Ostra białaczka szpikowa - leczenie

Lekarz planuje terapię na podstawie tzw. czynników prognostycznych, czyli zestawu czynników, które na świecie uznano za pogarszające lub polepszające rokowanie. Znaczenie ma nie tylko rodzaj białaczki, lecz także wiek, stan ogólny pacjenta, płeć oraz obecność innych chorób, na które pacjent chorował (np. choroby serca, cukrzyca itd.).

Kluczowa jest decyzja, czy pacjent kwalifikuje się do intensywnego leczenia chemioterapeutycznego. Jeśli jego stan zdrowia na to nie pozwala (bardzo zaawansowany wiek i liczne ciężkie schorzenia), podejmuje się albo decyzję o leczeniu mniej intensywnym albo o leczeniu paliatywnym (objawowym).

• Chemioterapia – podanie leków, które niszczą komórki nowotworowe lub hamują ich rozwój.
• Przeszczepienie (transplantacja) szpiku– daje najwyższe szanse dla pacjentów na wyleczenie. Przeprowadza się ją jednak dopiero po wcześniejszym leczeniu chemioterapią, dzięki której uzyskano remisję, czyli czasową nieobecność choroby. Transplantacja wiąże się jednak z dużym ryzykiem zagrażających życiu powikłań, więc jest zarezerwowana dla chorych, u których można się spodziewać, że sama chemioterapia nie spowoduje eliminacji choroby.
• Kwas all-transretinowy (ATRA) – lek stosowany tylko u pacjentów z białaczką szpikową promielocytową (podtyp M3) – dzięki niemu, większość pacjentów z ostrą białaczką promielocytową jest wyleczonych, bez potrzeby transplantacji szpiku.
• Azacytydyna – lek, który działa na innej zasadzie niż standardowa chemioterapia i ma mniej działań niepożądanych – stosowany zwłaszcza u osób starszych, nie kwalifikujących się do intensywnej chemioterapii.
• Hydroksymocznik (hydroksykarbamid) – lek przyjmowany w postaci tabletek, który jest stosowany w leczeniu paliatywnym (bez intencji wyleczenia) i obniża liczbę komórek białaczkowych.
• Nowe sposoby leczenia – aktualnie trwają intensywne badania kliniczne nad nowymi lekami, które być może będą stosowane w standardowym leczeniu białaczek.

Obecnie stosuje się dwie fazy leczenia lekami przeciwnowotworowymi w przypadku ostrej białaczki szpikowej:

• Chemioterapia indukcyjna (indukcja)

Większość pacjentów chorych na białaczkę otrzymuje leczenie indukujące . Celem takiego leczenia jest uzyskanie remisji. Remisja w białaczce oznacza powrót prawidłowych parametrów krwi (normalne wartości białych , czerwonych krwinek i płytek krwi ) oraz brak widocznych oznak choroby i brak choroby w szpiku kostnym.

Terapia ta jest zazwyczaj bardzo intensywna. Leki niszczące komórki nowotworowe pacjent otrzymuje codziennie przez tydzień, a następnie w ciągu następnych trzech, czterech tygodni dochodzi do siebie. W tym czasie pacjent narażony jest także na wiele powikłań w postaci infekcji oraz często zachodzi konieczność przetaczania krwi i płytek. Dlatego też pacjent musi pozostawać w oddziale specjalnie do tego przystosowanym, w izolacji.

• cytarabina (Ara-C),
• daunorubicyna lub idarubicyna,
• kladrybina (2CdA).

O ostatecznym zestawie leków i ich dawkach podanych pacjentowi decyduje hematolog, po indywidualnej ocenie choroby i pacjenta. Pacjenci z podtypem białaczki M3 (białaczka promielocytowa) otrzymują znacznie mniej intensywną chemioterapię, ale dodatkowo kwas all-transretinowy (ATRA). To, czy po zastosowanym leczeniu doszło do remisji, czy nie ocenia się standardowo po 6 tygodniach.

Jeżeli nie dojdzie do uzyskania u chorego remisji, leczenie może być powtórzone – stosuje się wtedy ten sam lub intensywniejszy schemat chemioterapii.

• około 70 do 80% chorych dorosłych w wieku poniżej 60 lat,
• poniżej 50% dorosłych powyżej 60 lat,
• więcej niż 90% chorych dzieci.

Wydawałoby się, że uzyskanie remisji, czyli braku oznak choroby za pomocą indukcji, zakończy sprawę leczenia białaczki. Niestety remisja nie jest równoznaczna z wyleczeniem. Uśpione, ukryte komórki białaczkowe czają się gdzieś w zakamarkach organizmu gotowe, żeby znowu zaatakować. Skąd te ukryte komórki?

W momencie rozpoznania białaczki w organizmie chorego może znajdować się astronomiczna, lecz niestety realna, liczba 100 miliardów komórek nowotworowych. Jeżeli terapia indukcyjna zabije 99% z nich, nadal pozostanie 100 milionów komórek, które jeśli nie zostaną dalej niszczone, mogą zaatakować na nowo, powodując nawrót choroby.

W zależności od indywidualnie ustalonego planu leczenia kolejnym krokiem powinno być podanie terapii konsolidującej.

• Chemioterapia konsolidująca (konsolidacja)

Jest to drugi etap leczenia obejmujący podawanie chemioterapii i ma na celu dalsze zmniejszenie liczby komórek białaczkowych pozostałych w organizmie chorego. Najczęściej podaje się choremu wysokie dawki cytarabiny (Ara-C) w jednym do trzech cyklów. Mogą być też stosowane dodatkowo inne leki.

W przypadku uzyskania całkowitej remisji białaczek o tzw. dobrym rokowaniu (określanym na podstawie czynników genetycznych), leczenie na tym etapie zwykle się kończy i rozpoczyna się obserwacja. Niestety w wielu przypadkach dochodzi do wznowy choroby.

Jeszcze do niedawna stosowano trzeci etap leczenia – tzw. chemioterapię podtrzymującą - terapia ta była mniej intensywna i trwała zazwyczaj 2 lata. Obecnie uważa się, że postępowanie to nie ma sensu.

Większości chorym w dobrym stanie ogólnym którzy uzyskali remisję ostrej białaczki szpikowej a nie cechują się dobrym rokowaniem, proponuje się przeszczepienie szpiku alogenicznego (od zdrowego dawcy).

W tym celu, już na wczesnych etapach leczenia rozpoczyna się poszukiwanie zgodnego genetycznie z chorym dawcy rodzinnego (najczęściej brat lub siostra), a jeśli go nie ma, poszukuje się dawcy niespokrewnionego w rejestrach dawców.

Leczenie wyłącznie za pomocą chemioterapii powoduje 5-letnie przeżycie bez objawów choroby (najczęściej świadczące o wyleczeniu) u około 10–20% pacjentów. Natomiast chorzy poddani alogenicznej (od dawcy) transplantacji szpiku kostnego mają ok. 60% szansę całkowitego wyleczenia.

Źródła

1. Madej G. Chemioterapia onkologiczna dorosłych i dzieci, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1999, ISBN 83-200-2194-4
2. Maj S. Farmakoterapia chorób krwi i układu krwiotwórczego, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2000, ISBN 83-200-2449-8
3. Kałwak K. (red.), Hematopoetyczne komórki macierzyste - pytania i odpowiedzi, MedPharm, Wrocław 2009, ISBN 978-83-60466-68-1
4. Waterbury L. Hematologia, Urban & Partner, Wrocław 1998, ISBN 83-85842-68-3