"Będzie katastrofa". Eksperci brutalnie: System ochrony zdrowia jest jak Titanic

O komentarz do słów prezesa NIL poprosiliśmy ekspertki i ekspertów zajmujących się ochroną zdrowia. Ich zdaniem słowa Jankowskiego dobrze opisują rzeczywistość, a miejscami są aż nazbyt optymistyczne.

– Będzie katastrofa, ponieważ rząd nie zahamował na czas wzrostu płac medyków. Przypominam, że kiedy projekt ustawy był procedowany za czasów PiS-u, podwyżki wynagrodzeń dla personelu medycznego miały obowiązywać przez trzy lata. Potem ten zapis zniknął w magiczny sposób – komentuje dla WP abcZdrowie słowa prezesa Naczelnej Rady Lekarskiej dr Krzysztof Łanda, założyciel Fundacji Watch Health Care.

– Rząd Tuska, przejmując władzę, powinien był wtedy zareagować i ponownie wprowadzić ograniczenie czasowe podwyżek. Tego jednak nie zrobiono i w efekcie wzrost uposażeń ma następować co roku, bez końca. Dzisiaj doszło już do sytuacji, w której w niektórych szpitalach wydatki na same pensje medyków przekraczają 100 proc. przychodów placówki – mówi Łanda.

Jego zdaniem diagnoza prezesa Jankowskiego jest prawidłowa, a rząd w obszarze ochrony zdrowia ogranicza się jedynie do zarządzania PR-em.

– Nie zrobiono absolutnie nic w ciągu ostatnich trzech lat – nie wprowadzono żadnych poważnych zmian. Statek płynął w kierunku góry lodowej, co było widać gołym okiem, i jest już bardzo blisko niej. Nie wiem, czy przy swojej ogromnej masie zdąży jeszcze w ogóle wykręcić. Wszystko wskazuje na to, że jesienią rozbije się o tę górę – ostrzega ekspert.

Zdaniem dr. Krzysztofa Łandy kryzys ten zakończy się koniecznością ratowania systemu przez państwo. Rząd będzie musiał pilnie zareagować na potężną dziurę w budżecie Narodowego Funduszu Zdrowia i zasypać ją bezpośrednio pieniędzmi z budżetu państwa.

Podobnie sytuację widzi dr Maria Libura, kierowniczka Zakładu Dydaktyki i Symulacji Medycznej Collegium Medicum UWM. – Nadchodząca jesień może okazać się niezwykle trudna dla systemu ochrony zdrowia, jeśli dodatkowe środki dla NFZ okażą się niewystarczające wobec rosnących zobowiązań Funduszu.To akurat mało kontrowersyjna diagnoza – tłumaczy.

– Kryzys jest strukturalny, ale trzeba złagodzić najpoważniejsze jego konsekwencje dla pacjentów, dokładając NFZ-owi środki konieczne do bieżącego funkcjonowania. To działanie doraźne, które nie rozwiązuje fundamentalnych problemów, ale jest niezbędne, by w ogóle móc podejść do ich systemowego rozwiązywania w kolejnych latach – stwierdza dr Libura. 

Wyjaśnia też, że w obecnej sytuacji politycznej mało prawdopodobne jest, by rząd nie dokonał "dosypki" do budżetu NFZ. – Ochrona zdrowia będzie prawdopodobnie jednym z głównych tematów nadchodzącej kampanii. Ponieważ kolejny rok jest rokiem wyborczym, rząd nie może pozwolić sobie na całkowity paraliż systemu, więc fundusze dla NFZ zapewne się znajdą. Nie zmienia to jednak faktu, że sytuacja jest zła i woła o reformę – wskazuje badaczka. 

Wszyscy eksperci, którzy rozmawiali z WP abcZdrowie, wskazują na brak nie tyle wizji, co nawet spójnego zarządzania ochroną zdrowia w Polsce. Zamiast tego państwo koncentruje się na gaszeniu pożarów.

– Sytuacja w Warszawskim Szpitalu Południowym pokazała obywatelom, że brakuje skutecznego nadzoru nad publicznymi placówkami medycznymi. Obnażyła również fakt, że odpowiedzialność za funkcjonowanie całego systemu jest rozmyta – komentuje dla naszego portalu dr Marek Balicki, psychiatra były Minister Zdrowia i Pełnomocnik Ministra Zdrowia ds. reformy psychiatrii. 

– Gdybyśmy zapytali w Warszawie, kto tak naprawdę odpowiada za opiekę zdrowotną, prezydent Rafał Trzaskowski powiedziałby, że szpitale, dodając jednocześnie, że nie dysponuje środkami na ich finansowanie, więc tak naprawdę odpowiada NFZ. NFZ stwierdziłby zaś, że jedynie przekazuje fundusze, a za placówki odpowiada miasto, a jeszcze na dodatek decyzje inwestycyjne zatwierdza wojewoda – podkreśla ekspert. 

Jego zdaniem przyczyn współczesnych problemów w ochronie zdrowia można upatrywać w zasadach wprowadzonych jeszcze podczas reformy służby zdrowia w 1999 roku. 

– Chodzi przede wszystkim o rozdzielenie funkcji właściciela szpitala od instytucji finansującej jego działalność. Stworzenie tzw. rynku wewnętrznego doprowadziło do mechanizmu, w którym wynik finansowy stał się ważniejszy niż jakość i ciągłość opieki nad pacjentem. Nawet zastąpienie Kas Chorych przez Narodowy Fundusz Zdrowia nie zmieniło podstawowych zasad funkcjonowania systemu, wciąż utrzymuje się rozdział między własnością szpitala a dysponowaniem środkami na jego utrzymanie – mówi psychiatra. 

To ma skutkować tym, że podmioty lecznicze konkurują ze sobą o kontrakty i o lepiej wycenione procedury. – Świadczenia gorzej wyceniane są zaniedbywane, a jeśli szpital je realizuje, generuje deficyt – tłumaczy psychiatra.

Niezależnie od poglądów na gospodarkę, eksperci od ochrony zdrowia zgadzają się, że obecny model finansowania sam w sobie jest przyczyną licznych patologii.

– W praktyce jest to walka placówek o pieniądze z NFZ. Bodźce są ustawione tak, że szpitale w wielu zakresach rywalizują o kontrakty i o specjalistów, którzy mogą te świadczenia wykonać, licytując się na stawki. W praktyce często premiuje to walkę o zasoby, a nie współpracę potrzebną do zapewnienia dostępności świadczeń – stwierdza Maria Libura.

– Pokrywka z tego gotującego się garnka spadała od dawna, aż w końcu odpadła z hukiem. Od dawna o tym mówiłam, że nie brak pieniędzy jest tu głównym problemem, a ich dosypywanie nic dla pacjenta szczególnie nie zmieni, dopóki nie zmienią się zasady i organizacja – zauważa Anna Gołębicka, ekonomistka z Centrum im. Adama Smitha i Współzałożycielka Human Answer Institute.

– Ten system wodzi na pokuszenie i jest głęboko niesprawiedliwy – zarówno dla lekarzy, jak i dla pacjentów. Model ten premiuje tzw. rodzynkowców, czyli podmioty wybierające z rynku najbardziej opłacalne elementy. Sprzyja to też wielu placówkom niepublicznym, które precyzyjnie sięgają po dobrze wyceniane przez NFZ obszary i procedury, omijając rzeczy trudne i źle wycenione – mówi ekonomistka. 

Podobnego zdania jest dr Libura. – Aby krótkoterminowo optymalizować koszty pracy i jednocześnie ominąć regulacje dotyczące czasu pracy personelu, uznano jednoosobową działalność gospodarczą lekarzy za świetne rozwiązanie. Dziś widzimy tego opłakane skutki. Kluczowy element każdego systemu ochrony zdrowia – komponent płacowy – został pozostawiony rynkowym targom na lokalnym poziomie. Przy obecnym deficycie kadr lekarze wykonujący dobrze wycenione procedury mają ogromną przewagę negocjacyjną, a dyrektorzy szpitali, szczególnie powiatowych, stoją pod ścianą, bo muszą z czegoś utrzymać deficytowe oddziały – mówi.

– Państwo centralnie reguluje jedynie część systemu wynagrodzeń, w tym minima ustawowe, czyli zamiast widełek płac mamy ustaloną tylko ich dolną granicę. Mamy podłogę, ale nie mamy sufitu. Kwestia, która powinna być regulowana centralnie, została zdecentralizowana, spadła na głowę dyrekcjom szpitali, co w obecnym systemie wręcz musiało skończyć się inflacją kosztów płac i powstaniem kominów – zauważa badaczka.  

Ekonomistka Centrum im. Adama Smitha zauważa, że w polskiej ochronie powstał w ten sposób niesprawiedliwy, zlepiony z wielu części system, który przy odrobinie sprytu pozwala nieźle zarobić. 

– Niektóre osoby ze smykałką do interesów zrobiły na tym świetny biznes, a pacjent nadal się tuła i stoi w kolejkach. Jednocześnie w tych samych szpitalach mamy lekarzy i generalnie personel zarabiający po wielokroć mniej niż to, o czym słyszymy w mediach, co rodzi dramatyczną atmosferę. A medycyna to drużyna, zaufanie, jasne zasady, zrozumienie, wspólny cel. Bez tego nie będzie nigdy dobrze – podkreśla Anna Gołębicka.

– Główny problem nie tkwi w za małych pieniądzach. Przy obecnej konstrukcji systemu jesteśmy w stanie skonsumować każdą ilość środków – dodaje. Jej zdaniem głównymi problemami ochrony zdrowia są nierówne rozlokowanie świadczeń, dublowanie się szpitali o tej samej specjalizacji walczących o tego samego pacjenta oraz tzw. białe plamy na mapie zdrowotnej Polski. 

– Dochodzą do tego nieadekwatne wyceny i płacenie za wykonaną procedurę, a nie za wyleczenie człowieka. Cały ten system przestawił się na "efektywność finansową", czyli po prostu liczenie kasy, a nie na lepsze, bardziej skoordynowane leczenie pacjenta, na profilaktykę – mówi brutalnie ekspertka.

– W publicznej ochronie zdrowia lekarze zabiegowi w niektórych specjalizacjach mają obecnie ogromne możliwości. Placówki walczą o kontrakty na obszary dobrze wycenione, a co za tym idzie o lekarzy, którzy je zrealizują. W wielu placówkach przez kolejne lata robiło się nadwykonania, za które też NFZ wprawdzie degresywnie ale płacił. Były szpitale, które aby wykonać kontrakt i zapewnić ciągłość działania, również płaciły więcej, niż miały. W publicznym systemie jeśli ktoś wie jak lub ma dobrze wycenioną specjalizację, można zarobić ogromne pieniądze, a ten kto jest mnie obrotny ma pensję dziesięć razy mniejszą i jest to trend, który rozwija się sukcesywnie od czasów pandemii COVID-u – zauważa ekonomistka. 

Ekonomistka przewiduje, że mająca nadciągnąć jesienią tego roku katastrofa systemu ochrony zdrowia skończy się w dużej mierze jego prywatyzacją.

– Mam wrażenie, że płyniemy Titanikiem. Wielu dba wyłącznie o własny interes, ale nie ma co ukrywać, są i tacy, którzy nadal oddają swoje kamizelki cwaniakom. Brakuje myślenia holistycznego, strategicznego. Trwa bal, orkiestra gra, a w międzyczasie ludzie walczą o przetrwanie nawet kosztem innych. Tak, to jest bal na Titanicu. Oby na końcu tej drogi nie pojawił się scenariusz, w którym wygrają najsilniejsi. I obyśmy nie obudzili się w rzeczywistości, w której publiczna ochrona zdrowia będzie wyglądała jak dzisiejsza stomatologia – wszystko, co rzeczywiście działa, będzie prywatne – przewiduje Anna Gołębicka.

Czy w takiej sytuacji można mówić o jakichkolwiek rozwiązaniach innych niż wspomniany we wpisie przez prezesa NIL "pakiet prywatyzacja+"? 

Zdaniem byłego Ministra Zdrowia Marka Balickiego potrzebne byłoby radykalne odejście od obecnego systemu i zastąpienie go opartym nie na konkurencji o lepiej wycenione procedury, ale na odpowiedzialności za zaspokojenie potrzeb zdrowotnych mieszkańców. 

– W pilotażu Centrów Zdrowia Psychicznego odeszliśmy od tych schematów i podjęliśmy eksperyment. Zrezygnowaliśmy z płacenia za poszczególne procedury na rzecz ryczałtu i okazało się, że efekty są znacznie lepsze. Połączyliśmy odpowiedzialność za mieszkańców z określonym budżetem. Administracyjne ustalanie cen poszczególnych świadczeń nigdy się nie sprawdzi, ponieważ jedne procedury zawsze będą niedoszacowane, a inne przeszacowane. Decyzję o sposobie leczenia pacjenta należy pozostawić profesjonalistom na poziomie lokalnym, gdzie realnie udziela się świadczeń – podkreśla Marek Balicki. 

Jeszcze inny przepis na zmianę kursu polskiej ochrony zdrowia ma dr Łanda. – Warunkiem sine qua non jakiejkolwiek poważnej reformy systemu opieki zdrowotnej w Polsce jest likwidacja monopsonu (jeden nabywca, wielu sprzedawców, przeciwieństwo monopolu – red.) NFZ. Musi zostać wprowadzona konkurencja o podstawową składkę zdrowotną – zauważa Krzysztof Łanda. – Powinniśmy podzielić NFZ na kilka mniejszych funduszy, które zaczęłyby ze sobą realnie konkurować.

Jego zdaniem Fundusz jest obecnie skrajnie upolityczniony i zamiast dbać o rzeczywiste potrzeby pacjentów, koncentruje się na finansowaniu rozrastającej się, często zbędnej infrastruktury.

– Mamy do czynienia z ogromną nadregulacją, a wszystkim zarządza się ręcznie. Dopóki politycy nie zrobią przynajmniej dwóch, trzech kroków w tył i nie zrezygnują z ręcznego sterowania ochroną zdrowia, dopóty nic się nie zmieni. Ten system osiada jak kompost od dziesięcioleci – podsumowuje gorzko ekspert.

Niezależnie od kierunku wszelkie zmiany wymagają współpracy pomiędzy różnymi instytucjami zajmującymi się ochroną zdrowia i przede wszystkim liderów zmian, mających polityczną wolę i siłę do ich wprowadzenia. A tych, jak zauważają eksperci, z którymi rozmawialiśmy, brakuje nawet bardziej niż pieniędzy.