Leczenie biologiczne

Leczenie biologiczne to jedna z najnowocześniejszych metod farmakoterapii stosowanych na świecie. Leki biologiczne wytwarzane są metodami biotechnologicznymi z wykorzystaniem inżynierii genetycznej. Leczenie biologiczne jest stosowane na świecie od kilkudziesięciu lat, również w naszym kraju staje się coraz popularniejszą metodą walki z chorobami nowotworowymi, nieswoistymi zapaleniami jelit, łuszczycą oraz z reumatoidalnym zapaleniu stawów.

Leczenie biologiczne ma stymulować lub odbudowywać zdolności systemu odpornościowego człowieka. Leczenie to zakłada wykorzystywanie substancji zwanych modyfikatorami odpowiedzi immunologicznej. Organizm produkuje niewielkie ich ilości w odpowiedzi na infekcję lub chorobę, która toczy się w organizmie. Za pomocą nowych technik naukowcy są w stanie wyprodukować większe ilości tych substancji, aby wykorzystać je w leczeniu, na przykład reumatoidalnego zapalenia stawów.

Co to są leki biologiczne?

Leki biologiczne należą do jednych z najnowszych osiągnięć współczesnej medycyny. Zostały wytworzone za pomocą metod inżynierii genetycznej i mają na celu regulowanie i modyfikowanie procesu zapalnego toczącego się w organizmie.

Wpływają one na reakcję i odpowiedź immunologiczną organizmu, sterując wytwarzanymi białkami, aktywując bądź osłabiając ich reakcję biologiczną. Nie prowadzą one do wyleczenia choroby, lecz modyfikują jej przebieg, łagodzą objawy i wywołują często remisję (czyli wyciszenie objawów choroby). Przykładowo zastosowanie leków biologicznych w leczeniu chorych z wczesnym reumatoidalnym zapaleniem stawów nie tylko zmniejsza nasilenie objawów, ale również w znaczący sposób zapobiega uszkodzeniu stawów, czyli modyfikuje przebieg choroby. Zastosowane w późniejszym etapie choroby redukują ból i powstrzymują jej dalszy rozwój. Leki te działają szybko, umożliwiając skrócenie czasu hospitalizacji.

Leczenie biologiczne może pomóc w zmniejszeniu dawek innych stosowanych leków (na przykład glikokortykosteroidów), wpłynąć na przedłużenie remisji choroby, skrócić czas hospitalizacji czy nawet zapobiec leczeniu operacyjnemu (poprzez modyfikację przebiegu choroby i na przykład zapobieganie deformacji stawów). W wyniku ich stosowania wzrasta również jakość życia.

W jakich schorzeniach można stosować leczenie biologiczne?

Leczenie biologiczne stosuje się w tych chorobach, które mają podłoże immunologiczne. Dotychczas stosowane leczenie opierało się na próbie obniżenia lub wzmocnienia odpowiedzi immunologicznej organizmu. Do tych schorzeń zaliczamy łuszczycę, reumatoidalne zapalenie stawów, młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów o przebiegu agresywnym oraz agresywną postać zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa. Leki mają swoje zastosowanie również w gastroenterologii w leczeniu nieswoistych zapaleń jelit.

Pacjenci, którzy będą poddawani leczeniu biologicznemu muszę przejść odpowiednią kwalifikację do niego. Przed włączeniem leczenia konieczna jest również rozmowa lekarza z pacjentem na temat zastosowanej terapii – jak przy każdym innym leczeniu, oprócz efektów korzystnych mogą wystąpić również reakcję niepożądane stosowanej farmakoterapii. Konieczne jest również wykluczenie chorób dyskwalifikujących z leczenia biologicznego.

Charakterystyka leczenia biologicznego

Działanie leków biologicznych polega przede wszystkim na reagowaniu przeciwko cząsteczkom układu immunologicznego (cytokinom, receptorom dla cytokin lub komórkom). Leki biologiczne to przeciwciała monoklonalne lub receptory, które wiążą się z czynnikami humoralnymi, a także z komórkami uczestniczącymi w odpowiedzi immunologicznej, autoimmunizacji i zapaleniu. Działanie tych leków ma na celu zahamowanie wymienionych procesów, a tym samym modyfikację przebiegu choroby o podłożu immunologicznym. Jest to terapia celowana.

Przeciwciała monoklonalne, interferon, interleukina-2 (IL-2) oraz kilka typów czynników wzrostu kolonii (CSF, GM-CSF, G-CSF) są formami terapii biologicznej. Na przykład interleukina-2 i interferon są testowane w leczeniu zaawansowanego czerniaka złośliwego.

Większość leków biologicznych to przeciwciała monoklonalne. Cząsteczka, przeciwko której skierowana jest większość preparatów, to TNF-alfa (czynnik martwicy nowotworów). Substancja ta jest obecna w wysokim stężeniu w błonie maziowej i w płynie stawowym w obrębie stawów objętych procesem zapalnym w przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów. Jej stężenie jest wysokie również w przebiegu innych chorób reumatycznych oraz w nieswoistych zapaleniach jelit.

Kluczowa rola TNF-α w patogenezie tych chorób stała się powodem, dla którego jest on pierwszą cytokiną, przeciwko której przygotowano inhibitory, czyli właśnie leki biologiczne. Hamują one działania czynnika martwicy nowotworów w organizmie. Inhibitory TNF-α stosuje się najczęściej u chorych na reumatoidalne zapalenie stawów, zapalenia stawów z zajęciem stawów kręgosłupa – zwłaszcza zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (ZZSK), łuszczycowe zapalenie stawów i zapalenia stawów w przebiegu przewlekłych chorób zapalnych jelit (głównie choroby Leśniowskiego-Crohna) oraz młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów. Podejmuje się również próby leczenia inhibitorami TNF-α innych chorób zapalnych (m.in. sarkoidozy, łuszczycy i zapalenia tęczówki). W zależności od budowy przeciwciała, znanych jest kilka preparatów obniżających stężenie TNF-α.

Przykłady leków biologicznych:

• Infliximab – chimeryczne przeciwciało klasy IgG1 przeciw TNF-alfa;
• Adalimumab - całkowicie ludzkie przeciwciało klasy IgG1 anty TNF-alfa;
• Certolizumab - humanizowany anty TNF-alfa Fab fragment połączonym z glikolem polietylenowym.

Infliksymab to chimeryczne przeciwciało monoklonalne. Działanie tego leku polega na wiązaniu TNF-α zarówno w postaci rozpuszczalnej, jak i związanego z błoną komórkową, a także hamowaniu wiązania się cytokiny z jej receptorami. Podany dożylnie w dawce 3 mg/kg ma okres półtrwania ok. 9 dni. Osiąga nieco wyższe stężenie w surowicy, gdy stosuje się go równocześnie z metotreksatem. Zalecana dawka infliksymabu u chorych na reumatoidalne zapalenie stawów to 3 mg/kg na początku leczenia, po 2 i 6 tygodniach od pierwszej infuzji, a później w odstępach 8-tygodniowych. W chorobie Leśniowskiego-Crohna podaje się wyższe dawki, tj. 5 mg/kg. Dawka metotreksatu to najczęściej 7,5 mg raz w tygodniu.
Infliksymab stosowany u chorych na RZS łącznie z metotreksatem pozwala na zmniejszenie aktywności procesu zapalnego oraz zahamowanie destrukcji kości. Wykazano, że szczególne znaczenie ma zastosowanie tego leczenia we wczesnym okresie choroby w jej agresywnej postaci. Infliksymab jest skuteczny także w leczeniu wielu innych chorób reumatycznych.

Etanercept uzyskano poprzez połączenie dwóch ludzkich receptorów TNF-α z fragmentem ludzkiej IgG. Lek ten blokuje dwa z trzech miejsc wiążących na cząsteczce TNF-α, przez co uniemożliwia jego wiązanie się z receptorami związanymi z błoną komórkową. Etanercept podany podskórnie w dawce 25 mg wchłania się wolno i osiąga najwyższe stężenie po ok. 50 godz. Czas jego półtrwania wynosi ok. 70 godz. Lek ten podaje się w dawce 25 mg 2 razy w tygodniu lub 50 mg raz w tygodniu.

Można go stosować jako monoterapię lub łączyć z podawaniem leków modyfikujących proces zapalny, głównie z metotreksatem. Stosowany jest w reumatoidalnym zapaleniu stawów, u chorych z zapaleniami stawów, obejmującymi stawy kręgosłupa, szczególnie w przebiegu zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa oraz młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów.

Adalimumab to przeciwciało monoklonalne, uzyskiwane drogą inżynierii genetycznej, poprzez celowaną selekcję naturalnie występujących genów ludzkiej immunoglobuliny o wysokim powinowactwie do TNF. Lek działa, wiążąc zarówno TNF-α związany z błoną komórkową, jak i jego postać rozpuszczalną. Okres półtrwania adalimumabu wynosi około 2 tygodnie.
Podaje się go drogą podskórną. Zalecana dawka to 40 mg co 2 tygodnie. Adalimumab stosuje się zarówno jako monoterapię, jak i w leczeniu skojarzonym z lekami modyfikującymi proces zapalny, głównie z metotreksatem. Wykazano jego skuteczność u chorych, u których nie uzyskano poprawy pod wpływem innych inhibitorów TNF-α. U chorych na reumatoidalne zapalenie stawσw leczonych adalimumabem obserwowano zmniejszenie nasilenia objawσw zapalnych i zahamowanie procesu destrukcji tkanek stawowych.

Inhibitory innych cytokin pozapalnych

Inhibitor interleukiny-1 (IL-1) – anakinra, to rekombinowany homolog jej receptora. Lek stosowany jest we wstrzyknięciach podskórnych. Wskazaniem do leczenia anakinrą jest przede wszystkim reumatoidalne zapalenie stawów w aktywnym okresie choroby, po stwierdzeniu nieskuteczności innych leków modyfikujących proces zapalny, także inhibitorów TNF-α. Pod jej wpływem zaobserwowano zmniejszenie aktywności procesu zapalnego, a także hamowanie postępu zmian w stawach ocenianych badaniem radiologicznym. Anakinrę stosowano także w leczeniu choroby Stilla u osób dorosłych oraz w zapaleniu stawów w przebiegu tocznia rumieniowatego układowego. W fazie badań są również inhibitory receptora IL-6 .

Hamowanie czynności limfocytów B

Lekiem biologicznym, który zapobiega patogennej roli limfocytów B w chorobach autoimmunologicznych, jest rituksymab – chimeryczne przeciwciało monoklonalne przeciw CD20, będące immunoglobuliną, której cząsteczka składa się z łańcuchów lekkich mysich i łańcuchów ciężkich pochodzenia ludzkiego. Rituksymab znalazł zastosowanie w leczeniu chłoniaków nieziarnicznych B-komórkowych, czerwienicy prawdziwej, zapaleń naczyń, tocznia rumieniowatego układowego, zapalenia wielomięśniowego i twardziny układowej. Lek podaje się w infuzjach dożylnych w dawce 1000 mg, dwukrotnie, w odstępie 2 tygodni.

Efekty uboczne terapii związanej z typem leczenia

Omówione powyżej leki są na ogół dobrze tolerowane. Jednak w trakcie leczenia mogą pojawić się niepożądane działania. Do drobnoustrojów stwarzających największe zagrożenie u chorych otrzymujących leczenie biologiczne należą prątki gruźlicy, Pneumocystis carinii, Listeria monocytogenes i Legionella. Częste są także zakażenia grzybicze. Zakażenia dotyczą najczęściej górnych dróg oddechowych, zatok i dróg moczowych. Niekiedy działania leków biologicznych mogą utrudniać wczesną diagnostykę infekcji. Stosowanie leków biologicznych może wpłynąć również na układ sercowo-naczyniowy i doprowadzić do rozwoju niewydolności serca.

Nie zaleca się ich także w przypadku niektórych chorób układu nerwowego (np. stwardnienia rozsianego), ponieważ leki biologiczne mogą powodować zaostrzenie objawów, a nawet sprowokować ujawnienie się tych schorzeń. Leki biologiczne są niekorzystne dla osób z wirusowym zapaleniem wątroby typu B, gdyż ich stosowanie może wywołać nawrót choroby. Osoby rozważające podjęcie terapii lekami biologicznymi powinny wiedzieć, że jej stosowanie zwiększa ryzyko zachorowania na chorobę nowotworową (chłoniak lub białaczka).

U około 10% chorych leczonych inhibitorami TNF-α dochodzi do tworzenia przeciwciał przeciwjądrowych, przeciw dsDNA i przeciw nukleosomom. Rzadko obserwuje się objawy tocznia układowego indukowanego przez leki – ustępują one po przerwaniu leczenia. W nielicznych przypadkach leczenia występowała pancytopenia – czyli zmniejszenie liczby wszystkich krwinek. Mechanizm uszkodzenia układu krwiotwórczego pod wpływem inhibitorów TNF-α nie został dotychczas wyjaśniony – należy jednak zawsze ostrożnie podejmować decyzję o zastosowaniu tych leków u chorych, u których wcześniej stwierdzono nieprawidłowe wyniki morfologii. Stosowanie terapii może również wpłynąć na poziom enzymów wątrobowych.

Objawy nietolerancji leków biologicznych mogą obejmować także odczyny po infuzjach dożylnych lub reakcje miejscowe po wstrzyknięciach podskórnych. Efekty uboczne mogą obejmować objawy grypopodobne: dreszcze, gorączkę, bóle mięśni, osłabienie, utratę apetytu, nudności, wymioty, biegunkę. U niektórych osób może pojawić się wysypka lub krwawienie. Ponadto może wystąpić podwyższone stężenie lipidów, reakcje zapalne i bóle mięśniowo-szkieletowe w miejscu wstrzyknięcia.

Skutki uboczne są zwykle krótkotrwałe. Skutki długoterminowe można będzie lepiej poznać w toku dalszych badań nad leczeniem biologicznym.

Nieznane są jeszcze zagrożenia wynikające z ewentualnego stosowania leków biologicznych przez kobiety w ciąży.

Przeciwwskazania do leczenia biologicznego

Przed zakwalifikowaniem pacjenta do leczenia biologicznego, należy wykonać wszystkie niezbędne badania dodatkowe w celu minimalizacji ryzyka powikłań zastosowanego leczenia. Przed włączeniem do leczenia biologicznego konieczne jest wykluczenie czynnego i utajonego zakażenia gruźlicą. Osoby objęte terapią, w przypadku wystąpienia objawów, powinny natychmiast zgłosić się do lekarza. Przeciwwskazaniem jest również choroba nowotworowa.

Leczeniu biologicznemu nie powinni być poddawani pacjenci z ostrą niewydolnością krążeniowo-oddechową, z ciężkimi zakażeniami osłabiającymi ich odporność, z przebytymi chorobami nowotworowymi oraz z zapaleniem nerwu wzrokowego. Również niektóre choroby neurologiczne są przeciwwskazaniem do stosowania terapii (na przykład stwardnienie rozsiane). Przeciwwskazaniem jest niewydolność serca w klasie III lub IV wg NYHA. W przypadku wirusowego zapalenia wątroby również należy rozpatrzyć, czy leczenie na pewno może być zastosowane. Podobnie w przypadku HIV. Poza tym ostrożnie powinno być stosowane leczenie u tych pacjentów, u których może wystąpić nadwrażliwość na któryś ze składników stosowanego leku.

Chorym leczonym inhibitorami TNF-α należy zalecić unikanie stosowania szczepionek zawierających żywe drobnoustroje. Powinno się ściśle monitorować rodzaj i dawkę podawanych równocześnie leków immunosupresyjnych. W zależności od tego, jak poważna jest choroba, niektórzy pacjenci wymagają hospitalizacji w trakcie leczenia.

Mimo wad, leki biologiczne stały się obecnie alternatywą w terapii wielu chorób – zwłaszcza o podłożu autoimmunologicznym – w sytuacjach, gdy zawodzą środki tradycyjne.

Leczenie za pomocą leków biologicznych przynosi bardzo dobre rezultaty. Przygotowanie tych leków jest bardzo złożoną procedurą i opiera się głównie na inżynierii genetycznej, co wiąże się ze znacznymi kosztami, a to przekłada się na cenę preparatów. Niestety, ze względu na koszty, dostęp pacjentów do terapii jest ograniczony. Leczenie poprawia jakość życia, skraca okres hospitalizacji, modyfikuje przebieg choroby, a odpowiedni dobór pacjentów i dawek leków oraz monitorowanie w trakcie terapii zmniejszają ryzyko rozwoju powikłań.