Przewlekła obturacyjna choroba płuc

Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP, ang. chronic obstructive pulmonary disease, COPD) to schorzenie, które charakteryzuje się przede wszystkim zmniejszeniem przepływu powietrza przez drogi oddechowe oraz nieprawidłową odpowiedzią zapalną płuca na szkodliwe pyły lub gazy. Najważniejszą przyczyną choroby jest nałogowe palenie papierosów. Cechą charakterystyczną jest postępowanie choroby i brak możliwości całkowitego przywrócenia przepływu do stanu pierwotnego. Możemy jedynie, poprzez odpowiednie leczenie, starać się hamować postęp choroby.

Jeśli postawione zostanie rozpoznanie POChP, choroba rozwija się więc w sposób nieunikniony, postępując stopniowo wraz z wiekiem chorego i liczbą zaostrzeń. Główne objawy POChP to duszność oraz poranny kaszel. W zaawansowanej postaci POChP pojawia się też sinica oraz tzw. serce płucne. W Polsce jest to stosunkowo częste schorzenie, dotykające ponad 10% osób po 40. roku życia, głównie palaczy. Choroba dotyka równie często mężczyzn, jak kobiet. Jest to jednocześnie jedna z głównych przyczyn śmierci. W Polsce z powodu POChP umiera rocznie ok. 17 tysięcy osób. W Stanach Zjednoczonych w latach 1965-1998 umieralność z powodu POChP wzrosła o 163%, podczas gdy np. umieralność z powodu choroby wieńcowej zmniejszyła się w tym okresie o 59%.

Dwa podstawowe stany, obecne w przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc, to przewlekłe zapalenie oskrzeli (PZO) oraz rozedma. Nieprawidłowa odpowiedź zapalna, powstająca w reakcji na szkodliwe pyły i gazy (przede wszystkim dym tytoniowy), doprowadza do zwłóknienia i zwężenia małych oskrzeli i oskrzelików. Dodatkowo, zapalenie doprowadza do powstania wysięku i zwiększenia wydzielania w oskrzelach śluzu, a także do skurczu warstwy mięśniowej ich ścian. Wszystko to doprowadza do zwężenia (czyli obturacji) dróg oddechowych. Rozedma to natomiast zwiększenie przestrzeni powietrznych w płucach, spowodowane zniszczeniem ścian pęcherzyków płucnych w przebiegu reakcji zapalnej.

Przyczyny POChP

Przyczyną zmniejszenia przepływu powietrza w płucach jest więc zwiększony opór (obturacja – stąd nazwa choroby) w małych oskrzelach i oskrzelikach przy jednoczesnym ograniczeniu przepływu wydechowego na skutek zmian rozedmowych. Do zwiększenia obturacji przyczynia się zwłóknienie ściany i zwężenie małych oskrzeli i oskrzelików oraz zniszczenie umocowania przegród międzyoskrzelikowych w płucach, które zapewniają odpowiednią drożność oskrzelikom.
Etiologia (przyczyny powstawania) przewlekłej obturacyjnej choroby płuc nie jest do końca poznana, ale znane są czynniki ryzyka wpływające na jej ujawnienie się. Do najczęściej wywołującego czynnika należy dym tytoniowy, a w szczególności palenie tytoniu. Uważa się, że tytoń odpowiada za ponad 90% przypadków POChP. Chorują przede wszystkim palacze papierosów, ale palenie fajek czy cygar również zwiększa ryzyko zachorowania na POChP. Niestety, również bierne wdychanie dymu tytoniowego nie jest pod tym względem bezpieczne. Oprócz tytoniu, także inne wziewne zanieczyszczenia, jak pyły przemysłowe czy substancje chemiczne, przyczyniają się do rozwoju choroby. Jest to więc, ogólnie rzecz biorąc, choroba osób przebywających w zanieczyszczonym powietrzu. Warto przy tym zauważyć, że tylko u ok. 15% palaczy tytoniu rozwija się w końcu przewlekła obturacyjna choroba płuc, co świadczy o ważnej roli również czynników genetycznych. Nie jest jednak do końca jasne, które geny i w jakim mechanizmie przyczyniają się do rozwoju POChP. Rzadkim powodem występowania POChP jest wada genetyczna związana z wrodzonym niedoborem 1-antytrypsyny. Ta ostatnia jest inhibitorem (czynnikiem blokującym działanie, inaczej inaktywującym) wielu enzymów, między innymi elastazy. Elastaza jest uwalniana z komórek układu odpornościowego podczas reakcji zapalnej, np. w przebiegu zakażenia bakteryjnego w płucach. Powoduje ona rozkład białek budujących tkankę płucną. Niedobór 1-antytrypsyny prowadzi do tego, że mamy do czynienia z nadmiarem elastazy, która niszczy ściany pęcherzyków płucnych, doprowadzając do rozwoju rozedmy płuc, jednej z dwóch podstawowych części składowych POChP. 

Objawy POChP

W przebiegu przewlekłej obturacyjnej choroby płuc główną dolegliwością jest uciążliwy kaszel. Występuje on okresowo lub codziennie, często przez cały dzień. Jest to kaszel produktywny - z wydzielaniem plwociny, który najbardziej daje się we znaki rano, po przebudzeniu. Zabarwienie odkrztuszanej plwociny ma duże znaczenie. Jeżeli zabarwiona jest krwią (krwioplucie), świadczy to o uszkodzeniu ściany naczyń płucnych, jeżeli jest to ropna plwocina – może świadczyć o pojawieniu się zaostrzenia choroby. Gdy odkrztuszana jest bardzo duża ilość plwociny, najprawdopodobniej pojawiły się już rozstrzenie oskrzeli.

Później pojawiają się duszności i zmęczenie związane początkowo z wysiłkiem fizycznym, a następnie również spoczynkowe. Opracowano nawet specjalną skalę nasilenia duszności, którą posługują się często lekarze zajmujący się chorymi na POChP. Jest to tzw. skala nasilenia duszności MRC (Medical Research Council):

1. Duszność pojawiająca się tylko podczas dużego wysiłku fizycznego.
2. Duszność występująca podczas szybkiego marszu po płaskim terenie lub wchodzenia na niewielkie wzniesienie.
3. Z powodu duszności chory chodzi wolniej niż jego rówieśnicy lub idąc we własnym tempie po płaskim terenie, musi się zatrzymywać dla nabrania tchu.
4. Po przejściu ok. 100 metrów lub po kilku minutach marszu po płaskim terenie chory musi się zatrzymywać dla nabrania tchu.
5. Duszność uniemożliwiająca choremu opuszczanie domu lub występująca przy ubieraniu się lub rozbieraniu.

Duszności może towarzyszyć także świszczący oddech czy uczucie pełności w klatce piersiowej. W przypadku zaawansowanej rozedmy płuc, klatka piersiowa pacjenta przybiera wygląd „beczkowaty”. W przebiegu POChP, w zaawansowanym stadium, wydłuża się też wyraźnie czas wydechu, co spowodowane jest nasiloną obturacją (zwężeniem) oskrzeli. Chory używa tzw. dodatkowych mięśni oddechowych, co daje widoczny efekt m.in. w postaci wciągania międzyżebrzy. Wydech następuje przez „zasznurowane usta”. Ciężka postać POChP może objawiać się sinicą, a także rozwinięciem tzw. serca płucnego. To ostatnie jest powikłaniem długotrwałej choroby i wiąże się z prawokomorową niewydolnością serca. W zaawansowanym stadium chorobie towarzyszy jadłowstręt i omdlenia, szczególnie podczas napadów kaszlu. Charakterystyczne są też tzw. palce pałeczkowate.

Warto pamiętać, że przez wiele lat choroba nie daje objawów. Gdy pojawią się duszności, jest ona już w zaawansowanym stadium – płuca utraciły ponad połowę rezerw oddechowych.

W zależności od tego, czy w przebiegu POChP w danym przypadku przeważa rozedma, czy przewlekłe zapalenie oskrzeli, wyróżnia się czasem dwa typy chorujących na tę chorobę:

1. tzw. PINK PUFFER („różowy walczący”) - charakteryzuje się przewagą rozedmy, częstszym oddychaniem (wzmożonym napędem oddechowym) i kacheksją, czyli wyniszczeniem - chorzy ci są typowo bardzo szczupli, sprawiający wrażenie niedożywionych,
2. tzw. BLUE BLOATER („siny zrezygnowany”) - charakteryzuje się przewagą przewlekłego zapalenia oskrzeli, osłabionym napędem oddechowym (pacjenci ci często mają siny odcień skóry) oraz nadwagą lub otyłością. 

Oprócz objawów ze strony układu oddechowego, w przebiegu POChP występuje wiele innych, ogólnoustrojowych, takich jak:

• ubytek masy ciała (przede wszystkim masy mięśniowej),
• miopatia (uszkodzenie i osłabienie siły mięśni),
• osteoporoza,
• zaburzenia endokrynologiczne (u mężczyzn hipogonadyzm, czyli zmniejszenie produkcji hormonów płciowych, często też zaburzenia czynności tarczycy).

U chorych na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc obserwuje się ponadto zwiększone ryzyko zakażeń dróg oddechowych, raka płuc, zatorowości płucnej, odmy opłucnowej (co spowodowane jest rozedmą), choroby niedokrwiennej serca, cukrzycy oraz depresji.

W przebiegu POChP charakterystyczne są zmiany w morfologii krwi, mianowicie zwiększenie liczy erytrocytów, czyli czerwonych krwinek (inaczej poliglobulia). Czerwone krwinki transportują do tkanek tlen, którym wysycają się w płucach. Pogorszenie funkcjonowania układu oddechowego, do którego dochodzi w POChP, prowadzi do odruchowego zwiększenia liczby erytrocytów - w ten sposób organizm próbuje „nadrobić” niedobór tlenu w tkankach. Charakterystyczne są również zmiany w badaniu gazometrii krwi tętniczej w przebiegu POChP.

Dla oceny rokowania pacjentów chorujących na POChP stworzono specjalną skalę, tzw. BODE, gdzie każda litera odpowiada innemu parametrowi:

• B – BMI (body mass index – wskaźnik masy ciała).
• O – obstruction (stopień obturacji dróg oddechowych wyrażony przez FEV1, czyli parametr mierzony podczas badania spirometrycznego, określający stopień zaawansowania POChP).
• D – dyspnea (duszność w zmodyfikowanej skali brytyjskiej Medical Research Council).
• E – exercise (tolerancja wysiłku, mierzona w teście 6-minutowego marszu).

W zależności od BMI, stopnia obturacji dróg oddechowych, nasilenia duszności i stopnia tolerancji wysiłku, choremu przyznaje się określoną liczbę punktów. Im więcej punktów otrzyma chory w skali BODE, tym gorsze jest jego rokowanie.

Zaostrzenie POChP to, według definicji, zmiana nasilenia przewlekle występujących objawów (duszności, kaszlu lub odkrztuszania plwociny), która powoduje konieczność zmiany leczenia farmakologicznego, czyli zwiększenia dawek dotychczas stosowanych leków. Najczęstszą przyczyną zaostrzenia są zakażenia dróg oddechowych (zapalenia oskrzeli, zapalenie płuc) i zanieczyszczenia powietrza, a także inne, poważne choroby, jak zatorowość płucna, odma opłucnowa, obecność płynu w jamie opłucnej, niewydolność serca, złamanie żeber i inne urazy klatki piersiowej, oraz stosowanie niektórych leków (beta-blokery, leki uspokajające i nasenne). W ok. 1/3 przypadków nie udaje się ustalić przyczyny zaostrzenia.

Diagnostyka i leczenie POChP

Aby stwierdzić chorobę, lekarz przeprowadza dokładny wywiad, kieruje na prześwietlenie płuc i spirometrię. Spirometr mierzy automatycznie zarówno objętość, jak i szybkość wydmuchiwanego powietrza z płuc. Najważniejszą informacją uzyskiwaną ze spirometrii jest wartość przepływu oraz objętość powietrza wydmuchiwanego w pierwszej sekundzie forsownego wydechu. Stopień zmniejszenia objętości powietrza wydmuchiwanego w pierwszej sekundzie forsownego wydechu (FEV1) w stosunku do pojemności życiowej płuc (FVC) oraz w stosunku do normy u zdrowego człowieka określa skalę zwężenia dróg oddechowych. U chorych na POChP, wskutek obturacji oskrzeli stosunek FEV1/FVC jest mniejszy od 70%. Na podstawie wartości FEV1 w stosunku do wartości należnej (czyli normy) klasyfikuje się ciężkość POChp. Spirometria jest najważniejszym badaniem w diagnostyce POChP.

Klasyfikacja ciężkości POChP:

• Stadium 0 - prawidłowy wynik badania spirometrycznego. W obrazie klinicznym obserwujemy przewlekły kaszel i odkrztuszanie plwociny.
• Stadium I - lekka POChP: FEV1 stanowi więcej lub równo 80% wartości należnej. Tu również obserwujemy przewlekły kaszel i odkrztuszanie plwociny, przy czym nie ma ścisłej korelacji między FEV1 a objawami.
• Stadium II - umiarkowana POChP: FEV1 50-80% wartości należnej. Do objawów w postaci kaszlu i odkrztuszania plwociny dołącza duszność podczas wysiłku fizycznego.
• Staium III - ciężka POChP: FEV1 30-50% wartości należnej. Do kaszlu i odkrztuszania plwociny dołącza bardziej nasilona duszność oraz częste zaostrzenia.
• Starium IV - bardzo ciężka POChP: FEV1 poniżej 30% wartości należnej lub poniżej 50%, ale dodatkowo z objawami przewlekłej niewydolności oddechowej. Duszność występuje nawet w spoczynku, występują zaostrzenia zagrażające życiu.

Wykonuje się również badanie RTG klatki piersiowej, w którym typowo stwierdzamy u chorych na POChP obniżenie i poziome ustawienie przepony, zwiększenie wymiaru przednio-tylnego klatki piersiowej i zwiększenie przejrzystości płuc. Dodatkowo, jeśli doszło do powstania nadciśnienia płucnego, stwierdzamy zmniejszenie lub brak rysunku naczyniowego na obwodzie płuca, poszerzenie tętnic płucnych i prawej komory serca (serce płucne). Cechy serca płciowego rozpoznajemy również w badaniu EKG i echokardiografii (echo serca). Jeśli lekarz napotyka na trudności w rozpoznaniu POChP, może też zadecydować o wykonaniu badania TKWR (tomografia komputerową wysokiej rozdzielczości). Jeśli choroba wystąpiła u osoby młodszej niż 45 lat, szczególnie niepalącej tytoniu, to wskazane jest wykonanie badania w kierunku niedoboru 1-antytrypsyny.

Niestety, POChP jest chorobą, której nie da się całkowicie wyleczyć. Nieuchronnie następuje stopniowe zwiększenie obturacji, z pogorszeniem funkcjonowania chorego. Można jednak i należy starać się spowolnić ten proces. Celem leczenia jest zmniejszenie nasilenia objawów (duszność, kaszel, odkrztuszanie plwociny) oraz, jak wspomniano wyżej, spowolnienie postępu choroby (zmniejszenie tempa, w którym dochodzi do spadku FEV1). Poza tym, dąży się do zmniejszenia liczby zaostrzeń i poprawy tolerancji wysiłku fizycznego. Lecząc przewlekłą obturacyjną chorobę płuc, zapobiegamy też lub opóźniamy wystąpienie powikłań, takich jak przewlekła niewydolność oddechowa czy nadciśnienie płucne.

Leczenie POChP dobieramy w zależności od ciężkości choroby. Obejmuje przede wszystkim całkowite odstawienie palenia tytoniu. Ponadto, stosuje się odpowiednie ćwiczenia (rehabilitacja) oraz oczywiście leczenie farmakologiczne. Czasem konieczne jest zastosowanie tlenoterapii i leczenie operacyjne. Unikać trzeba stosowania leków, które powodują skurcz mięśniówki oskrzeli, tj. beta-blokerów, stosowanych nieraz w nadciśnieniu tętniczym czy niewydolności serca. Nie należy też nadużywać leków uspokajających czy nasennych.

Leki podstawowe to leki rozszerzające oskrzela, tj. B2-mimetyki, leki przeciwcholinergiczne oraz metyloksantyny. W zależności od stadium choroby, stosuje się je regularnie albo tylko doraźnie. Leczenie dobierane jest według ogólnego schematu, ale należy je modyfikować, w zależności od indywidualnych uwarunkowań u danego pacjenta. Dobierając leczenie, bierzemy pod uwagę reakcje chorego i bezpieczeństwo, szczególnie jeśli współistnieją choroby układu krążenia. Często łączy się różne leki rozszerzające oskrzela, ponieważ daje to dobry efekt w postaci zmniejszenia obturacji. Czasami stosowane są glikokortykosteroidy, zmniejszające stan zapalny. Pomocniczo mogą być stosowane leki przeciwkaszlowe. Ogólnie, preferuje się leki wziewne, które nie powodują ogólnoustrojowych działań niepożądanych. Nie zawsze jest jednak możliwe zastosowanie takich preparatów, ponieważ niektórzy chorzy mają problemy z nauczeniem się techniki inhalacji.

Generalne zasady farmakoterapii POChP są następujące:

1. W postaci lekkiej, zalecamy unikanie czynników ryzyka POChP, jak palenie tytoniu, a także szczepienie przeciw grypie i pneumokokom (w ramach prewencji zakażeń powodujących zaostrzenie choroby). Dodatkowo, zalecamy stosowanie beta-mimetyku krótko działającego doraźnie, w razie wystąpienia duszności.
2. W postaci umiarkowanej, do postępowania jak wyżej dodajemy wziewny długo działający lek rozszerzający oskrzela i ewentualnie metyloksantynę doustnie. Zalecamy także rehabilitację.
3. W postaci ciężkiej, dodajemy jeszcze wziewny glikokortykosteroid, jeśli występują częste zaostrzenia choroby.
4. W postaci bardzo ciężkiej, konieczne jest dołączenie przewlekłej domowej tlenoterapii, jeśli tylko pojawią się ku temu wskazania (ocenia je zawsze lekarz, a należą do nich istotne zmniejszenie ciśnienia parcjalnego tlenu we krwi oraz nadciśnienie płucne, obrzęki obwodowe (wskazujące na zastoinową niewydolność serca), a także policytemia - hematokryt >55%). Tlenoterapia powinna trwać minimum 15 godzin dziennie. W postaci ciężkiej rozważyć należy również leczenie chirurgiczne.

Leczenie chirurgiczne obejmuje tzw. bullektomię (wycięcie pęcherzy rozedmowych), a także operacje zmniejszające objętość płuc (w skrócie OZOP, ang. lung volume reduction surgery, LVRS). Operacje te dają poprawę czynnościową na 3-4 lata, są wskazane szczególnie u chorych z rozedmą w górnych płatach i złą tolerancją wysiłku. Decydujemy się na nie raczej u chorych z FEV1 >20% wartości należnej. W ostateczności, możliwe jest również leczenie operacyjne w postaci przeszczepienia płuc lub też płuc i serca.

W farmakoterapii POChP stosujemy wiele różnych preparatów. Do krótko działających 2-mimetyków zaliczamy salbutamol, fenoterol i terbutalinę. Wziewne długo działąjące leki rozszerzające oskrzela mogą należeć do grupy 2-mimetyków (salmeterol, formoterol) lub cholinolityków (bromek tiotropium, bromek ipratropium). Metyloksantyny to teofilina i aminofilina. Obecnie jedynym dostępnym na rynku lekiem z  grupy metyloksantyn jest teofilina, stosowana jeszcze do niedawna aminofilina została wycofana. Teofilina stosowana jest zazwyczaj w postaci doustnej, jednak w warunkach szpitalnych można ją również podawać dożylnie. W grupie wziewnych glikokortykosteroidów, stosowanych w terapii przewlekłej obturacyjnej choroby płuc, znajdują się budezonid, flutikazon, beklometazon i cyklezonid. W bardzo ciężkiej postaci, wskazane może być również podawanie opioidów (morfiny), doustnie lub podjęzykowo. Ma to za zadanie opanować duszność, której nie udaje się zwalczyć innym postępowaniem.