Nowotwory skóry

Nowotwory skóry to choroby skóry, które polegają na niekontrolowanym wzroście nieprawidłowych komórek skóry. Większość nowotworów skóry to łagodne zmiany, zwane potocznie pieprzykami lub znamionami, które nie stanowią dla nas większego zagrożenia. Komórki skóry mogą jednak zmutować również do postaci nowotworu złośliwego. Jeśli nowotwór złośliwy nie zostanie w porę wykryty, komórki nowotworowe mogą rozprzestrzenić się ze skóry na inne tkanki i narządy. Rak skóry jest najczęściej diagnozowanym nowotworem złośliwym u człowieka i stanowi około 30% wszystkich przypadków raka u człowieka. Istnieją różne odmiany raka skóry. Najbardziej powszechny jest rak podstawnokomórkowy. Rzadziej diagnozuje się czerniaka, ale ten typ nowotworu skóry jest najniebezpieczniejszy. Wczesne rozpoznanie choroby zwiększa szanse na powrót do zdrowia, ale niewiele osób zwraca uwagę na zmiany na skórze, nawet te potencjalnie groźne.

Etiologia nowotworów skóry nie jest do końca poznana. Na podstawie badań epidemiologicznych wyodrębniono jednak szereg tzw. czynników ryzyka, które przyczyniają się do istotnego zwiększenia ryzyka zachorowania na chorobę nowotworową skóry. Czynniki te to m.in.:

• Jasna karnacja – osoby o stosunkowo jasnym odcieniu skóry częściej zapadają na raka skóry. Z drugiej strony jednak przebieg czerniaka złośliwego jest zwykle szybszy i wiąże się z gorszym rokowaniem u Murzynów.
• Czynniki genetyczne – przypadki choroby w rodzinie zwiększają ryzyko zachorowania. Wyróżniono m.in. tzw. rodzinny zespół znamion atypowych i czerniaka (FAM-M, ang. family atypical mole and melanoma syndrome). Osoby objęte tym zespołem genetycznym posiadają ryzyko zachorowania graniczące z pewnością. Podobnie osoba posiadająca na ciele ponad sto znamion posiada dziesięciokrotnie większe ryzyko zachorowania na czerniaka niż średnia w populacji.
• Wiek – osoby po 60. roku życia są bardziej narażone na nowotwory skóry, w szczególności raka podstawnokomórkowego oraz raka płaskonabłonkowego. Z kolei czerniak najczęściej występuje u ludzi w średnim wieku.

Przebywanie na słońcu oraz poparzenia słoneczne – większość przypadków raka skóry diagnozuje się u osób, których skóra jest regularnie poddawana działaniu promieni słonecznych i promieniowania ultrafioletowego. Niekorzystny wpływ słońca na skórę to główna przyczyna wszystkich typów raka skóry. Zwykle do zachorowania na chorobę nowotworową dochodzi u osób narażonych na wieloletnie działanie słońca, jednak uważa się, że nawet jednorazowe poparzenie słoneczne skóry, zwłaszcza w wieku dziecięcym, wyraźnie zwiększa szansę rozwoju czerniaka.

Obniżona odporność w przebiegu innych chorób (np. zakażenia wirusem HIV) czy indukowana sztucznie lekami immunosupresyjnymi sprzyja rozwojowi choroby, szczególnie czerniakowi i rakowi płaskonabłonkowemu skóry. Warto uświadomić sobie, że rak skóry może rozwinąć się u każdego, nawet u młodych, zdrowych ludzi o ciemnej karnacji.

Symptomy i leczenie raka skóry

Objawy raka skóry mogą być bardzo różne. U niektórych chorych obserwuje się małe, lśniące zmiany na skórze. U innych zmiany nowotworowe mogą być czerwone i twarde, przy czym niekiedy mają tendencję do krwawienia. Wszystkie niepokojące symptomy powinny zostać zbadane przez lekarza. W leczeniu czerniaka olbrzymią rolę odgrywa wczesne rozpoznanie. Ważna jest dobra znajomość powierzchni skóry swojego ciała i regularna kontrola znamion. Na co szczególnie zwrócić uwagę? Znamiona będące manifestacją czerniaka mogą charakteryzować się zespołem charakterystycznych cech. Po angielsku te cechy podejrzanego czerniaka nazywa się łącznie ABCDE, jako pierwsze litery od słów: A – asymmetry (niesymetryczność), B – border (granica, w domyśle postrzępiona, nieregularna), C – colour (kolor, w domyśle niejednolity), D – diameter (średnica, większa niż 6 mm) oraz E – elevated (uwypuklony). Ocena wizualna pomaga w wykrywaniu czerniaka, jednak pewność co do rozpoznania daje dopiero badanie histopatologiczne. Jeśli zaobserwujemy znamię spełniające jeden z wymienionych wyżej warunków, warto, aby obejrzał je dermatolog.

Rodzaje nowotworów łagodnych skóry

Większość zmian skórnych posiada charakter nowotworów łagodnych. Część z nich może ulec transformacji do raka skóry czy czerniaka. Poniżej scharakteryzowane zostaną najczęstsze z nich:

Znamiona melanocytowe naskórne (ang. melanocytic nevus) tworzą grupę znamion skórnych, nazywanych potocznie „pieprzykami”. Wyróżnia się kilka rodzajów tych znamion, ze względu na wielkość, barwę, wyraźne granice czy charakter występowania. Są to zmiany łagodne, ale niekiedy, zwłaszcza po ekspozycji na słońce lub w wyniku stałego drażnienia, mogą ulec progresji do czerniaka złośliwego.

Znamię atypowe/dysplastyczne (ang. dysplastic nevus/atypical mole) to zmiana przypominająca zwykłego „pieprzyka”, jednak zwykle większa, o nieregularnych kształtach, wystająca, wielokolorowa. Jest to zmiana, która może ulegać transformacji w kierunku czerniaka.

Znamię Spitz (syn. czerniak młodzieńczy, ang. melanoma juvenile) jest znamieniem komórkowym, występującym w wieku młodzieńczym w postaci sinych bądź czerwonych znamion, wyraźnie odgrodzonych od otaczającej skóry, zwykle na twarzy, a rzadziej na skórze kończyn. Zaleca się ich usunięcie chirurgiczne przed okresem dojrzewania.

Włókniak (ang. fibroma) jest łagodnym nowotworem powstałym z tkanki łącznej. Wyróżnia się włókniaki miękkie i twarde. Włókniaki miękkie występują zwykle w grupach, na skórze szyi i karku, nieraz na twarzy. Mają postać dość charakterystycznych zwisających „worków”, które są miękkie, a pod naciskiem „chowają” się w głąb skóry. Z kolei włókniaki twarde występują raczej pojedynczo, najczęściej na kończynach, ich ilość wzrasta wraz z wiekiem. Są mniejsze niż włókniaki miękkie oraz nie dają się wprowadzić w głąb skóry, przesuwając się z jej powierzchnią.

Naczyniak (ang. hemangioma) jest łagodną zmianą podskórnych naczyń krwionośnych, zwykle wrodzoną, często ustępującą z wiekiem. Naczyniaki powstają w wyniku defektu drobnych naczyń krwionośnych, które się rozszerzają i naciekają sąsiednie tkanki, ale nie prowadzą do ich uszkodzenia. Mechaniczne uszkodzenie naczyniaka prowadzi do stosunkowo obfitego krwawienia, które niekiedy może być kłopotliwe w opanowaniu. Naczyniaki w zdecydowanej większości przypadków są łagodne, jednak zdarzają się także ich złośliwe formy – np. mięsak Kaposiego (ang. sarcoma Kaposi), związany z zarażeniem wirusem opryszczki typu 8 (często u zakażonych HIV).

Tłuszczak (ang. lipoma) jest zmianą tkanki podskórnej, łagodną, niezwykle rzadko ulegającą uzłośliwieniu. Występuje pod postacią zgrubienia w kształcie kuli, które można przesuwać względem skóry. Zwykle usuwa się go ze względów estetycznych, jako że czasami może dorastać do nawet 6 cm średnicy.

Rogowacenie przedrakowe (ang. actinic keratosis) jest najczęstszą zmianą przedrakową skóry. Występuje najczęściej u osób starszych, w odsłoniętych miejscach ciała, które były narażone na działanie słońca przez wiele lat. Zmiany te to wyniosłości skóry, skupione w kilku sąsiadujących ogniskach, z przebarwieniami, tworzące niekiedy tzw. róg skórny. Zaleca się chirurgiczne usuwanie tych zmian oraz ich histopatologiczną ocenę po wycięciu.

Brodawka łojotokowa (syn. rogowacenie łojotokowe, ang. seborrhoic keratosis). Przypomina ona wydatny pieprzyk, barwy brunatnej lub cielistej, zwykle na tułowiu, występuje najczęściej u starszych ludzi i jest najczęstszą zmianą przedrakową. Usuwa się je chirurgicznie albo za pomocą elektrokoagulacji lub krioterapii, jeśli zaczną krwawić, sączyć lub dojdzie do owrzodzenia. Rogowiak kolczystokomórkowy (ang. keratoacanthoma) to zmiana cechująca się bardzo szybkim wzrostem. Potrafi urosnąć do wielkości dwóch centymetrów w ciągu kilku tygodni. Występuje najczęściej na skórze wystawionej na wieloletnie działanie słońca, zwykle owłosionej. Zwykle ulega samoistnemu zanikowi, po którym pozostaje blizna.

Bliznowiec (ang. keloid) jest guzem złożonym z tkanki łącznej włóknistej, powstającym w miejscu przebytych urazów bądź samoistnie, często w wyniku przebytych szczepień. Leczony jest przez nastrzykiwanie lekami hamującymi syntezę kolagenu i procesy włóknienia. Jego występowanie wiąże się ze skłonnością genetyczną, występuje najczęściej u rasy czarnej. 

Rodzaje nowotworów złośliwych skóry

Skóra składa się z różnych rodzajów komórek. Rodzaje nowotworów skóry można klasyfikować w zależności od typu komórek będących źródłem zmian nowotworowych.

Rak podstawnokomórkowy (ang. basal cell carcinoma) jest to najczęstszy nowotwór u człowieka, stanowiący aż 80% wszystkich raków skóry. Rozwija się on z nieprawidłowego rozrostu komórek w najgłębszych warstwach naskórka. Występuje u ludzi starszych, po 65. roku życia. U młodszych osób występuje sporadycznie, zwykle jest to związane ze szczególnym narażeniem na czynniki ryzyka lub skłonnościami genetycznymi. Rak ten lokalizuje się zwykle na skórze twarzy. Jego zewnętrzny wygląd może być bardzo różny – może przypominać bliznę, guzek lub zaczerwienioną plamę. Często wrzodzieje, pokryty jest częściowo strupem lub występują w nim przebarwienia. Rak ten rzadko kiedy jest przyczyną zgonu, ale nieleczony wykazuje tendencję do naciekania sąsiednich tkanek, powodując ich ubytki i dysfunkcje. Przerzuty odległe występują w pojedynczych, bardzo rzadkich przypadkach. W przypadku podjęcia wczesnego leczenia rokowanie jest bardzo dobre, wyleczalność sięga 100%.

Rak płaskonabłonkowy skóry (syn. rak kolczystokomórkowy, ang. squamous cell carcinoma). Podobnie jak rak podstawnokomórkowy, występuje u osób starszych, w miejscach narażonych na działanie słońca, często na podłożu blizn pozbawionych pigmentacji. Często stanowi powikłanie podawania leków immunosupresyjnych lub obniżenia odporności o innym podłożu. Rak płaskonabłonkowy ma związek ze zmianami w komórkach nabłonkowych, które znajdują się w środkowej warstwie naskórka. Rak ten również występuje najczęściej na skórze twarzy, najczęściej na nosie, skórze ucha bądź wardze. Wykazuje tendencję do naciekania sąsiednich tkanek, może dawać również przerzuty odległe drogami limfatycznymi. O rokowaniu decyduje grubość i głębokość nacieku oraz biopsja węzła wartowniczego.

Rak neuroendokrynny skóry (syn. rak z komórek Merkla, ang. Merkel cell carcinoma, MCC) jest bardzo rzadkim rakiem, wywodzącym się z komórek Merkla. Występuje u osób po 65. roku życia, głównie na skórze twarzy, kończyn i szyi. Rak objawia się pod postacią twardego, niebolesnego guzka o gładkiej powierzchni. Jest rakiem wysoce złośliwym, stosunkowo szybko daje przerzuty odległe do węzłów chłonnych oraz drogami limfatycznymi do płuc, mózgu, wątroby, kości i innych narządów. Wymaga podjęcia intensywnego leczenia, w którym po wycięciu guzka zaleca się stosowanie radio- i chemioterapii.

Czerniak złośliwy (ang. malignant melanoma) jest nowotworem złośliwym skóry, błony naczyniowej gałki ocznej bądź błon śluzowych, wywodzi się z melanocytów – komórek produkujących barwnik melaninę. Jest to jeden z częściej występujących nowotworów złośliwych w ogóle, z którego powodu umiera wiele osób. Choć stanowi jedynie 5% wszystkich nowotworów skóry, to odpowiada za zdecydowaną większość zgonów nimi spowodowaną. Rocznie rośnie zachorowalność na czerniaka o ok. 10%. Występuje częściej u kobiet, zwykle na kończynach, zazwyczaj w wieku średnim.

Czerniak złośliwy powstaje od podstaw (de novo) na skórze lub na bazie istniejących zmian dysplastycznych. Najczęściej przypomina znamię atypowe w postaci wystającego, stosunkowo dużego „pieprzyka” (ang. nodular melanoma, ok. 50% przypadków). Rzadziej występuje w postaci płaskiego pieprzyka, rozlanego na skórze, o nieregularnych brzegach i stosunkowo dużej powierzchni (ang. superficial spreading melanoma, ok. 30% przypadków). Niekiedy czerniak występuje pod paznokciem w postaci charakterystycznego czarnego paska wzdłuż blaszki paznokciowej (ang. subungual melanoma).

Nowotwory z przydatków skóry (ang. adnexoma cutis) są zmianami powstającymi na bazie komórek gruczołu łojowego, pochewki włosa czy gruczołu potowego. Najczęściej przyjmują postać łagodną, ale bywają też złośliwe, z tendencją do naciekania, a nawet dawania przerzutów odległych. Wycina się je z pewnym marginesem skóry. Rokowanie ustalane jest na podstawie badania histopatologicznego nowotworu i może być bardzo różne, ale generalnie jest gorsze niż w raku płaskonabłonkowym skóry.

Wtórne nowotwory skóry są przerzutami nowotworów złośliwych innych narządów. Czasami są one pierwszą manifestacją choroby nowotworowej, która prowadzi do jej diagnozy. Często przerzuty skórne wskazują na przybliżoną lokalizację guza pierwotnego, gdyż występują w jego bezpośrednim sąsiedztwie. Najczęściej przerzuty do skóry daje rak płuc, rak jelita grubego, rak jamy ustnej, rak nerki, rak żołądka, rak jajnika i rak piersi, a także czerniak, czyli jeden z nowotworów skóry. Generalnie, u 10% osób zmarłych z powodu chorób nowotworowych zaobserwowano przerzuty do skóry.

Leczenie nowotworów skóry

Leczenie raka skóry jest uwarunkowane jego rodzajem. Bardzo często stosowaną metodą leczenia jest chirurgiczne usuwanie zmian nowotworowych. Rokowanie dla pacjenta zależy od wielu czynników, między innymi od stadium zaawansowania choroby oraz rodzaju i podtypu nowotworu. Im wcześniej wykryty jest rak skóry, tym większe szanse na wyleczenie. W przypadku raka podstawnokomórkowego i raka płaskonabłonkowego rzadko dochodzi do przerzutów, ale u chorych na czerniaka złośliwego prawdopodobieństwo rozprzestrzeniania się choroby jest dużo większe i w zaawansowanej jego postaci rokowanie jest bardzo złe.

Leczenie chirurgiczne polega na wycięciu chorobowo zmienionego miejsca. W zależności od typu zmiany stosuje się różny margines bezpieczeństwa. Przy raku podstawokomórkowym lub płaskonabłonkowym zwykle wynosi on 1 cm. Podobnie dla czerniaka w postaci płaskiej wynosi on zwykle 1 cm. Jeśli jednak czerniak jest wyraźnie uwypuklony, stosuje się margines wynoszący nawet 2-3 cm. Wykonuje się również biopsję węzła wartowniczego i w razie stwierdzenia jego zajęcia, usuwa się również węzły chłonne.

Obecnie wprowadza się również usuwanie raków skóry metodą Mohsa. Jest to zabieg chirurgiczny przeprowadzany pod kontrolą mikroskopu, tak by chirurg wiedział, w którym miejscu usuwanej zmiany kończy się naciek nieprawidłowych komórek. Dzięki temu można uzyskać pewność usunięcia całości zmiany, przy jednoczesnym minimalnym uszczerbku dla zdrowej tkanki. Metoda ta jest stosowana wtedy, gdy nowotwór zlokalizowany jest w miejscach, w których ubytek tkanki wiąże się z dużym dyskomfortem, głównie na twarzy, palcach czy genitaliach lub w nawrotach choroby.

Radioterapia stanowi uzupełnienie leczenia chirurgicznego lub terapię z wyboru, jeśli rak umiejscowiony jest w centralnej części twarzy. W leczeniu czerniaka radioterapia używana jest pomocniczo do usuwania zmian w węzłach chłonnych, przerzutów do układu nerwowego oraz niekiedy jako metoda z wyboru w leczeniu czerniaka oka.

Chemioterapia nie jest metodą powszechnie stosowaną w leczeniu nowotworów skóry. W przypadku raków skóry używa się nieraz maści zawierającej środki chemiczne niszczące komórki nowotworowe, jednak istnieje ryzyko jedynie ich powierzchownego działania i szybkiej wznowy choroby nowotworowej. Chemioterapia ogólnoustrojowa niesie ze sobą zbyt silne efekty niepożądane, by mogła być rozważana jako standardowa procedura w leczeniu tych raków. W przypadku czerniaka używa się chemioterapii ogólnoustrojowej, jednak nie przynosi ona dobrej odpowiedzi i raczej nie zwiększa szansy na wyleczenie czy nawet wydłużenie życia.
W przypadku stwierdzenia raka neuroendokrynnego skóry, stosuje się zarówno radioterapię, jak i chemioterapię jako uzupełnienie leczenia chirurgicznego, które obejmuje zwykle wycięcie zmiany i sąsiadujących węzłów chłonnych.

Profilaktyka nowotworów skóry

Niezwykle istotna jest profilaktyka raka skóry. Aby zapobiec wystąpieniu choroby, warto ograniczyć do minimum przebywanie na słońcu i nie korzystać z solarium. Podczas upałów należy nakładać długie, przewiewne ubrania, by zasłonić przed słońcem jak najwięcej ciała. Między 10 rano a 14 warto nie wychodzić na dwór – w tym czasie słońce jest najmocniejsze. Jeśli musisz wyjść, posmaruj się kremem z filtrem o faktorze 30 lub wyższym. Krem z filtrem na twarz to dobry pomysł także w zimie. Niektórzy naukowcy uważają, że wzrost zachorowań na czerniaka obserwowany w ostatnich latach wiąże się z modą na opalanie, która rozpowszechniła się dopiero w drugiej połowie XX wieku.

Unikanie słońca jest szczególnie ważne dla osób starszych, dzieci, kobiet w ciąży, osób o obniżonej odporności oraz osób o jasnej karnacji skóry czy posiadających wiele znamion. Nowotwory skóry, a w szczególności czerniak, mogą okazać się poważną chorobą, która może być śmiertelna. Nieleczony czerniak zawsze prowadzi do śmierci. Aby zmniejszyć ryzyko zachorowania, należy regularnie badać skórę i zgłaszać podejrzane zmiany do lekarza dermatologa. Wizyta w gabinecie lekarskim po lecie to wręcz obowiązek. Wczesne wykrycie czerniaka jest bowiem kluczowe dla leczenia choroby.