Rwa kulszowa

Rwa kulszowa jest jednym z najczęściej spotykanych zespołów bólowych dolnej części kręgosłupa. Charakteryzuje się promieniowaniem bólu do kończyny dolnej wzdłuż przebiegu nerwu kulszowego (stąd nazwa). Rwę kulszową nazywa się potocznie „korzonkami”. Objawy rwy kulszowej związane są z uciskiem na nerw kulszowy. Powiązana jest ona ze zwyrodnieniem kręgosłupa i dyskopatią. Konieczne jest odpowiednie rozpoznanie i wdrożenie postępowania leczniczego, aby zapobiec rozwojowi zmian kostnych oraz powikłań neurologicznych.

Patogeneza rwy kulszowej

Nerw kulszowy (n. ischiadicus) jest największym nerwem ludzkiego ciała i zaopatruje całą stopę, podudzie i grupę tylną mięśni uda. Stanowi grube na 0,5 cm pasmo, szerokości ok. 1,5 cm, które odchodzi od wszystkich nerwów tworzących splot krzyżowy, czyli nerwów rdzeniowych wychodzących przez otwory międzykręgowe z kręgosłupa na poziomach od L4 do S2-3.

Pomimo że objawy rwy kulszowej związane są z nerwem kulszowym, u zdecydowanej większości chorych przyczyną jest uszkodzenie korzenia nerwowego na poziomie L5-S1, najczęściej spowodowane przez procesy zwyrodnieniowe kręgosłupa i krążków międzykręgowych, tj. wypadnięcie krążka międzykręgowego, uciskając na korzeń nerwowy, tzw. dyskopatia (pot. „wypadnięcie dysku”), ucisk przez tworzące się osteofity (narośla kostne). Innymi przyczynami są: miejscowy stan zapalny, czasem choroby zakaźne, cukrzyca czy też nowotwory. Krążki międzykręgowe osłabiają wstrząsy działające na części kostne kręgosłupa. Z wiekiem dochodzi do zwyrodnienia krążków międzykręgowych, wskutek stopniowego zmniejszania uwodnienia jądra miażdżystego. Wypadnięcie krążka wywołuje nadmierne naprężenia na powierzchniach stawowych, tzn. na górnych i dolnych wyrostkach stawowych trzonów kręgów, co powoduje ich zwyrodnienie i przerost.

Do nagłego wypadnięcia krążka międzykręgowego dochodzi w wyniku pojedynczego lub kilku powtarzających się urazów. Skutkują one rozerwaniem warstwy zewnętrznej krążka i wydostaniem oraz przemieszczeniem się warstw znajdujących się wewnątrz (jądra miażdżystego), a więc de facto przepukliną. Przepuklina postępuje zwykle w kierunku tylno-bocznym i uciska przebiegające tam korzenie nerwów rdzeniowych. Dodatkowo postępujący proces przerostu zwyrodniałych powierzchni stawowych jest przyczyną dalszych dolegliwości bólowych zlokalizowanych na plecach oraz kończynie dolnej pacjenta i nasila ucisk na korzenie nerwowe.

Objawy rwy kulszowej

Podstawowym objawem rwy kulszowej jest jednostronny, ostry ból kończyny dolnej i okolicy lędźwiowej, o charakterze promieniowania do pośladka, tylno-bocznej powierzchni uda i dystalnej części kończyny. Czasem mogą występować zaburzenia czucia, na obszarze unerwianym przez uciśnięty korzeń nerwowy, w postaci mrowienia, swędzenia, drętwienia lub wbijania szpilek w skórę, nazywane parestezjami. Ból może się nasilać przy ruchach, kaszlu, kichaniu lub przy próbie Valsalvy, a zmniejsza się zazwyczaj po odpoczynku. Próba Valsalvy polega na wykonaniu forsownego wydechu przy zamkniętej głośni. Powoduje to znaczny wzrost ciśnienia w jamie brzusznej i klatce piersiowej. Przy ucisku powodującym poważne uszkodzenie korzenia ból kończyny może zaniknąć, pojawiają się natomiast objawy neurologiczne zależne od uciśniętego korzenia. Charakterystyczne objawy przy ucisku na poziomie:

• L4 - zanik i osłabienie mięśnia czworogłowego uda, zaburzenia czucia po stronie wewnętrznej łydki, osłabiony odruch kolanowy,
• L5 - zanik i osłabienie mięśni zginaczy grzbietowych stopy, prostownika długiego palców i prostownika długiego palucha, zanik mięśni prostowników palców krótkich, zaburzenia czucia po stronie bocznej łydki i na grzbiecie stopy,
• S1 - zanik i osłabienie zginaczy podeszwowych stopy, zaburzenia czucia po stronie bocznej stopy i na jej podeszwie, osłabiony odruch skokowy.
• Często stwierdza się obecność objawu Lasègue’a, który sprawdza się u leżącego na plecach chorego i który polega na pojawieniu się charakterystycznego bólu wzdłuż tylnej powierzchni uda przy podnoszeniu wyprostowanej w stawie kolanowym kończyny dolnej po stronie wypadniętego krążka międzykręgowego. Dodatkowo zgięcie grzbietowe stopy uniesionej do góry nasila ten ból. Podniesienie kończyny po „zdrowej” stronie może wywołać ból w drugiej kończynie. W związku ze zwiększonym napięciem mięśni przykręgosłupowych ograniczona jest ruchomość kręgosłupa, często stwierdza się też odruchowe boczne skrzywienie kręgosłupa (skolioza czynnościowa).

W badaniu przedmiotowym możliwe jest określenie poziomu ucisku na korzenie nerwowe. Dla poziomu L5 typowy jest ból środkowej części stopy i palucha, zaburzenia czucia, zwłaszcza przyśrodkowej i grzbietowej powierzchni stopy, oraz osłabienie mięśni: prostownika długiego palucha, zginaczy grzbietowych kostki i mięśni łydki. Ucisk korzenia S1 może prowadzić natomiast do bólu i zaburzeń czucia (parestezji) w obrębie bocznej części stopy, osłabienia odruchu skokowego, osłabienia mięśni łydki oraz rzadziej zginaczy podeszwowych kostki. W przypadkach o łagodnym i umiarkowanym przebiegu objawy neurologiczne (poza promieniującym bólem) są słabo wyrażone, co zresztą jest czynnikiem dobrze rokującym.

Postępowanie i leczenie w rwie kulszowej

W przypadku wystąpienia rwy kulszowej, każdy chory powinien być zbadany przez lekarza. Ważne jest odpowiednie postawienie rozpoznania (na podstawie powyżej opisywanych objawów i prób). U większości osób z rwą kulszową poprawa następuje w ciągu sześciu tygodni po zastosowaniu prostych, zachowawczych metod leczenia. Podstawowym zaleceniem jest ograniczenie aktywności fizycznej (zwłaszcza wywołującej ból), unikanie podnoszenia ciężkich przedmiotów oraz zginania tułowia. Przedmioty z podłogi powinno się podnosić, zginając nogi w stawach kolanowych i utrzymując proste plecy. Zalecany jest materac ortopedyczny lub podkładanie twardej deski pod materac oraz krótkie okresy odpoczynku w łóżku. Skuteczne mogą okazać się również ćwiczenia rozciągające, lecz ból nawraca przy ich zaprzestaniu. Wypoczynek podczas pierwszego i drugiego dnia po tym, jak pojawi się charakterystyczny, opisany powyżej ból jest bardzo korzystny. Jednakże po wstępnym okresie odpoczynku w łóżku, zalecane jest zadbanie o wzmocnienie odpowiednich mięśni poprzez ćwiczenia, co może przyspieszyć procesy leczenia i zapobiec nawrotom choroby. Przede wszystkim ulgę w bólu dolnej części pleców (odcinka lędźwiowego i krzyżowego kręgosłupa), pośladków i nóg dają ćwiczenia rozciągające. Zawsze należy pamiętać, aby rozpoczynać wszystkie ćwiczenia powoli i stopniowo wykonywać coraz więcej powtórzeń, rozkładając to sobie na przestrzeni kilku dni lub tygodni. Kontynuowanie treningu nawet po ustąpieniu objawów pomoże zapobiec nawrotom bólu, pod warunkiem, że objawy rwy kulszowej nie są spowodowane przez deformację lub strukturalny defekt, taki jak np. zwężenie kanału kręgowego rdzenia.

W razie nagłego, przeszywającego bólu podczas wystąpienia ataku rwy kulszowej, należy zachować spokój, poszukać w miarę możliwości odpowiedniej, indywidualnej dla każdego pozycji, ułożenia ciała. Jeżeli w pozycji leżącej ból nie ustępuje, można spróbować zmienić ją na stojącą. Ważne, by znaleźć taką pozycję, w której jest możliwe odciążenie uciskanego korzenia nerwowego. Można także próbować stosować chłodzące okłady z lodu, które przyniosą chwilową ulgę i niesteroidowe leki przeciwbólowe oraz przeciwzapalne, jednak prawdopodobieństwo ustąpienia dolegliwości jest niewielkie przy nieprzerwanym bólu, dlatego też należy jak najszybciej udać się do lekarza.

Spośród dostępnych leków stosuje się doustne leki przeciwbólowe i zmniejszające napięcie mięśni poprzecznie prążkowanych, mające na celu złagodzenie dolegliwości. Są to: baklofen, stosowany w stanach skurczowych mięśni szkieletowych, oraz tetrazepam, mający zastosowanie w leczeniu objawowym przykurczów mięśniowych w przebiegu rwy. Daje on efekty rozkurczowe, a co za tym idzie, przeciwbólowe. Dobre skutki przynosi terapia fizykalna i manualna. Lekarz prowadzący powinien poinformować o możliwości podjęcia odpowiedniej fizykoterapii, zwłaszcza w przypadkach, gdy ból występuje ponad cztery tygodnie – w takiej sytuacji nieodzowne są ćwiczenia wzmacniające mięśnie stabilizujące kręgosłup.

W większości opisywanych powyżej przypadków, chorzy są prowadzeni jedynie na podstawie obrazu klinicznego i nie jest konieczne wykonywanie badań obrazowych. W przypadku braku poprawy po sześciu tygodniach wystąpienia postępujących zaburzeń czucia lub osłabienia siły mięśniowej, konieczne zazwyczaj staje się operacyjne odbarczenie korzeni nerwowych, poprzedzone wykonaniem badań obrazowych. Najlepszym i najdokładniejszym badaniem jest rezonans magnetyczny, ukazujący dokładnie zależności anatomiczne między korzeniami nerwowymi i otaczającymi tkankami. Nie ma podstaw do wykonywania zwykłego badania rentgenowskiego kręgosłupa lędźwiowego w przypadku klinicznie jawnej łagodnej lub umiarkowanej rwy kulszowej, gdyż nie wnosi to nic do postępowania terapeutycznego.

Metoda chirurgicznego leczenia jest uzależniona od przyczyny ucisku na korzeń nerwowy oraz liczby uciśniętych korzeni nerwowych. Wskazaniami do zabiegu są: silny, nieustępujący ból kończyny dolnej pomimo stosowania wyżej opisanego leczenia zachowawczego, nawracające napady dolegliwości bólowych kończyny dolnej, zwłaszcza powodujące ograniczenie codziennej aktywności życiowej oraz obecność objawów neurologicznych - ubytkowych, a więc zaników mięśniowych czy zaburzeń czucia. Technika zabiegu operacyjnego może być tradycyjna lub małoinwazyjna. W metodzie klasycznej za pomocą haków odciąga się korzenie nerwowe i worek opony twardej, uwidaczniając przemieszczone jądro miażdżyste krążka, a następnie usuwa się je za pomocą szczypców. Usunięte zostają również wszystkie narośla powierzchni stawowych, powodujące ucisk korzenia nerwu lub zwężenie kanału kręgowego. Inna metoda zakłada zastosowanie mikroskopu. Nazwana jest mikrodiscektomią. Do jej przeprowadzenia konieczny jest wysokospecjalistyczny mikroskop umożliwiający usunięcie krążka przez możliwie najmniejsze nacięcie skóry i mięśni, co może zminimalizować okres hospitalizacji i przyspieszyć rekonwalescencję. Opisane wyżej metody chirurgicznego leczenia dają u ponad 80% pacjentów dobre wyniki. U pozostałych 20% dolegliwości nawracają, co jest związane z postępującym przemieszczaniem się krążka na tym samym lub innym poziomie kręgosłupa. U mniej niż 1% chorych występują powikłania w postaci uszkodzenia korzeni rdzeniowych i zaburzeń neurologicznych. Każdy pacjent po operacji powinien przestrzegać kilku zaleceń, aby jego rekonwalescencja przebiegała pomyślnie. Najważniejsze to ograniczenie silnego wysiłku fizycznego. Należy unikać podnoszenia ciężkich przedmiotów, najlepiej już do końca życia. Brak współpracy pacjenta lub kontynuowanie ciężkiej pracy fizycznej mogą doprowadzić do rozwoju dalszych zmian.

Profilaktyka i rokowanie przy rwie kulszowej

W profilaktyce nawrotów ataków rwy kulszowej podstawową metodą są odpowiednie ćwiczenia wzmacniające plecy oraz posiłkowanie się w odpowiedni sposób niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (tzn. nie przewlekle, tylko w zaostrzeniach).

Odpowiednio leczona rwa kulszowa pozwala w krótkim czasie powrócić do wykonywanej pracy. Niestety, dolegliwości bólowe trwające ponad sześć miesięcy rokują poważnie. Chorzy tacy rzadko wracają do pracy zarobkowej, co skutkuje dużym obciążeniem dla budżetu państwa. Dlatego też tak bardzo ważnym problemem jest odpowiednie szkolenie kadry medycznej na temat prawidłowego leczenia i opieki nad pacjentami z chorobami kręgosłupa lędźwiowego.

Zapobieganie kolejnym atakom rwy kulszowej

Niestety pierwszy atak rwy kulszowej zwykle jest sporą niespodzianką dla pacjenta. Każdy chory zgłaszający się do lekarza zostanie poddany badaniom służącym znalezieniu przyczyny dolegliwości oraz będzie u niego zastosowana odpowiednia terapia i rehabilitacji. Pozwala to na posiadanie w przyszłości sporych szans, ażeby schorzenie, jakim jest rwa kulszowa nie nawiedziło pacjenta ponownie. Jednak czasem to nie jest takie proste. Osoby, u których stwierdzi się skłonność do nawrotów rwy kulszowej lub osoby, które za wszelką cenę nie chcą znowu przechodzić tej nieprzyjemnej choroby powinny postawić na profilaktykę. Innymi słowy mówiąc, osoby narażone powinny minimalizować nawrót poprzez czynności, które powinny zapobiec prawdopodobieństwu nawrotu. Natomiast profilaktycznie można stosować gimnastykę, której głównym celem jest wzmacnianie mięśni grzbietu przykręgosłupowych i mięśni brzucha. Oprócz gimnastyki bardzo dobry wpływ na kondycję ogólną, mięśnie grzbietu oraz kręgosłup ma zazwyczaj pływanie, które równocześnie wzmacnia wszystkie mięśnie ciała. Aby zapobiec pojawieniu się rwy, lekarz specjalista rehabilitacji może i zwykle zleca ćwiczenia mające na celu korekcję postawy, a także bardzo przydatne w codziennym życiu wskazówki, jak nauczenie się prawidłowego podnoszenia ciężkich przedmiotów, gdyż nieprawidłowe wykonywanie tej czynności może bardzo szybko wprowadzić ucisk kręgów na nerwy, a to może być czynnikiem spustowym wystąpienia objawów do ataku rwy kulszowej. Warto również pomyśleć o zorganizowaniu sobie odpowiedniego i komfortowego miejsca do pracy, co jest bardzo istotne zwłaszcza dla pacjentów wykonujących pracę biurową i większość dnia spędzających za biurkiem. Nie wolno zapominać o prawidłowej postawie oraz pozycji siedzącej. Z pewnością nie powinno się zakładać nogi na nogę, jak również nie można zapominać o prostej postawie oraz rozciąganiu mięśni i grzbietu, na przykład po dwóch godzinach pracy. Sklepy medyczne oraz specjalistyczne posiadają szeroki asortyment akcesoriów oraz przyrządów mogących się przydać w codziennym życiu osoby narażonej na wystąpienie objawów rwy kulszowej. W sklepach medycznych dostępne są specjalne fotele, które pomagają w utrzymaniu prawidłowej postawy. Drobne dolegliwości można złagodzić dostępnymi środkami farmakologicznymi, dlatego też warto mieć w domowej apteczce maść przeciwzapalną i rozgrzewającą.

Podsumowując, należy pamiętać, iż wszystkie opisane metody mogą zapobiec wystąpieniu ataku rwy kulszowej, nie dają jednak 100% gwarancji. Nie oznacza to jednak, że można zaniedbać opisane wyżej schematy zachowań oraz ćwiczeń. Tylko szeroko pojęta profilaktyka oraz odpowiednio dobrane leczenie pozwalają zachować komfort życia i sprawność fizyczną.