Przerost migdałków

Przerost migdałków jest częstą przypadłością dotykającą głównie dzieci między 5 a 10 rokiem życia. Aby w pełni zrozumieć, skąd wynikają objawy i móc je wychwycić na wczesnym stadium, należy zapoznać się z anatomią gardła. W błonie śluzowej gardła występują skupiska tkanki chłonnej: migdałki podniebienne, migdałek gardłowy (trzeci), migdałek trąbkowy, migdałek językowy oraz pasma boczne gardła, grudki limfatyczne tylnej ściany gardła i skupiska tkanki limfatycznej. Otaczając światło gardła, tworzą tzw. pierścień Waldeyera stanowiący pierwszą linię obrony dróg oddechowych i pokarmowych. Pierścień chłonny gardła rozwija się w pierwszych latach życia dziecka i zanika w okresie dojrzewania. Jego przerost nie jest w zasadzie chorobą, ale przejawem aktywności układów odpornościowego i hormonalnego. Procesom przerostowym w mniejszym lub większym stopniu towarzyszą stany zapalne, które opóźniają jego zanik.

Pierścień Waldeyera

W błonie śluzowej gardła występują skupiska tkanki chłonnej (limfatycznej): migdałki podniebienne, gardłowy (trzeci), trąbkowy, językowy oraz pasma boczne gardła, grudki limfatyczne tylnej ściany gardła i skupiska tkanki limfatycznej. Otaczając światło gardła, tworzą tzw. pierścień Waldeyera stanowiący pierwszą linię obrony dróg oddechowych i pokarmowych. Pierścień chłonny gardła rozwija się w pierwszych latach życia dziecka i zanika w okresie dojrzewania. Jego przerost nie jest w zasadzie chorobą, ale przejawem aktywności układu odpornościowego i hormonalnego. Procesom przerostowym w mniejszym lub większym stopniu towarzyszą stany zapalne, które opóźniają jego zanik.

Przyczyny przerostu migdałków

Przyczyny przerostu migdałków podniebiennych i gardłowego nie są do końca poznane. Problematyczne jest również stwierdzenie, dlaczego u niektórych pacjentów po zabiegu przycięcia migdałków tkanka limfatyczna odrasta, a u innych nie. Prawdopodobnie podłoże jest wieloczynnikowe. Główną przyczyną są nawracające ostre stany zapalne gardła i migdałków, zwłaszcza towarzyszące ostrym chorobom wieku dziecięcego, takim jak płonica i odra oraz w obecnej dobie medycyny bardzo sporadycznie występująca błonica. Czynniki chorobotwórcze mogą pochodzić także z ognisk stanu zapalnego zlokalizowanych w sąsiedztwie (u dzieci głównie z próchniczych zębów, zatok przynosowych i błony śluzowej nosa) i w ten sposób mogą przyczyniać się do przewlekłej stymulacji tkanki chłonnej migdałków.

Również zakażenia adenowirusami są przytaczane w literaturze medycznej jako czynniki sprawcze rozrostu tkanki migdałka.
 Innym wymienianym czynnikiem zewnętrznym będącym przyczyną przerostu migdałków są wpływy środowiskowe i klimatyczne. 
Na rozwój tkanki chłonnej pierścienia gardłowego mają wpływ liczne czynniki hormonalne, m.in. poziom we krwi hormonów przedniego płata przysadki oraz hormonów kory nadnerczy. Wyniki przeprowadzonych badań klinicznych wykazują, że zwłaszcza dzieci chorujące na anginy posiadają wysokie poziomy kortyzolu w surowicy krwi oraz jego metabolitów w moczu. Wskazywać to może na pobudzenie osi podwzgórzowo-przysadkowo-nadnerczowej spotykane w odczynach zapalnych organizmu. W kontrolnych badaniach stwierdzić można normalizację opisanych wyżej wskaźników laboratoryjnych po przeprowadzonym zabiegu usunięcia migdałka gardłowego i migdałków podniebiennych, co może upoważniać do wyciągnięcia wniosku o eliminacji ogniska zapalnego. Faktem jest również zmniejszanie się migdałków w okresie dojrzewania płciowego.

 W niektórych publikacjach, jako jedną z prawdopodobnych przyczyn przerostu migdałków wymienia się też alergię. Dotyczy to zarówno alergenów pokarmowych, wziewnych, jak też bakterii stanowiących nie tylko czynnik infekcyjny, ale również silny czynnik alergenny.

Migdałek gardłowy

Prawidłowy migdałek gardłowy ma kształt opływowego czworoboku o zaokrąglonych kątach. Położony jest naprzeciwko nozdrzy tylnych w okolicy części nosowej gardła. Składa się z 6-8 równoległych listewek, które są oddzielone od siebie bruzdami. Wyróżnia się dwa typy przerostu migdałka gardłowego: fizjologiczny i patologiczny. W przeroście fizjologicznym, który jest odwracalny, powiększają się rozmiary migdałka, lecz drożność dróg oddechowych nie jest zaburzona. Przerost patologiczny trzeciego migdałka można rozpoznać, gdy jest on przeszkodą w drożności nosa. Zazwyczaj jest to powiązane ze zmianą wyglądu migdałka, który przybiera bardziej wypukły kształt, zaś poszczególne listewki tracą swój regularny układ.

Objawy przerostu migdałka gardłowego

Najczęściej zgłaszane objawy przerostu trzeciego migdałka to:

• zaburzenie drożności nosa,
• oddychanie przez usta zarówno w dzień, jak i podczas snu,
• chrapanie i bezdechy podczas snu,
• zmiana barwy głosu, mowa nosowa,
• nawracające infekcje kataralne,
• trudności w jedzeniu.

W wyniku długotrwałego przerostu migdałka gardłowego i upośledzonej drożności nosa dochodzi do zaburzeń kształtowania się twarzoczaszki i powstawania wad zgryzu. U dzieci obserwuje się tzw. twarz adenoidalną. Twarz dziecka jest pociągła, wąska, podniebienie wysoko wysklepione, środkowa część twarzy jest spłaszczona. Dziecko ma stale uchylone usta, jest blade, a mimika twarzy uboga. Przerost migdałka gardłowego może prowadzić do upośledzenia drożności trąbki słuchowej i zaburzać prawidłową wentylację ucha środkowego. Sprzyja to wzrostowi ryzyka rozwoju wysiękowego zapalenia ucha środkowego, które może powodować niedosłuch, nawracających zapaleń ucha środkowego oraz przewlekłego ropnego zapalenia ucha środkowego.

Kolejnym objawem sugerującym przerost migdałka gardłowego mogą być nawracające stany zapalne gardła i dolnych dróg oddechowych. Dziecko, które stale oddycha nieogrzanym, suchym i niedostatecznie oczyszczonym powietrzem częściej choruje na zapalenie krtani, oskrzeli czy tchawicy. Dodatkowo upośledzona zostaje wentylacja zatok przynosowych. Błona śluzowa jest stale podrażniona zalegającą w zatokach wydzieliną, co powoduje przewlekły stan zapalny.

Rozpoznanie przerostu migdałka gardłowego

W większości przypadków objawy są tak charakterystyczne, że wystarcza odpowiednio zebrany wywiad z rodzicami małego pacjenta oraz badanie laryngologiczne. W przypadkach budzących wątpliwość wykonuje się zdjęcie RTG boczne nosogardła. W diagnostyce różnicowej należy brać pod uwagę obecność nowotworów złośliwych i naczyniakowłókniaków młodzieńczych.

Leczenie przerostu migdałka gardłowego

Podstawową metodą leczenia jest adenotomia, czyli zabieg polegający na usunięciu przerośniętej tkanki migdałka. Bezwzględnym wskazaniem do takiego postępowania jest:

• przerost powodujący niedrożność nosa,
• stałe oddychanie przez usta w czasie dziennej aktywności oraz snu,
• objawy zespołu obturacyjnych bezdechów sennych.

Migdałki podniebienne

Migdałki podniebienne leżą obustronnie między łukami podniebienno-językowymi a podniebienno-gardłowymi. Mają owalny kształt. Powierzchnię migdałka pokrywa błona śluzowa z 10-20 drobnymi zagłębieniami, które prowadzą do wnętrza migdałka. Przerost migdałków podniebiennych przebiega zwykle z przerostem migdałka gardłowego. Migdałki są duże, o kryptowatej powierzchni, często stykają się w linii środkowej. W sytuacji, gdy do przerostu dołączy się stan zapalny, migdałki stają się twarde, a ich dołki szerokie.

Objawy przerostu migdałków podniebiennych

Przerost migdałków powoduje przede wszystkim zaburzenia drożności dróg oddechowych w obrębie gardła objawiające się jako zespół obturacyjnego bezdechu sennego. Charakteryzuje się on:

• głośnym chrapaniem,
• nieregularnym oddechem,
• niespokojnym snem, w którym dziecko często zmienia pozycję, chętnie układa się z wyprostowaną, wygiętą szyją, otwartymi ustami i wysuniętą żuchwą,
• rzadkimi wybudzeniami ze snu,
• zaburzeniami rozwoju układu nerwowego, który u dzieci objawia się trudnościami w zapamiętywaniu, koncentracji uwagi, pogorszeniem wyników w nauce. Mogą pojawić się również: nadpobudliwość oraz zaburzenia neurologiczne,
• porannymi bólami głowy,
• zaburzeniami układu krążenia i serca, takimi jak nadciśnienie płucne, przeciążenie prawej komory serca i jej przerost.

W niektórych przypadkach objawem sugerującym to zaburzenie może być mimowolne moczenie nocne, które pojawiło się u dziecka dotąd nie mającego problemów z oddawaniem moczu. U dzieci z przerostem migdałków podniebiennych występuje charakterystyczne zaburzenie mowy pod postacią mowy niewyraźnej, „kluskowatej” oraz zaburzenia połykania pokarmów, zwłaszcza stałych. Wszystkie wyżej wymienione objawy mogą doprowadzić do spadku masy ciała i opóźnienia wzrastania.

Leczenie przerostu migdałków podniebiennych

Leczenie przerostu migdałków podniebiennych może polegać na tonsillotomii albo tonsillektomii. Tonsillotomia jest zabiegiem polegającym na częściowym usunięciu przerosłej tkanki migdałka. Wykonuje się go w znieczuleniu ogólnym. Po otwarciu jamy ustnej i przyciśnięcia języka szpatułką, w celu dobrego uwidocznienia migdałka ścina się fragment migdałka wystający spoza łuków podniebiennych, pozostawiając część schowaną między łukami. Krwawienie opanowuje się, stosując ucisk tamponem z gazy. Drugą metodą jest tonsillektomia polegająca na całkowitym wyłuszczeniu migdałka z otaczającą go torebką. Wskazaniami do takiego postępowania są:

• nawracający ropień okołomigdałkowy,
• konieczność pobrania migdałka do badania przy podejrzeniu rozrostu nowotworowego,
• usunięcie migdałka w celu dostępu do przestrzeni przygardłowej.

Jednostronne powiększenie migdałka podniebiennego

Jednostronne powiększenie migdałka podniebiennego musi zawsze być powodem wzmożonej czujności, dokładnej diagnostyki i poszukiwania przyczyny takiego stanu. Występuje w przebiegu infekcji bakteryjnych, gruźlicy, kiły, zakażeń grzybiczych czy też wywołanych przez bakterie atypowe. Jednak najpoważniejszą przyczyną może być rozrost nowotworowy, zwłaszcza chłoniak. Podczas badania lekarz zwraca uwagę na wygląd, konsystencję migdałka oraz poszukuje powiększonych węzłów chłonnych w otaczających tkankach. W każdym przypadku budzącym wątpliwość bądź nasuwającym takie podejrzenie należy skonsultować się z onkologiem i wykonać badanie histopatologiczne usuniętej tkanki migdałka.

Podsumowując, przerost migdałka wydawać się może błahą sprawą, jednak konsekwencje nieleczonego przerostu mogą doprowadzić do poważnych powikłań, z głuchotą, zaburzeniami neurologicznymi czy kardiologicznymi włącznie, co powinno uczulić rodziców do szybkiej diagnostyki i leczenia, jeśli objawy przerostu zaobserwują u swoich dzieci.