Hemodializa

Hemodializa to zabieg leczniczy polegający na usuwaniu z krwi nagromadzonych zbędnych substancji, głównie produktów przemiany materii, oraz nadmiaru wody. Jest to leczenie nerkozastępcze (tak zwana sztuczna nerka), stosowane u pacjentów, których nerki nieprawidłowo funkcjonują. Innym dostępnym leczeniem nerkozastępczym jest przeprowadzanie dializy otrzewnowej, jednak w Polsce zdecydowanie najczęstszą metodą leczenia jest hemodializa. Pierwsze pomyślne próby zastosowania hemodializy w medycynie sięgają połowy ubiegłego wieku i już w kilka lat późnej metoda ta została zastosowana również w Polsce.

Nerki pełnią w naszym organizmie wiele niezbędnych funkcji, ich nieprawidłowe funkcjonowanie zaburza normalną aktywność życiową. Do głównych funkcji nerek należy usuwanie nadmiaru wody z organizmu, usuwanie szkodliwych produktów przemiany materii. Nerki zapewniają utrzymanie prawidłowej gospodarki wodno-elektrolitowej organizmu oraz warunkują prawidłowe ciśnienie krwi. Prawidłowo działające nerki zapobiegają także wystąpieniu niedokrwistości. Nerki regulują gospodarkę wapniowo-fosforanową, przyczyniając się do prawidłowej budowy kości.

U osób z niewydolnością nerek, kiedy dochodzi do znacznego upośledzenia filtracji przez nerki, mogą rozwinąć się stany zagrażające życiu, takie jak: przewodnienie, mocznica, encefalopatia – w przypadkach takich hemodializa jest istotnym elementem leczenia. Ma ona za zadanie przefiltrowanie produktów przemiany materii z krwi oraz przywrócenie jej normalnych parametrów. Najczęściej stosowaną metodą dializoterapii jest hemodializa. 

Na czym polega hemodializa nerek

Hemodializa jest przeprowadzana na urządzeniu zwanym dializatorem. Dializator, czyli sztuczna nerka, umożliwia oczyszczanie krwi ze szkodliwych substancji. Jest to specjalny filtr składający się z tysięcy cieniuteńkich rurek, przez które przepływa krew chorego. Budowa aparatu umożliwia, dzięki zjawisku dyfuzji i ultrafiltracji, usunięcie zbędnych substancji i nadmiaru wody.

Przed wykonaniem dializy konieczne jest odpowiednie przygotowanie chorego, najczęściej jest to więc leczenie planowane. Najlepiej, aby kilka miesięcy wcześniej został wykonany dostęp naczyniowy. Jest to miejsce, gdzie przy każdej dializie będą wbijane igły dializacyjne umożliwiające pobieranie krwi z naczyń krwionośnych chorego i oddawanie po oczyszczeniu w dializatorze. Wytworzenie przetoki to zabieg chirurgiczny.

Rodzaje dostępu naczyniowego:

1. Przetoka tętniczo-żylna z własnych naczyń;
2. Przetoka tętniczo-żylna sztuczna;
3. Cewnik naczyniowy.

Najkorzystniejszym dostępem naczyniowym jest przetoka tętniczo-żylna z własnych naczyń chorego. Przetokę taką najczęściej wykonuje się na przedramieniu ręki niedominującej (jeżeli osoba jest praworęczna, przetokę tworzy się na ręce lewej; jeżeli pacjent jest leworęczny, na przedramieniu prawym). Podczas zabiegu chirurgicznego łączy się ze sobą tętnicę i żyłę. Połączenie takie zwiększa ilość przepływającej w naczyniu krwi, w wyniku czego ściana ulega pogrubieniu. Po wykonaniu przetoki nie od razu możliwe jest jej wykorzystanie, najczęściej dopiero po kilku tygodniach dostęp może zostać użyty. W miejscu takim, w sprzyjających warunkach, dializy mogą być wykonywane przez wiele lat.

Mniej korzystne jest wytworzenie sztucznej przetoki tętniczo-żylnej. U chorych, u których niemożliwe jest wykorzystanie własnych naczyń, wszczepia się pomiędzy tętnicę i żyłę fragment sztucznej protezy, która biegnie pod skórą. Przetoka taka tworzona jest najczęściej na kończynach górnych, rzadziej na udzie lub w obrębie klatki piersiowej. Po jej wszczepieniu hemodializy można rozpocząć wcześniej, jednak jej wszczepienie częściej związane jest z powstaniem powikłań pod postacią zakażenia czy zakrzepicy.

U osób, które wymagają hemodializy, a niemożliwe jest wykonanie przetoki stosuje się cewniki naczyniowe. Ich stosowanie związane jest z największą liczbą powikłań (zakażenia oraz zakrzepica). Podczas zabiegu do dużych naczyń żylnych zostaje wprowadzony cewnik, którego drugi koniec wystaje ponad skórę. Cewnik może być stały – najczęściej zakładany przez żyłę szyjną wewnętrzną do żyły głównej górnej - lub czasowy – wprowadzany do żyły szyjnej wewnętrznej, podobojczykowej lub udowej.

Po uzyskaniu dostępu naczyniowego możliwe jest wykonanie hemodializy. Najczęściej odbywa się to w wyspecjalizowanych ośrodkach dializacyjnych. Najczęściej zabiegi wykonywane są kilkukrotnie w ciągu tygodnia, a ich długość wynosi kilka godzin (najczęściej 3-5 godzin). Częstość zabiegów ustala lekarz, najczęściej chorzy zgłaszają się trzy razy w tygodniu.

Najczęściej przed dializą chory jest ważony. Przyrost wagi ciała pomiędzy hemodializami jest związany z nagromadzeniem wody. Po zważeniu pacjent siada na specjalny fotel i przez dostęp naczyniowy przez igły i dreny krew pacjenta jest transportowana do dializatora, gdzie ulega filtracji. Po oczyszczeniu krew wraca do chorego. Po zakończeniu pacjent jest ponownie ważony. Podczas hemodializy podawane są środki przeciwkrzepliwe – najczęściej jest to heparyna.

Każdy zabieg hemodializy jest nadzorowany przez pielęgniarkę i lekarza. Najczęściej po zabiegu chorzy mogą wrócić do domu.
Hemodializy są najczęściej dobrze tolerowane. Jednak mogą się wiązać również z powikłaniami. Niekiedy podczas zabiegu chorzy zgłaszają bóle głowy, zawroty głowy, nudności, kurcze mięśni. Zdarzają się również wymioty czy wahania ciśnienia tętniczego. Podczas zabiegu mogą pojawić się również dreszcze, gorączka, krwawienia. Przed rozpoczęciem zabiegu należy ustawić konieczne parametry:

• Czas zabiegu – ustala lekarz, uwzględniając stan chorego (przeważnie od 4 do 6 godzin);
• Częstość zabiegów – najczęściej 3 razy w tygodniu;
• Typ koncentratu – zawartość potasu, wapnia;
• Rodzaj heparyny i dawkę (w trakcie zabiegu konieczne jest hamowanie krzepnięcia krwi);
• Szybkość przepływu krwi – ustala się, uwzględniając stan przetoki lub cewnika, masę ciała chorego, czas zabiegu hemodializy;
• Ultrafiltracja – ilość płynu, która zostanie odprowadzona z organizmu w trakcie zabiegu.

Istnieje kilka odmian hemodializy, a o rodzaju wykorzystanej techniki decyduje lekarz:

• Klasyczna hemodializa niskoprzepływowa;
• Wysokowydajna hemodializa wysokoprzepływowa;
• Hemodializa jednogłowa;
• Hemodializa sekwencyjna;
• Hemodializa ze zmiennym stężeniem sodu w płynie dializacyjnym;
• Hemodializa codzienna;
• Hemodializa powolna nocna.

Pokrewną technika jest hemofiltracja. W przewlekłym leczeniu hemodializami zabiegi należy wykonywać co najmniej 3 razy w tygodniu. Jedynie w przypadku dobrze zachowanej resztkowej czynności nerek i/lub trudności z dotarciem do ośrodka dializ można wykonywać 2 zabiegi w tygodniu. W niektórych sytuacjach konieczne są częstsze dializy - pacjenci z zaawansowanymi schorzeniami kardiologicznymi mogą wymagać rutynowo wykonywania 4 zabiegów tygodniowo, niekiedy nawet dializ codziennych. Tygodniowy czas trwania zabiegów hemodializ u pacjenta nie powinien być krótszy niż 12 godzin, za wyjątkiem bardzo szczególnych sytuacji klinicznych.

Leki podawane w czasie hemodializ to:

• Antykoagulanty – w celu zapobiegania krzepnięciu krwi – najczęściej stosowana jest heparyna,
• Erytropoetyna – u osób z towarzyszącą anemią;
• Żelazo.

Leki podawane między hemodializami to:

• Kwas foliowy,
• Witamina D3,
• Witamina  B12.


Sposoby minimalizacji powikłań śróddializacyjnych.


1. Unikać zbyt szybkiej ultrafiltracji (wskazane użycie monitora zmian objętości krwi krążącej).

2. W przypadku konieczności intensywnej ultrafiltracji stosować izolowaną lub sekwencyjną ultrafiltrację.

3. Zwiększyć stężenie sodu w płynie dializacyjnym (ew. modelowanie stężenia sodu).
4. 
Obniżyć temperaturę płynu dializacyjnego.

5. Wyrównać niedokrwistość.

6. Wpłynąć na zmianę zachowań pacjenta.

Aby zapobiegać powikłaniom hemodializoterapii, należy rygorystycznie przestrzegać monitorowania dostarczonej dawki hemodializy, z użyciem biozgodnych błon dializacyjnych. Konieczne jest przestrzeganie przepisów dotyczących reutylizacji dializatorów. U dializowanych pacjentów należy monitorować stopień odżywienia, sprawdzać masę ciała, oznaczać parametry gospodarki wapniowo-fosforanowej i kwasowo-zasadowej, w razie konieczności stosować suplementację żelazem, erytropoetyną i witaminami. Ważna jest również kontrola ciśnienia tętniczego.
 Zabiegi hemodializy podlegają ocenie, czy leczenie jest adekwatne - sprawdzane są kryteria kliniczne (sprawdza się, czy są objawy mocznicy, kontroluje bilans płynów, ocenia ciśnienie tętnicze), biochemiczne (sprawdza się stężenie albumin, hemoglobiny, wapnia i fosforanów oraz niewystępowanie kwasicy).

Hemodializa jest procedurą inwazyjną, możliwe jest wystąpienie powikłań. Powikłania można podzielić na:

• Infekcyjne;
• Nieinfekcyjne.

Pierwszy okres, kiedy dojść może do rozwoju objawów niepożądanych to etap wytwarzania dostępu naczyniowego.
Powikłania związane z zakładaniem dostępu naczyniowego:

• Ostre - perforacja naczynia, odma opłucnowa, powstanie zatoru, zaburzenia rytmu serca;
• Odległe - zakażenie, zakrzepica, zwężenie naczynia.

Również sam zabieg hemodializy niesie ze sobą możliwość komplikacji:

• Spadek ciśnienia tętniczego (hipotensja) – jest to powikłanie częste (20-30%); powodów wystąpienia tego objawu może być kilka i najczęściej nakładają się one na siebie;
• Kurcze mięśni – pojawiają się również często (20%), przy przekroczeniu tzw. suchej masy ciała (masa ciała bez nadmiernej zawartości wody – powinna być osiągnięta na koniec każdego zabiegu);
• Nudności i wymioty – najczęściej towarzyszą spadkowi ciśnienia tętniczego;
• Ból głowy;
• Ból w piersiach lub plecach – zdarza się przy pierwszym użyciu dializatora;
• Świąd skóry – występuje bardzo często (75%), prawdopodobnie spowodowany zaburzeniami w gospodarce wapniowo-fosforanowej;
• Gorączka i dreszcze – mogą być objawem zakażenia.

Powikłania rzadkie:

• Zespół niewyrównania – może pojawić się u osób z zaawansowaną mocznicą w trakcie pierwszych dializ;
• Zespół pierwszego użycia dializatora - może wystąpić podczas użycia nowego dializatora, może stanowić zagrożenie życia;
• Hemoliza - czyli rozkład czerwonych ciałek krwi, może powstać w wyniku mechanicznego uszkodzenia erytrocytów lub w wyniku nieprawidłowych parametrów fizycznych lub chemicznych;
• Zator powietrzny.

Leczenie hemodializami należy rozpocząć w sposób planowy, co oznacza, że pacjenci z niewydolnością nerek powinni być leczeni przez nefrologów. Leczenie należy rozpoczynać na tyle wcześnie, by nie doprowadzić do ciężkich narządowych powikłań mocznicy. Powikłań tych jest tym mniej, im wcześniej pacjent z niewydolnością nerek znajdzie się pod opieką nefrologa. Pacjenci tacy dłużej są leczeni wyłącznie zachowawczo, później rozpoczynają leczenie nerkozastępcze, mają lepsze rokowanie co do długości życia.
Wskazania do wykonania hemodializy:

• Ostra niewydolność nerek – w przypadku znacznego przewodnienia grożącego obrzękiem płuc lub mózgu, w przypadku znacznych zaburzeń elektrolitowych i kwasicy, w przypadku wystąpienia drgawek, nadciśnienia opornego na stosowane leki,
• Przewlekła choroba nerek – w niektórych stadiach choroby,
• Zatrucie niektórymi lekami i toksynami – metanol, aspiryna, teofilina, glikol etylenowy, lit, mannitol.

Chociaż hemodializa może być dokonana przy ostrej niewydolności nerek, jest często stosowana w przewlekłej chorobie nerek. W takich okolicznościach dializa nerek jest zazwyczaj wykonywana za pomocą ustalonego harmonogramu trzy razy w tygodniu. Pacjent i lekarz podejmują razem decyzję o tym, kiedy rozpocząć dializę, jeśli choroba nerek postępuje. W pewnych sytuacjach dializę należy rozpocząć natychmiast. Jeżeli badania krwi wskazują na to, że nerki pracują bardzo słabo lub wcale, bądź jeśli istnieją objawy, które są związane z ciężką chorobą nerek, dializę należy rozpocząć od razu. W niektórych przypadkach nagłej lub ostrej niewydolności nerek dializa może być potrzebna tylko przez krótki czas, aż ich stan ulegnie poprawie. Jednak gdy przewlekła choroba nerek się rozwija, dializa będzie niezbędna do końca życia, chyba że chory otrzyma przeszczep nerki. Obecnie przeciwwskazań do wykonania hemodializy jest niewiele. Wiek, nawet powyżej 80 roku życia, nie jest przeciwwskazaniem do leczenia dializami. O zaniechaniu leczenia dializami może zadecydować jedynie sam pacjent.

Przeciwwskazania bezwzględne:

• Brak zgody pacjenta;
• Ostatnie stadium choroby nowotworowej;
• Zaawansowany zespół otępienny, najczęściej na podłożu miażdżycy.

Przeciwwskazania względne: 

• Brak współpracy ze strony pacjenta;
• Nieodwracalne zaburzenia świadomości;
• Rozległa zaawansowana miażdżyca z ciężkim uszkodzeniem serca i mózgu;
• Marskość wątroby;
• Przewlekła, ciężka niewydolność krążenia;
• Przewlekła, ciężka niewydolność oddechowa;
• Zespół otępienny;
• Ciężkie choroby psychiczne.

Istnieje również możliwość wykonywania hemodializ w domu przez samego chorego (hemodializy domowe). Innym rodzajem leczenia nerkozastępczego jest dializa otrzewnowa. Metoda ta została opracowana w połowie XX wieku, a następnie zmodyfikowana pod koniec lat 70. Zapewnia ciągłe oczyszczanie krwi z toksyn mocznicowych. W tej metodzie konieczne jest wytworzenie dostępu dializacyjnego, który stanowi cewnik założony do jamy otrzewnej (otrzewna znajduje się w jamie brzusznej). Pacjenci dializowani mają dostęp do dwóch metod dializy otrzewnowej: CADO – ciągła ambulatoryjna dializa otrzewnowa, oraz ADO – automatyczna dializa otrzewnowa. Metoda CADO polega na samodzielnej wymianie płynu przez pacjenta w domu, zwykle cztery razy dziennie. Niezbędne jest przy tym ścisłe przestrzeganie podstawowych zasad higieny, mycie rąk i zakładanie maski na twarz w trakcie zabiegu wymiany płynu dializacyjnego. Polega ona na podłączeniu się do jednorazowego zestawu worków, wymianie płynów i rozłączeniu. Metoda ta pozwala na prowadzenie aktywnego życia zawodowego - umożliwia wykonanie wymiany w godzinach pracy. W automatycznej dializie otrzewnowej (ADO) pacjent wieczorem przed pójściem spać podłącza się do cyklera, który w nocy dokonuje wymiany płynu dializacyjnego, rano rozłącza się i może prowadzić normalny tryb życia.

Leczenie hemodializami to łączenie wielokrotnie powtarzanych zabiegów hemodializ z leczeniem substytucyjnym, dietetycznym, farmakologicznym oraz rehabilitacją psychiczną, społeczną i zawodową. W przypadku prowadzenia hemodializ konieczna jest również ścisła współpraca chorego z lekarzem, przestrzeganie terminów hemodializy, stosowanie zbilansowanej diety z eliminacją soli oraz spożywanie określonych ilości płynów. Pacjent zwykle co dwa dni musi przyjeżdżać do ośrodka dializ na kilka godzin. Biorąc pod uwagę czas samego zabiegu, łącznie z przygotowaniem i dojazdem, trzeba na to poświęcić prawie cały dzień. Sytuacja taka może utrudniać pacjentom nie tylko pracę zawodową, ale przede wszystkim ograniczać normalne życie, realizację planów i marzeń. Jednak hemodializa poprawia jakość życia oraz je wydłuża. Niektóre osoby w programie dializ zostają kilkanaście lub kilkadziesiąt lat.