna konsultacja urologiczna. Wskazaniami do takiego postępowania są:

• skąpomocz lub bezmocz,
• towarzysząca kolce nerkowej gorączka i inne objawy świadczące o zakażeniu układu moczowego,
• brak poprawy po zastosowanym leczeniu farmakologicznym (zwłaszcza jeśli złóg jest większy niż 5 mm).

Leczenie inwazyjne, czyli zabiegowe, stosowane jest w indywidualnych przypadkach.  Polega ono na:

• Litotrypsji pozaustrojowej (ESWL) − zabieg ten polega na rozkruszaniu złogów nerkowych i moczowodowych falami uderzeniowymi generowanymi pozaustrojowo (np. falami elektromagnetycznymi). Zabieg ten wykonuje się w znieczuleniu.
• Litotrypsji ureterorenoskopowej (URSL) − usunięcie złogu za pomocą endoskopu wprowadzonego przez cewkę moczową i pęcherz do moczowodu.
• Nefrolitotrypsji przezskórnej (PCNL) − usunięcie złogu z nerki lub moczowodu przez endoskop wprowadzony bezpośrednio przez powłoki brzuszne.
• Operacyjnym usunięciu złogu bądź całej nerki – aktualnie stosunkowo rzadko stosowane.

Rokowanie w kamicy nerkowej

Kamica nerkowa zazwyczaj wiąże się z dobrym rokowaniem. Skuteczność leczenia kamicy oraz zapobiegania zależy także od jej przyczyny oraz rodzajów kamieni nerkowych, jakie tworzą się u danego pacjenta. W niektórych poważnych chorobach związanych z kamicą nerkową, jak przykładowo nadczynność przytarczyc, genetyczne choroby usposabiające do tworzenia się złogów w drogach moczowych oraz w przypadku powikłań w postaci uogólnionego zakażenia (sepsa), wodonercza oraz roponercza, rokowanie może być poważne. U niektórych chorych może nawet zajść potrzeba jednoczesnego przeszczepienia nerek i wątroby. Zdarza się to jednak na szczęście bardzo rzadko.

Niezwykle istotne jest wczesne i prawidłowe rozpoznanie kamicy nerkowej, zwłaszcza u chorego w młodym wieku. W zapobieganiu napadom kolki nerkowej znaczenie ma postępowanie profilaktyczne, opisane poniżej. Powikłania kamicy nerkowej mogą obejmować stany ostre oraz przewlekłe. W stanach ostrych, konsekwencją kamicy nerkowej mogą być zakażenia układu moczowego (ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek), roponercze, czyli zakażenie moczu w przypadku zablokowania jego odpływu oraz wodonercze, czyli gromadzenie się moczu w drogach moczowych przed zwężeniem. W przypadku powikłań przewlekłych obserwujemy najczęściej nawracające zakażenia układu moczowego oraz przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek. W niektórych sytuacjach kamica nerkowa może prowadzić do rozwoju wtórnego nadciśnienia tętniczego, które jest oporne na stosowane leki przeciwnadciśnieniowe. Bardzo rzadką konsekwencją kamicy nerkowej jest aktualnie przewlekła niewydolność nerek.

Zapobieganie kamicy nerkowej

Jeśli u pacjenta w przeszłości występowały epizody kamicy nerkowej, należy pić dużo płynów (6-8 szklanek wody dziennie), aby zapewnić wytwarzanie wystarczającej ilości moczu. W zależności od rodzaju kamienia może być konieczne przyjmowanie leków lub innych środków mających zapobiec nawrotowi kamieni. Należy także zmodyfikować dietę, aby zapobiec nawrotom niektórych rodzajów kamieni.
Odpowiednia dieta w kamicy nerkowej może znacznie ograniczać dolegliwości bólowe. Kamica nerkowa jest chorobą polegającą na wytrącaniu się w drogach moczowych nierozpuszczalnych złogów substancji chemicznych. Wytrącanie się kamieni zachodzi wtedy, gdy stężenie związków wchodzących w ich skład przekracza próg rozpuszczalności w organizmie.

Codzienne odżywianie ma istotny wpływ na powstawanie kamieni nerkowych. Produkty spożywcze zawierają bowiem składniki, które mogą być podstawą tworzenia się złogów w drogach moczowych. Aby móc określić, jaki jest skład kamienia nerkowego, musi być on poddany analizie chemicznej. Dlatego warto zachować kamień nerkowy urodzony po napadzie kolki.

Mając dane na temat składu chemicznego złogu, można zaordynować odpowiednie leczenie dietetyczne. Najczęściej kamienie nerkowe są moczanowe, szczawianowe i fosforanowe. Podstawowym i wspólnym zaleceniem – niezależnie od rodzaju kamicy – jest wypijanie w ciągu doby płynów do 2,5 litra. Wskazane jest także wypijanie szklanki wody tuż przed snem.

Dieta w kamicy nerkowej polega również na ograniczeniu ilości spożywanego białka do 60 g na dobę (białko zakwasza bowiem płyny ustrojowe oraz mocz), oraz ograniczenie spożycia soli kuchennej ze względu na kalciuretyczne (powodujące wydalanie wapnia z moczem) działanie sodu (sól kuchenna to inaczej chlorek sodu) w większości postaci kamicy nerkowej.

Wskazówki dotyczące odżywiania w kamicy nerkowej

Objawy kamicy można ograniczyć lub całkowicie wyeliminować poprzez stosowanie właściwej diety. Poniżej znajdziesz tabelę, która określa zakazane i zalecane produkty w poszczególnych rodzajach kamicy nerkowej.

Pokarmy stosowane w kamicy cystynowej
Ten rodzaj kamicy powstaje na skutek upośledzenia zwrotnego wchłaniania jednego z aminokwasów – cystyny. Podstawą leczenia jest dieta ograniczająca ilość cystyny oraz metioniny – związku również będącego aminokwasem, który w organizmie w znacznej części ulega przemianie do cystyny. Produkty zawierające cystynę to między innymi mięso i jego przetwory, ryby, jaja czy rośliny strączkowe: groch czy fasola.