Zespół napięcia przedmiesiączkowego

Zespół napięcia przedmiesiączkowego (Premenstrual Syndrome, PMS) to zespół subiektywnych i obiektywnych dolegliwości, które występują zawsze w drugiej fazie cyklu, ustępują w chwili rozpoczęcia miesiączki i w znacznym stopniu utrudniają aktywność życiową kobiety. Głównymi objawami PMS są silny kłujący ból w nadbrzuszu oraz drażliwość nerwowa czy zmiany nastroju, ale wszystkich objawów zostało opisanych około 150. Szacuje się, że około 50% kobiet w ogólnej populacji ma objawy zespołu napięcia przedmiesiączkowego - są to dane medyczne, które uwzględniają spełnienie zalecanych kryteriów. Gdyby zadać kobietom pytanie: „czy w czasie drugiej fazy cyklu występują którekolwiek z objawów przedmiesiączkowych?”, to występowanie tych dolegliwości można by oszacować na 70%. Aktualnie istnieją jasne kryteria ustalone przez Amerykańskie Towarzystwo Położników i Ginekologów, których spełnienie pozwala rozpoznać zespół napięcia przedmiesiączkowego:

• Jeden lub więcej objawów emocjonalnych i fizykalnych występuje w okresie od 5 dni przed krwawieniem miesięcznym i ustępuje do 4 dni po wystąpieniu krwawienia;
• Objawy nie pojawiają się w fazie folikularnej cyklu – przed 13. dniem cyklu miesiączkowego;
• Objawy muszą występować w stopniu średnim lub ciężkim, co upośledza funkcjonowanie w codziennym życiu i/lub związku, i powodują znaczny dyskomfort fizyczny i/ lub psychiczny wymagający pomocy specjalisty;
• Objawy pojawiają się w większości cykli miesiączkowych i muszą zostać potwierdzone prospektywnie przez dwa kolejne cykle;
• Występujące objawy nie mogą być zaostrzeniem istniejących zaburzeń psychicznych lub innych chorób.

Przyczyny zespołu napięcia przedmiesiączkowego

W drugiej fazie cyklu menstruacyjnego, po wystąpieniu jajeczkowania, następuje spadek poziomu estrogenów, które dominują w fazie pierwszej, natomiast dochodzi do wzrostu poziomu progesteronu. Jego wysoki poziom utrzymuje się przez całą drugą fazę cyklu i obniża tuż przed pojawieniem się krwawienia. Badania wykazują, że prawdopodobnie to właśnie progesteron i jego metabolity, działając na organizm kobiety, a przede wszystkim na jej ośrodkowy układ nerwowy, wywołują objawy PMS.

Estrogeny

Do podstawowych estrogenów w organizmie kobiety należą: estron, 17-beta-estradiol i estriol. Estrogeny produkowane są przede wszystkim przez jajnik i łożysko oraz w wyniku obwodowej konwersji z innych hormonów (androstendionu, testosteronu). Metabolizm estrogenów polega na ich sprzęganiu z glukuronianem oraz siarczanem i wydalaniu, przede wszystkim z moczem, a w niewielkiej ilości z kałem.

Estradiol jest estrogenem o największej aktywności biologicznej w okresie rozrodczym u kobiety. Stężenie tego hormonu zmienia się zależnie od fazy cyklu i wynosi w okresie wczesnej fazy folikularnej około 50 pg/ml i aż około 400-600 pg/ml w okresie okołoowulacyjnym. Większość estradiolu pochodzi z jajnika, a tylko 5% z obwodowej konwersji z estronu. Estradiol może również pochodzić z konwersji androgenów w tkankach obwodowych. W wątrobie estradiol jest metabolizowany do estriolu. Estrion jest pięciokrotnie mniej aktywny i jest  głównym estrogenem w okresie pomenopauzalnym. Powstaje głównie na drodze konwersji obwodowej z androstedionu oraz jako metabolit 17-beta-estradiolu w wątrobie. Estriol jest estrogenem o najsłabszym działaniu biologicznym: blokując receptor estrogenowy, osłabia działanie proliferacyjne innych estrogenów na endometrium. Powstaje głównie jako metabolit estradiolu i estronu w wątrobie.

Działanie biologiczne estrogenów:

• Warunkowanie rozwoju II- i III-rzędowych cech płciowych,
• Działanie proliferacyjne na błonę śluzową macicy i przygotowanie do działania progesteronu,
• Zwiększenie masy mięśniowej macicy oraz perystaltyki jajowodowej,
• Działanie rozluźniające na mięśnie okrężne szyjki macicy i zwiększenie ilości przezroczystego śluzu ułatwiającego penetrację plemników,
• Pobudzanie wzrostu i złuszczania komórek nabłonkowych pochwy,
• Pobudzanie wzrostu i złuszczania komórek oraz pęcherzyków w gruczole sutkowym,
• Zwiększanie libido.

Działanie metaboliczne estrogenów: 

• Wpływ na biosyntezę tłuszczów, białek, zasad purynowych i pirymidynowych,
• Zwiększenie syntezy białka wiążącego hormony sterydowe i tyroksynę,
• Działanie prozakrzepowe, zwiększanie stężenia czynników krzepnięcia (II, VII, IX i X), a zmniejszanie stężenia fibrynogenu i antytrombiny,
• Hamowanie procesu osteolizy, a pobudzanie kościotworzenia,
• Wpływ na rozmieszczenie tkanki tłuszczowej o typie kobiecym,
• Zatrzymywanie wody w ustroju, wpływ na poprawę elastyczności tkanek,
• Korzystny wpływ na stan psychoemocjonalny.

Gestageny

Naturalnym gestagenem występującym w ustroju kobiety jest progesteron. Jest to steroid produkowany przez ciałko żółte oraz łożysko. We krwi jest transportowany przez albuminy (80%) i transkortynę (specjalne białko nośnikowe). W fazie folikularnej stężenie progesteronu jest bardzo niskie i wynosi około 0,9 ng/ml, w okresie okołoowulacyjnym około 2 ng/ml, a w środku fazy lutealnej aż około 10-20 ng/ml. Progesteron jest metabolizowany w wątrobie do pregnandiolu i wydalany jako glukuronian pregnandiolu, głównie z moczem.

Działanie biologiczne progesteronu:

• Wywoływanie cyklicznych zmian sekrecyjnych błony śluzowej macicy przygotowujących do ciąży,
• Powodowanie rozpulchnienia i przekrwienia mięśnia macicy oraz zmniejszenia jej kurczliwości i perystaltyki jajowodów,
• Wpływ na śluz szyjkowy, który staje się gęsty i nieprzenikliwy dla plemników,
• Wywoływanie zmian w nabłonku pochwy, zwiększanie wskaźników grupowania i zwijania komórek,
• Działanie synergistyczne z estrogenami w gruczołach sutkowych (rozplem kanalików i pęcherzyków gruczołowych).

Działanie metaboliczne progesteronu:

• Wpływ na wzrost syntezy glukagonu,
• Obniżanie hipoglikemizującego działania insuliny,
• Działanie diuretyczne przez blokowanie aldosteronu w nerkach,
• Podwyższanie temperatury ciała,
• Działanie antyandrogenne – blokowanie 5-alfa-reduktazy.

Objawy PMS

Do najczęściej występujących objawów PMS należą: ogólna drażliwość nerwowa, spadek libido, bezsenność, zmienność nastroju, obniżenie nastroju, często w połączeniu z ogólnym zniechęceniem, brakiem zainteresowań, trudnościami w koncentracji. Naukowcy twierdzą, że taki wpływ na układ nerwowy mają właśnie gestageny. Zwiększają one skłonność do występowania objawów depresyjnych oraz upośledzają zdolność uczenia się, zapamiętywania, kojarzenia i koncentracji – w przeciwieństwie do estrogenów, które z kolei poprawiają nastrój, działając antydepresyjnie i, ogólnie rzecz ujmując, poprawiają funkcje intelektualne.

W przebiegu zespołu napięcia przedmiesiączkowego pojawiają się też dolegliwości somatyczne, takie jak nudności, bóle i zawroty głowy, tendencja do omdleń, a także uczucie znacznego, bolesnego napięcia gruczołów sutkowych, uczucie nieprzyjemnego pęcznienia i rozpierania okolicy miednicy, bóle brzucha, nadmierny apetyt i okresowe zwiększenie masy ciała, co powodowane jest przez zatrzymywanie wody w organizmie. Może też występować kołatanie serca, a także pojawiać się trądzik na skórze. Do mniej powszechnych objawów należą: zaostrzenie alergii, pogorszenie koordynacji ruchów, bóle pleców, zaburzenia widzenia, zmiana apetytu. Wszystkie te objawy ustępują po rozpoczęciu krwawienia.

Leczenie PMS

Jeśli na kilka dni przed miesiączką zaczynasz odczuwać nieprzyjemne skutki zmian hormonalnych, zamiast popadać w coraz większe zdenerwowanie, naucz się je łagodzić, a nawet im zapobiegać. Leczenie jest przede wszystkim objawowe i w zależności od dominujących dolegliwości stosuje się odpowiednie leki. Aby nie nasilać opisanych objawów, zaleca się przede wszystkim ograniczenie spożycia soli kuchennej w tym czasie. Paradoksalnie ulgę przynosi wypijanie odpowiedniej ilości wody. Najlepiej, by była to niegazowana woda mineralna, wypijana w ilości około dwóch litrów dziennie. W niektórych przypadkach warto rozważyć stosowanie leków moczopędnych. W aptekach i sklepach zielarskich nabyć można także wiele mieszanek ziołowych działających lekko moczopędnie. Ich picie wspomaga usuwanie z organizmu nadmiaru wody. Ponieważ jednak odwodnienie ustroju jest stanem bardzo niebezpiecznym, zagrażającym zdrowiu, a w skrajnych przypadkach nawet życiu, stosowanie każdego tego typu środka lepiej wcześniej skonsultować z lekarzem. Można zdecydować się także na wprowadzenie do diety owoców, które wykazują działanie moczopędne, np. arbuza. Natka pietruszki dodawana do kanapek czy dań obiadowych wykazuje podobne właściwości. Warto także wykluczyć z diety już na kilka dni przed miesiączką wszelkie słodkości czy napoje alkoholowe. Zdecydowanie lepiej sprawdzi się tutaj dieta lekkostrawna, niezawierająca tłustych, smażonych dań oraz produktów wzdymających. Każdy posiłek należy spożywać w spokoju, dokładnie gryząc i przeżuwając każdy kęs. Dzięki temu długie i trudno strawne łańcuchy błonnika zawartego w warzywach i owocach ulegają skróceniu. Co za tym idzie, przekąska taka mniej obciąża przewód pokarmowy. Należy uzupełniać niedobory witamin (zwłaszcza witamin z grupy B) i mikroelementów. W przypadku bolesności piersi pomóc może bromokryptyna, która obniża poziom prolaktyny. W celu zwalczania dolegliwości bólowych brzucha stosuje się niesteroidowe leki przeciwzapalne. U pacjentek wykazujących cechy nadpobudliwości nerwowej i depresji, istotne jest podawanie leków uspokajających (zwłaszcza w celu leczenia towarzyszącej tym stanom uciążliwej bezsenności) oraz leków przeciwdepresyjnych z grupy selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny. Zamiast kolejnego kubka kawy, lepiej sięgnąć po uspokajającą melisę. Należy pamiętać, że ze względu na podobieństwo objawów, zespół napięcia przedmiesiączkowego powinien być różnicowany z nerwicą, depresją oraz zaburzeniami osobowości. W leczeniu PMS mogą być ponadto pomocne doustne środki antykoncepcyjne, jednak trzeba zachować ostrożność, gdyż mogą one nasilić objawy depresyjne. Do innych stosowanych leków należą analogi gonadoliberyn lub podawanie przezskórnie estradiolu. Pomocne w leczeniu zespołu napięcia przedmiesiączkowego mogą być preparaty z wyciągiem z owoców niepokalanka pospolitego (Agni casti fructus), które obniżają poziom prolaktyny i znoszą objawy hiperprolaktynemii.

Dietę można wzbogacić:

• około 2 litrami niegazowanej wody mineralnej,
• warzywami i owocami o działaniu moczopędnym - arbuz, truskawki, natka pietruszki,
• herbatą z melisy,
• witaminą A - marchew, dynia, morele, wiśnie, śliwki, fasolka szparagowa, zielony groszek,
• Witaminą E - kiełki pszenicy, zboża, zielone rośliny liściaste, orzechy, awokado,
• Witaminą C - pomidory, cytrusy, owoce dzikiej róży, jabłka, porzeczki.

Warto unikać: kawy, alkoholu, soli i produktów w nią bogatych (potrawy wysoko przetworzone, produkty w proszku, peklowane mięsa, kiszone ogórki), ostrych przypraw, słodyczy oraz dań ciężkostrawnych.

Dieta jest domową metodą radzenia sobie z tym nieprzyjemnym czasem w cyklu miesiączkowym. Jeśli chodzi o leki, to uważa się, że lekami pierwszego rzutu są inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), zwłaszcza fluoksetyna, sertralina i paroksetyna. Doustne leki antykoncepcyjne również mogą być skuteczne w leczeniu zespołu napięcia przedmiesiączkowego. Progestageny powodują nasilenie depresji i z tego względu ograniczają stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych. Bromokryptyna znosi objawy napięcia i bolesność sutków, choć u części kobiety wykazuje działania niepożądane.

Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny to duża grupa leków (fluoksetyna, citalopram, fluwoksamina, escitalopram, sertralina, paroksetyna), które powodują zwiększenie stężenia neuroprzekaźnika (serotoniny) w przestrzeni międzysynaptycznej poprzez hamowanie wychwytu zwrotnego. Oprócz PMS mają zastosowanie w wielu jednostkach chorobowych takich jak: depresja, fobia społeczna, zespół Aspergera, lęk uogólniony, nerwica natręctw, przedwczesny wytrysk czy zespół stresu pourazowego. Pełny efekt terapeutyczny podczas stosowania tych leków pojawia się po 2-4 tygodniach, a efekty mogą się utrzymywać nawet po odstawieniu leków. W leczeniu PMS efekty działania widoczne są już po 1-2 dniach od przyjęcia pierwszej dawki. Stosowanie tych leków w zespole napięcia przedmiesiączkowego może być także inne, bo można je stosować zarówno codziennie, jak również w schemacie 10-14-dniowym, gdzie osiągają podobne skutki lecznicze, a mniejszą częstość występowania działań niepożądanych. Leki te są stosunkowo bezpieczne i zazwyczaj dobrze tolerowane, ale mogą powodować działania niepożądane takie jak:

• anhedonia,
• apatia,
• nadmierne pobudzenie,
• obniżenie apetytu,
• nadmierne pocenie się,
• negatywny wpływ na funkcje seksualne, zwłaszcza obniżenie wrażliwości na bodźce seksualne i obniżenie popędu,
• zaburzenia hormonalne spowodowane zaburzeniem prawidłowej relacji poziomów serotoniny i dopaminy (zawyżony poziom serotoniny w stosunku do zaniżonego poziomu dopaminy; nie dotyczy sertraliny – ze względu na jej lekki wpływ dopaminergiczny) i ich szeroko pojmowane następstwa,
• nietypowe i wyraziste sny (zwłaszcza przy stosowaniu wyższych dawek SSRI),
• rzadko: senność (głównie dotyczy paroksetyny),
• możliwa zmiana masy ciała (chudnięcie/tycie w zależności od indywidualnej reakcji pacjenta).
• Możliwe są także lekkie nudności, bóle głowy lub brzucha – podobnie jak w przypadku większości leków. Najczęściej występują na początku leczenia i mijają wkrótce. Leki te wywierają liczne interakcje, głównie z innymi lekami psychotropowymi, np. z inhibitorami MAO i trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi, i nie wolno stosować tych leków jednocześnie. Ryzykowne jest również łączenie SSRI z tryptofanem, sumatryptanem lub dekstrometorfanem, gdyż grozi zespołem serotoninowym. Niektóre z SSRI zmieniają metabolizm wątrobowy, co może zmienić stężenie innych leków, które są metabolizowane przez wątrobę. Leki hamujące owulację są lekami drugiego rzutu w leczeniu zespołu napięcia przedmiesiączkowego. U niektórych pacjentek mogą przynieść pozytywne efekty, jednakże ich skuteczność jest niższa niż SSRI.

Bromokryptyna jest lekiem hamującym wydzielanie prolaktyny poprzez pobudzanie receptorów dopaminergicznych D2. Zmniejszenie nadmiaru prolaktyny pozwala złagodzić lub usunąć objawy PMS dotyczące piersi. Oprócz zespołu napięcia przedmiesiączkowego bromokryptyna bywa stosowana w leczeniu mlekotoku, hipogonadyzmu wtórnego wskutek hiperprolaktynemii, choroby Parkinsona czy akromegalii (dzięki hamującemu wpływowi na wydzielanie hormonu wzrostu). Podczas stosowania tego leku może dochodzić do pewnych działań niepożądanych takich jak: splątanie, omamy, urojenia, hipotonia ortostatyczna, przekrwienie błony śluzowej nosa, nudności, wymioty, napady senności lub snu. W przypadku współwystępujących chorób psychiatrycznych mogą nasilać objawy psychotyczne.

Z leków dodatkowych, jak już wspomniano, można stosować niesteroidowe leki przeciwzapalne oraz leki moczopędne – głównie spironolakton. NLPZ zmniejszają dolegliwości bólowe oraz ilość mediatorów zapalnych, które przyczyniają się do nasilania dyskomfortu. Najczęściej stosuje się ibuprofen lub naproksen. Spironolakton może być stosowany w celu zmniejszenia przewodnienia organizmu, które może nasilać odczucia obrzęku czy napięcia piersi.