Zator tętnicy płucnej i zawał płuca

Zator tętnicy płucnej to powikłanie, które stwarza często poważne zagrożenie dla życia. Zawał płuca jest następstwem zablokowania światła rozgałęzień tętnicy płucnej.

Przyczyny zatoru tętnicy płucnej i zawału płuca

Zator tętnicy płucnej nazywamy inaczej zatorowością płucną (ang. pulmonary embolism). Ta ostatnia nazwa jest stosowana przez lekarzy częściej niż pierwsza, która z kolei stanowi definicję problemu. Zatorowość płucna powstaje bowiem, gdy gwałtownemu zamknięciu ulegnie tętnica płucna lub jej gałąź. Tętnice płucne (lewa i prawa) są gałęziami pnia płucnego. Dostarczają one odtlenowaną krew z prawej komory serca do płuc, gdzie krew ta ulega utlenowaniu. Zator w tętnicy płucnej jest zwykle konsekwencją zakrzepicy żył głębokich, najczęściej kończyn dolnych.  Aby powstał zator, skrzeplina musi oderwać się od ściany żyły i z prądem krwi zostać przeniesiona do prawej części serca, a następnie do tętnicy płucnej. Następuje brak przepływu krwi przez naczynie. Jeśli w przebiegu zakrzepicy żył głębokich wystąpi zatorowość płucna, to mówimy o żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej.
Zatorowość płucna jest przyczyną ok. 7% zgonów w szpitalu w Stanach Zjednoczonych. Śmiertelność w przebiegu tej choroby sięga nawet 30%.

Zwiększone ryzyko wystąpienia zatoru tętnicy płucnej występuje u osób, u których łatwiej może dojść do tworzenia się skrzepów krwi w naczyniach, tzn. u tych, które:

• długo leżą w łóżku (długotrwałe unieruchomienie); jest to bardzo istotny czynnik ryzyka zakrzepicy żył głębokich i zatorowości płucnej, dlatego lekarze w oddziałach zabiegowych bardzo starają się o jak najszybsze uruchomienie chorego po operacji, tym bardziej, że ta ostatnia sama w sobie niesie dodatkowo ryzyko wystąpienia zakrzepicy;
• cierpią na zaawansowaną niewydolność mięśnia sercowego lub choroby krwi ułatwiające krzepnięcie,
• są otyłe,
• przeszły poważne zabiegi chirurgiczne, szczególnie w obrębie kończyn dolnych i jamy brzusznej,
• chorują na nowotwory złośliwe,
• cierpią na nowotwór złośliwy,
• mają sepsę,
• przeszły w ostatnim czasie ciężki uraz, zwłaszcza wielonarządowy lub złamanie miednicy, bliższego odcinka kości udowej i innych kości długich kończyn dolnych, z uszkodzeniem rdzenia kręgowego skutkującym niedowładem lub porażeniem kończyn dolnych i długotrwałym unieruchomieniem,
• mają trombofilię (zwiększoną skłonność do powstawania zakrzepów) wrodzoną lub nabytą,
• chorują na chorobę Leśniowskiego-Crohna lub wrzodziejące zapalenie jelita grubego (łac. colitis ulcerosa),
• w przeszłości przeszły już żylną chorobę zakrzepowo-zatorową,
• mają żylaki kończyn dolnych (samodzielnie żylaki nie są prawdopodobnie czynnikiem ryzyka, ale ich obecność zwiększa wpływ innych, istotnych czynników ryzyka zakrzepicy).

Ryzyko wzrasta dodatkowo, jeśli powyższe czynniki wystąpią u osoby w wieku powyżej 40 lat. Ponadto, szczególną grupę ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej stanowią kobiety ciężarne i będące w okresie połogu. Zwiększenie krzepliwości krwi może występować także u osób zażywających niektóre leki, a także hormonalne metody antykoncepcyjne (zwłaszcza w skojarzeniu z paleniem papierosów), tj. tabletki, plastry, krążki. Ryzyko wzrasta także przy stosowaniu hormonalnej terapii zastępczej (tabletki) lub przyjmowaniu selektywnych modulatorów receptora estrogenowego, np. tamoksyfenu, raloksyfenu.

Omawiając zatorowość płucną, warto wspomnieć o objawach zakrzepicy żył głębokich, której wystąpienie poprzedza zwykle powstanie zatoru. Niestety jedynym lub pierwszym objawem zakrzepicy żył głębokich może być zator tętnicy płucnej. W ok. 2/3 przypadków zakrzepica nie powoduje wystąpienia żadnych objawów.

Chory z zakrzepicą żył głębokich kończyn dolnych może czuć ból łydki podczas chodzenia. Ponadto, występuje nierzadko obrzęk podudzia lub całej nogi i ból lub tkliwość podczas ucisku, a czasem i w spoczynku, bez dotykania kończyny. Ból łydki pojawiający się przy zgięciu stopy ku górze to tzw. objaw Homansa. Chora kończyna jest ciepła i może być zaczerwieniona. Niekiedy powyższym objawom towarzyszy podwyższona temperatura (stan podgorączkowy lub gorączka), spowodowana stanem zapalnym wokół żyły z zakrzepem.

Do niedawna zatorowość płucną dzielono na masywną, submasywną i niemasywną. Od pewnego czasu funkcjonuje jednak nowa, poprawiona klasyfikacja tego schorzenia. Zatorowość płucną klasyfikujemy teraz jako zatorowość wysokiego ryzyka (ryzyko śmierci szacowane jest powyżej 15%) oraz niewysokiego ryzyka. W obrębie zatorowości niewysokiego ryzyka wyróżnia się zatorowość ryzyka pośredniego, kiedy zagrożenie zgonem wynosi 3-15%, oraz zatorowość niskiego ryzyka, z prawdopodobieństwem śmierci poniżej 1%.

Oprócz skrzepliny, materiał zatorowy dostający się do tętnicy płucnej może stanowić:

• płyn owodniowy (np. po przedwczesnym odklejeniu się łożyska),
• powietrze (np. przy wprowadzaniu cewnika do żyły lub jego usuwaniu)
• tkanka tłuszczowa (np. po złamaniu kości długiej),
• masy nowotworowe (np. rak nerki lub rak żołądka, w zaawansowanym stadium),
• ciało obce (np. materiał używany do embolizacji naczyń).

Objawy i leczenie zatoru tętnicy płucnej i zawału płuca

Zator tętnicy płucnej objawia się często poprzez nagły, silny ból w klatce piersiowej (u ok. połowy osób z zatorowością). Pojawia się duszność (u ponad 80% chorych), przyspieszenie oddechu (u ok. 60% pacjentów, polega na zwiększeniu liczby oddechów z ok. 12 do 20 na minutę). Ponadto czasem dochodzi do zasłabnięcia lub nawet omdlenia (krótkotrwałej utraty przytomności). Część pacjentów doświadcza przyspieszonego rytmu serca (powyżej 100 uderzeń na minutę). W cięższych przypadkach, gdy zatkana jest duża gałąź tętnicy płucnej, wystąpić może spadek ciśnienia tętniczego (hipotonia), a nawet wstrząs. Czasem występuje kaszel, który jest raczej suchy (bez odkrztuszania wydzieliny), chyba że dojdzie do zawału płuca, kiedy to z kaszlem odkrztuszana jest krwista wydzielina. Ponadto, może w przebiegu zatorowości płucnej wystąpić gorączka, krwioplucie (u 7%), poty i uczucie lęku. Jeśli takie objawy wystąpią, należy jak najszybciej wezwać pogotowie.

Czasem rozpoznanie zatorowości jest trudne, ponieważ objawy wymienione powyżej występują także w innych schorzeniach, jak zapalenie płuc czy zawał serca. Objawy mogą też być mało nasilone i przez to mylące. Tymczasem zator tętnicy płucnej jest stanem zagrażającym życiu i wymaga bezwzględnie leczenia szpitalnego. Wiele osób, u których dojdzie do zatoru tętnicy płucnej, umiera. W przypadkach, gdy nie dojdzie do zgonu, mogą występować kolejne zatory płucne. Osoby takie powinny być ciągle monitorowane przez lekarza.

Chorobę rozpoznaje lekarz na podstawie badania podmiotowego i przedmiotowego (wywiad, osłuchiwanie itp.) oraz badań dodatkowych, czyli badania krwi i badań obrazowych. Podejrzewając zatorowość, lekarz zleca badanie poziomu troponin sercowych oraz koagulogram, czyli badanie krzepliwości krwi, w którym szczególnie istotne jest stężenie tzw. D-dimerów, czyli produktu rozpadu fibryny, powstającej w procesie krzepnięcia i wchodzącej w skład skrzepliny. Poziom D-dimerów znacznie wzrasta w przebiegu zatorowości płucnej, jednak do jej rozpoznania zwykle nie wystarcza sam wynik badania tego parametru. Dodatni wynik badania poziomu D-dimerów (stwierdzenie wysokiego ich poziomu) obliguje do wykonania dalszej diagnostyki, w postaci badań obrazowych. Przydatne, choć z pewnością niedecydujące w rozpoznaniu i różnicowaniu z innymi chorobami. jest również badanie elektrokardiograficzne (EKG). Stwierdza się w nim cechy bloku prawej odnogi pęczka Hisa oraz dekstrogram. Często występuje tachykardia, czyli przyspieszenie czynności serca, które również widzimy w zapisie EKG. W rentgenogramie klatki piersiowej lekarz stwierdza czasem powiększenie sylwetki serca i płyn w jamie opłucnej, a także uniesienie kopuły przepony i poszerzenie tętnicy płucnej, czasem również ogniska niedodmy (bezpowietrzne obszary w płucach). Aż w ok. 25% przypadków zatorowości płucnej obraz radiologiczny klatki piersiowej jest jednak zupełnie prawidłowy. Dobrym badaniem w diagnostyce zatorowości płucnej jest scyntygrafia perfuzyjna płuca. Polega ono na ocenie ukrwienia miąższu płuc poprzez dożylne podanie substancji zatrzymywanych w krążeniu płucnym (tzw. makroagregaty lub mikrosfery), połączonych z radioizotopem (Technet-99m). W zarejestrowanym obrazie ujawnione zostają ubytki przepływu przez tętnicę, w której znajduje się zator. Najczęściej współcześnie stosuje się jednak inne badanie obrazowe, mianowicie angio-TK (tomografia komputerowa z podaniem środka cieniującego, czyli tzw. kontrastu, do żyły). W tym badaniu zatorowość również zostaje uwidoczniona poprzez zobrazowanie ubytków przepływu, tym razem za pomocą środka kontrastującego. Przydatne i również często stosowane w diagnostyce zatorowości płucnej jest badanie echokardiograficzne (tzw. echo serca). Klasycznie ujawnia ono rozstrzeń, czyli poszerzenie prawej komory, a także spłaszczenie przegrody międzykomorowej, występujące u 50-75% chorych. Poza tym udaje się zobrazować osłabienie kurczliwości (hipokinezę) prawej komory serca, co ma związek ze zwiększonym obciążeniem jej na skutek zatkania tętnicy płucnej lub jej odgałęzień. Zachowana zostaje jednocześnie kurczliwość koniuszka prawego przedsionka. Wykonujący badanie może zaobserwować także poszerzenie żyły głównej dolnej. Niestety podobne objawy w badaniu echo mogą występować również w innych schorzeniach, tak więc nie może to być jedyne badanie decydujące o rozpoznaniu zatorowości płucnej. Rzadko udaje się zobaczyć bezpośredni dowód zatorowości płucnej w postaci skrzeplin w tętnicach płucnych (u ok. 4% pacjentów). Pod tym względem bardziej czułe jest badanie echosondą przezprzełykową, w nim bowiem zobrazować można dalsze odgałęzienia drzewa naczyniowego w płucach. I tu jednak niestety prawidłowy wynik badania nie wyklucza obecności zatorowości płucnej.

Jeśli objawy kliniczne nasuwają silne podejrzenie zatorowości płucnej, warto wykonać również badanie ultrasonograficzne żył kończyn dolnych. Jeżeli w badaniu tym stwierdzimy obecność zakrzepów w układzie żylnym kończyny dolnej, to prawie na 100% potwierdzamy obecność zatoru w płucach. Zatorowość płucną należy zawsze różnicować przede wszystkim z:

• chorobami płuc, tj. astmą, przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (zaostrzenie), odmą opłucnowa, zapaleniem płuc i opłucnej, ARDS (zespół ostrej niewydolności oddechowej),
• chorobami układu sercowo-naczyniowego, takimi jak zawał serca, niewydolność serca czy tamponada,
• neuralgią nerwu międzyżebrowego.

Postawienie diagnozy zatorowości płucnej jest nieraz bardzo trudne. Aby ułatwić lekarzom to zadanie, powstała tzw. skala Wellsa prawdopodobieństwa klinicznego zatorowości płucnej. Przedstawiona jest ona poniżej. Za stwierdzenie każdego z podanych niżej schorzeń, przyznaje się odpowiednią liczbę punktów:

• Przebyte w przeszłości zapalenie żył głębokich lub zatorowość płucna 1,5 pkt.
• Niedawno przebyty zabieg chirurgiczny/unieruchomienie 1,5 pkt.
• Nowotwór złośliwy 1 pkt.
• Krwioplucie 1 pkt.
• Akcja serca powyżej 100/ min 1,5 pkt.
• Objawy zapalenia żył głębokich 3 pkt.
• Inne rozpoznanie mniej prawdopodobne niż zatorowość płucna 3 pkt.
• 0-1: małe prawdopodobieństwo kliniczne zatorowości płucnej;
• 2-6: pośrednie prawdopodobieństwo kliniczne zatorowości płucnej;
• powyżej lub równa 7: duże prawdopodobieństwo kliniczne zatorowości płucnej.

Leczenie zatorowości płucnej

Metoda leczenia zatorowości płucnej zależy od stopnia nasilenia choroby. W najcięższych przypadkach, związanych z dużym ryzykiem zgonu, stosuje się leczenie trombolityczne, czyli preparatami, które aktywują układ rozpuszczający skrzeplinę krwi. Są to tzw. aktywatory plazminogenu. Najczęściej stosuje się alteplazę (skrót TPA) bądź streptokinazę. Leki te podaje się dożylnie w ostrej fazie choroby. Po zakończeniu podawania ich dodajemy zwykle heparynę, czyli substancję zapobiegającą krzepnięciu krwi - po to, aby zakrzep, powodujący zator tętnicy płucnej, więcej nie narastał. Jeszcze w trakcie stosowania heparyny, po ustabilizowaniu się stanu pacjenta, podajemy kolejny rodzaj leku działającego przeciwkrzepliwie - acenokumarol. Środek ten działa poprzez zahamowanie wytwarzania czynników krzepnięcia w wątrobie. Skutkuje to zmniejszeniem możliwości wykrzepiania krwi. Lek ten stosuje się następnie przewlekle, nieraz nawet do końca życia, jeśli tylko istnieje duże ryzyko, że zakrzepica i zatorowość płucna wystąpią ponownie. W mniej zasilonych przypadkach zatorowości, w pierwszej fazie wystarczające jest leczenie heparyną, bez preparatów trombolitycznych, których stosowanie wiąże się z ryzykiem poważniejszych powikłań (u 3% krwawienia wewnątrzczaszkowe).

Poza preparatami hamującymi narastanie i rozpuszczającymi skrzeplinę, choremu podaje się także często tlen i silne leki przeciwbólowe.

Dodatkowo, w leczeniu zatorowości płucnej czasem stosuje się metody inwazyjne: embolektomię płucną lub założenie filtra do żyły głównej dolnej. Embolektomia polega na operacyjnym, „fizycznym” usunięciu skrzeplin z tętnic płucnych. Zabieg ten stosuje się tylko w sytuacji, gdy zatorowość jest bardzo nasilona i występują przeciwwskazania do klasycznego leczenia trombolitycznego, np. krwawienie z narządów wewnętrznych lub przebyte w przeszłości samoistne krwawienie wewnątrzczaszkowe. Embolektomię wykonujemy również wtedy, gdy leczenie trombolityczne okazało się nieskuteczne. Aby było możliwe przeprowadzenie embolektomii, wymagane jest zastosowanie krążenia pozaustrojowego. Jest to więc procedura obciążająca dla organizmu i stąd decydujemy się na nią w ostateczności. Filtr założony do żyły głównej dolnej ma na celu blokowanie dostępu materiału zatorowego, w postaci skrzeplin oderwanych od żył w kończynach dolnych bądź miednicy, do serca i układu krwionośnego płuc. Stosuje się je u chorych z potwierdzoną zakrzepicą żył głębokich kończyn dolnych, u których nie możemy zastosować leczenia trombolitycznego, ponieważ mają oni do niego przeciwwskazania, albo też leczenie trombolityczne i przeciwkrzepliwe (w postaci przewlekłego stosowania acenokumarolu) jest nieskuteczne i zatorowość nawraca.

Powikłania zatoru tętnicy płucnej: zawał płuca

Kiedy dojdzie do zaczopowania przez materiał zatorowy gałęzi tętnicy płucnej, wystąpić może zawał płuca (ang. pulmonary infarction). Powikłanie to dotyczy mniejszości chorych z zatorowością płucną (10-15%). Nie dochodzi doń, gdy zator znajdzie się w samej tętnicy płucnej czy jej dużej gałęzi, gdyż to doprowadza zwykle do nagłej śmierci w mechanizmie wstrząsu. Zawał płuca występuje przy zamknięciu mniejszych naczyń krążenia płucnego (o średnicy mniejszej niż 3 mm), przy współwystępujących dodatkowych czynnikach sprzyjających (o czym niżej). Zawał płuca jest to ognisko martwicy w tkance płucnej, powstałe wskutek niedostatecznego dostarczania tlenu do danej okolicy  analogicznie do zawału mięśnia sercowego. Jest to rzadkie powikłanie zatorowości płucnej, ponieważ płuca są unaczynione przez dwa układy - krążenie płucne (poprzez tętnicę płucną) oraz przez gałęzie tętnic oskrzelowych. Kiedy jeden z układów dostarczających tlen zawiedzie, w odwodzie są więc pozostałe, które częściowo przynajmniej kompensują zmniejszoną dostawę tlenu. Tętnice oskrzelowe, należące w przeciwieństwie do tętnic płucnych,do krążenia systemowego, łączą się licznymi anastomozami (połączeniami naczyniowymi) z systemem rozgałęzień krążenia płucnego. Ponadto, w razie potrzeby są one w stanie zwiększyć przepływ nawet do 300%. W praktyce, zawał płuca występuje zwykle u osób starszych, które cierpią dodatkowo na lewokomorową niewydolność serca, a także u tych, których płuca już są dotknięte jakimś schorzeniem: nowotworem, niedodmą (niewystarczającym upowietrznieniem fragmentu płuca), zapadnięciem z powodu odmy opłucnej, zapaleniem.

Jeśli zatorowość płucna jest powikłana zawałem płuca, objawy tego ostatniego ujawniają się w ciągu godzin. Jest to silny ból w klatce piersiowej (szczególnie podczas wdechu) i kaszel, nierzadko z odpluwaniem krwistej wydzieliny. Czasem dołącza gorączka.

Ognisko zawałowe w płucach jest obszarem martwicy, umiejscowionym zwykle na obwodzie płuca, najczęściej w obrębie płata dolnego płuca lewego lub prawego. W ponad połowie przypadków jest ich więcej niż jeden. W badaniu autopsyjnym, świeże ognisko zawałowe przybiera kolor ciemnoczerwony.

Leczenie zawału płuca polega przede wszystkim na opanowaniu zatorowości płucnej. Konieczne jest podawanie tlenu i zapobieganie zakażeniu martwiczej tkanki.

Najczęstszą przyczyną wystąpienia zawału płuca jest zatorowość płucna, ale należy też pamiętać o innych możliwych przyczynach wystąpienia tego powikłania, jak:

• anemia sierpowata,
• choroby zapalne naczyń,
• zakażenia w obrębie naczyń,
• zator spowodowany przez komórki nowotworowe, które przedostały się do naczyń.