Wzdęcia brzucha

Wzdęcia brzucha (bębnica) obok bólów brzucha i zaparć stanowią jedno z najczęstszych dolegliwości ze strony jamy brzusznej. Często chory nie zgłasza tych dolegliwości spontanicznie. Wzdęcie brzucha to patologiczne zwiększenie ilości objętości powietrza w żołądku i jelitach. Objawia się to wzdęciem brzucha, uczuciem pełności w jamie brzusznej, skurczami jelit, dusznościami i bólami w klatce piersiowej, kruczeniem i przelewaniem się w brzuchu, a także nadmiernym oddawaniem gazów. Fizjologiczna objętość gazów w jelitach dochodzi do 150 ml. U większości chorych odczuwających wzdęcia ilość powietrza w przewodzie pokarmowym nie jest zwiększona.

1. Przyczyny obecności gazów w przewodzie pokarmowym

1. Połykanie powietrza. Z każdym połkniętym kęsem pokarmu do żołądka przedostaje się 2-3 ml powietrza. Głęboki wdech może spowodować przemieszczenie 1-2 ml gazów oddechowych do żołądka. Również w środkach spożywczych zawarte jest powietrze. Wszystkie wyżej wymienione czynniki powodują, że w ciągu całej doby do żołądka przedostaje się 2-3 litry powietrza. Z kolei czas przejścia powietrza od żołądka do odbytu wynosi ok. 35 minut.
2. Powstawanie gazów w wyniku procesów rozkładu węglowodanów przez bakterie jelitowe. Objętość gazów w przewodzie pokarmowym zależy od ilości dostarczonych z pokarmem węglowodanów, które nie są trawione przez enzymy trawienne człowieka. Szczególne znaczenie ma tutaj celuloza zawarta w wielu pokarmach roślinnych. Nie bez znaczenia jest też rodzaj pokarmu, jaki spożywamy. Produkty bogatowłóknikowe, takie jak chleb gruboziarnisty, płatki kukurydziane, warzywa, owoce (szczególnie orzechy), nasilają tworzenie się gazów w jelitach w następstwie rozkładu przez bakterie. Ważnym aspektem jest osobnicza zdolność do trawienia niektórych węglowodanów. Największe rozbieżności w populacji dotyczą trawienia fruktozy i laktozy. W przypadku nietrawienia laktozy wskutek niedoboru enzymu do jelita grubego przedostaje się niestrawiona laktoza, która powoduje tworzenie się dwutlenku węgla i kwasu mlekowego, a w niektórych przypadkach biegunkę. Kolejnym aspektem może być wchłanianie sorbitolu (cukru zawartego w warzywach). Gdy jest ono ograniczone, również powoduje gromadzenie się gazów w jelicie. Na 99% całkowitej objętości gazów w przewodzie pokarmowym składa się 5 bezwonnych gazów: azot, dwutlenek węgla, wodór, metan i tlen. U około 30-50% całej populacji w jelicie grubym występują bakterie beztlenowe, które mogą wytwarzać metan z wodoru i dwutlenku węgla. Przykry zapach niektórych gazów jelitowych spowodowany jest fermentacją niestrawionych produktów białkowych i tworzeniem się takich gazów jak siarkowodór, amoniak, indol, skatol oraz lotnych kwasów tłuszczowych (masłowego, propionowego), merkaptanów i innych.
3. Spożywanie napojów z dużą zawartością dwutlenku węgla lub synteza dwutlenku węgla w następstwie neutralizacji kwasu solnego i kwasów tłuszczowych przez produkty wydzielania gruczołów trawiennych. Gaz jest wchłaniany w jelicie cienkim i wydalany przez płuca. Upośledzona eliminacja gazów, np. w przypadku nadciśnienia wrotnego, prawokomorowej niewydolności serca, powoduje wzdęcia brzucha.

2. Przyczyny wzdęć

Objawy wzdęcia brzucha mogą wystąpić nagle i wtedy mamy do czynienia z ostrą bębnicą, oraz przewlekle. Ostre stany są zwykle związane z niedrożnością przewodu pokarmowego. Może ona mieć podłoże mechaniczne – utrudnienie pasażu przez przewód pokarmowy spowodowane guzem, uwięźnięciem przepukliny, zwężeniem pozapalnym jelita itp. – lub porażenne, wywołane toksynami, np. bakteryjnymi, które powodują zatrzymanie pracy mięśniówki przewodu pokarmowego. Opisane powyżej ostre wzdęcia brzucha należy szybko rozpoznać, gdyż mogą stwarzać zagrożenie dla życia pacjenta. Niedrożność przewodu pokarmowego przebiega z bólem w jamie brzusznej, nudnościami, wymiotami, wzdęciami oraz zatrzymaniem stolca. Niedrożność porażenna najczęściej wywołana jest zapaleniem otrzewnej wskutek toczącego się zapalenia wyrostka robaczkowego, perforacji wrzodu trawiennego, zapalenia przydatków u kobiet, chorób dróg żółciowych i trzustki. Podczas badania charakterystyczne są: niesłyszalna perystaltyka przewodu pokarmowego, wzmożone napięcie mięśniowe nasilające się przy niewielkim ucisku, ból przy próbie kaszlu, silny gwałtowny ból brzucha wyzwalany przez zwolnienie ucisku ręką powłok brzucha (tzw. objaw Blumberga, specyficzny dla zapalenia otrzewnej), a także w niektórych przypadkach wzrost temperatury. Rozpoznanie przybliża opisane wyżej badanie przedmiotowe oraz wykonanie analizy morfologii krwi (podwyższona liczba białych krwinek, z przewagą granulocytów, a w miarę rozwoju zapalenia otrzewnej wzrost hematokrytu oraz liczby erytrocytów wskutek odwodnienia), badań biochemicznych (poziom oraz aktywność enzymów trzustkowych, wartości cukru we krwi oraz parametrów świadczących o pracy nerek: kreatyniny, jonogramu). Przydatne jest wykonanie przeglądowego zdjęcia brzucha w pozycji stojącej, które uwidacznia rozdęte pętle jelitowe z poziomami płynów oraz badania USG brzucha. Jest to stan nagły, do pilnej interwencji chirurgicznej. 

Niedrożność z zatkania jest najczęściej spowodowana przez nowotwór jelita grubego, rzadziej przez kamień żółciowy wydostający się z przetoki pęcherzykowo-dwunastniczej lub pasożyty, wyjątkowo guzy jelita cienkiego. Również masy kałowe mogą utrudniać pasaż jelitowy i niekiedy powodować objawy zbliżone do niedrożności mechanicznej. Obraz kliniczny jest podobny jak w przypadku niedrożności porażennej. W trakcie osłuchiwania perystaltyki jelita słyszalne są wysokie tony perystaltyczne o podźwięku metalicznym, zwłaszcza w okresie nasilania się bólu. W późnym okresie choroby, na skutek zmęczenia jelit, przerwy między okresami wzmożonej perystaltyki mogą być dłuższe. Narasta zaleganie treści żołądkowej oraz postępują objawy odwodnienia. Szybko pogarszający się stan ogólny pacjenta może świadczyć o martwicy jelita. Przewlekła bębnicaspowodowana może być przez:

• zwiększone połykanie powietrza (aerofagia) w wyniku neurotycznych zaburzeń zachowania, stresu psychicznego, lęku, zwiększonego wydzielania śliny u osób żujących gumę, suchości w jamie ustnej, niewłaściwego spożywania posiłków (szybkiego jedzenia i picia, zwłaszcza dużej ilości napojów gazowanych), tracheostomii;
• zwiększone wytwarzanie gazów w przewodzie pokarmowym. Może być ono wywołane zwiększeniem podaży pokarmu zawierającego bakterie (zwiększona podaż substancji, których człowiek nie trawi, a więc celulozy, rafinozy, laktulozy, sorbitolu, odżywianie przez zgłębnik, enteropatia glutenowa, niedobór laktazy, zewnątrzwydzielnicza niewydolność trzustki czy zespół krótkiego jelita), nadmiernym wzrostem flory bakteryjnej (spowodowanym przetoką jelitową, zespołem ślepej pętli czy zwężeniem jelit) oraz zakażeniem pasożytami jelitowymi;
• zmniejszenie wchłaniania gazów w jelicie i zmniejszone pochłanianie wodoru przez bakterie jelitowe. Dzieje się tak przy istniejącym nadciśnieniu wrotnym, antybiotykoterapii czy porażeniu jelit;
• zaburzenia motoryki przewodu pokarmowego, najczęściej w wyniku zespołu jelita drażliwego czy porażenia jelit lub żołądka;
• inne rzadkie przyczyny.

Jedną z często występujących przyczyn przewlekłych wzdęć jest zespół jelita drażliwego. Warto znać kilka informacji na jego temat, gdyż w obecnej dobie medycyny jest on coraz częściej rozpoznawany. Zespół jelita drażliwego, inaczej zespół jelita nadwrażliwego, z łac. colon irritabile; z ang. Irritable Bowel Syndrome (w skrócie IBS), to przewlekła (trwająca przez co najmniej trzy miesiące), idiopatyczna choroba przewodu pokarmowego o charakterze czynnościowym, charakteryzująca się bólami brzucha i zaburzeniami rytmu wypróżnień, nieuwarunkowana zmianami organicznymi lub biochemicznymi. Jak mówi definicja, przyczyna choroby nie jest znana. Dość ciekawym faktem jest, że sytuacje stresowe wyzwalają objawy. Do najczęstszych objawów należy ból brzucha. Jest on stały lub nawracający, najczęściej zlokalizowany w podbrzuszu, może mieć charakter ostry, kurczowy, nękający, ale prawie nigdy nie budzi pacjenta w nocy. Zwykle nasila się po posiłku, a łagodnieje lub zanika po wypróżnieniu. Towarzyszą mu biegunki lub częste, luźne wypróżnienia. W biegunce stolce są wodniste, półpłynne, rzadko mają zwiększoną objętość. Przykre dla chorego są gwałtowne parcia na stolec poprzedzające wypróżnienie. Takie objawy mają miejsce zwykle po posiłku, podczas stresujących sytuacji lub permanentnego stresu psychicznego, najczęściej w godzinach porannych. Zespół jelita drażliwego może w swej szczególnej formie przebiegać również z zaparciami. W tej sytuacji ilość wypróżnień jest zmniejszona, stolec twardy, bryłowaty, oddawany z dużym wysiłkiem. Często pozostaje nieprzyjemne odczucie niepełnego wypróżnienia. Niektórzy pacjenci mają rozpoznaną postać mieszaną z naprzemiennymi zaparciami i biegunkami. Do opisanych powyżej objawów dołączają się: wzdęcie brzucha, nudności, wymioty i zgaga. W wykonanych badaniach nie stwierdza się nieprawidłowości. Rozpoznanie stawiane jest na podstawie wykluczenia organicznych chorób mogących przebiegać z opisanymi objawami. Następnie rozpatruje się tzw. kryteria rzymskie i analizuje konieczne do spełnienia elementy. W leczeniu zespołu jelita drażliwego podstawą jest dobra współpraca na linii lekarz-pacjent oraz poinformowanie i wytłumaczenie choremu charakteru jego choroby. Następnie dobierana jest odpowiednia dieta oraz leczenie farmakologiczne w celu łagodzenia objawów nieustępujących pomimo stosowania diety.

3. Dolegliwości towarzyszące wzdęciom

Najczęściej są nimi uczucie pełności i rozpierania w jamie brzusznej, odczucie zbyt ciasnego ubrania, wypuk bębenkowy nad jamą brzuszną stwierdzany przez lekarza, częste wydalanie gazów oraz ucisk lub ból w lewym lub prawym podżebrzu spowodowany znajdującym się tam powietrzem. Jednym z rzadziej występujących dolegliwości może być zespół Roemhelda, czyli zespół objawów żołądkowo-sercowych. Polega on na współwystępowaniu bębnicy oraz wysokiego ustawienia przepony, co razem wywołuje czynnościowe zaburzenia pracy serca. Rozpoznanie sugerują towarzyszące trudności w oddychaniu, uczucie dławienia w okolicy serca, odczucie niemiarowego bicia serca, dolegliwości bólowe w klatce piersiowej o charakterze dławicy piersiowej.

4. Diagnostyka różnicowa i rozpoznanie wzdęć

Podstawą rozpoznania jest wywiad zebrany od pacjenta, w którym skarży się na opisane wyżej dolegliwości oraz u którego stwierdza się czynniki usposabiające, dodatni wywiad rodzinny, niewłaściwe nawyki żywieniowe czy terapia lekami o niepożądanym wywoływaniu wzdęć. Do prawidłowej diagnozy przybliża dokładne badanie fizykalne, badanie stolca na krew utajoną oraz badania dodatkowe. Pierwszym zleconym badaniem powinno być usg brzucha, które potrafi zobrazować większość patologii toczących się w jamie brzusznej. Kolejnym wspomnianym już wyżej jest rtg przeglądowe jamy brzusznej. Aby wykluczyć obecność zmian organicznych, wykonuje się gastroskopię i kolonoskopię (pozwalające wykluczyć nowotwory żołądka i jelita grubego oraz przewlekle choroby zapalne jelita grubego), test wydechowy dla oceny rozkładu laktozy, badanie czynności zewnątrzwydzielniczej trzustki oraz badanie mikrobiologiczne stolca.
W diagnostyce różnicowej należy brać pod uwagę jednostki chorobowe mogące przebiegać z podobnymi objawami, jak ból w podżebrzu czy nadmierne oddawanie gazów. Są to choroby pęcherzyka żółciowego, jelita grubego, nerek, wątroby czy śledziony.

5. Leczenie przewlekłej bębnicy

Leczenie przewlekłych wzdęć można podzielić na przyczynowe i objawowe. Leczenie objawowe polega na stosowaniu diety z eliminacją potraw wzdymających oraz napojów gazowanych. Pokarmy należy spożywać powoli, spokojnie, przygotowywać małe porcje, ale często spożywane. Wskazane jest unikanie mówienia przy posiłkach i długie spacery po jedzeniu. W przypadku uwięźnięcia powietrza w wyniku skurczu jelita, często objawiającego się bólem w okolicy podżebrza, można zażyć lek gazopędny, np. preparat kopru, kminku, lub zastosować ciepłe okłady.

W aptekach jest duży wybór leków działających objawowo i zmniejszających przykre dolegliwości. Jednym z popularnych jest simetikon. Zmniejsza on napięcie powierzchniowe pęcherzyków gazu, znajdujących się w jelitach. W ten sposób ułatwia ich pękanie, co usprawnia wydalanie gazów i zmniejsza napięcie jelit, które może być przyczyną bólu. Efekt powinien być widoczny po dwóch dniach. Simetikon stosuje się w objawowym leczeniu wzdęć i kolek jelitowych, także u niemowląt. Lek podaje się w trakcie lub po posiłkach i w razie potrzeb – przed snem. Terapię można prowadzić długofalowo, nawet kilka lat. Substancja ta może być przyjmowana w czasie ciąży i karmienia piersią. Innym często zalecanym lekiem są preparaty trimebutyny. Szczególne dobrze działa w zespole jelita drażliwego, który jest jedną z najczęstszych przyczyn wzdęć. Działaniami niepożądanymi w trakcie stosowania mogą być: skórne reakcje alergiczne, zmęczenie, wymioty. Nie należy stosować leku w trakcie ciąży i karmienia piersią. W razie silnego bólu można okazjonalnie przyjąć lek rozkurczający. Jednak długotrwałe stosowanie takich preparatów może prowadzić do osłabienia perystaltyki mięśniówki jelita i objawy bębnicy będą się nasilać. U chorych z aerofagią konieczna jest psychoterapia.

Leczenie przyczynowe jest różnorakie i zależy od podłoża bębnicy. W razie istnienia przeszkody w pasażu treści pokarmowej, np. guza czy przepukliny, konieczna jest interwencja chirurgiczna lub leczenie onkologiczne. Przy stwierdzeniu zakażenia pasożytniczego –przyjmowanie odpowiednich leków niszczących pasożyty w przewodzie pokarmowym. Kolejną możliwością jest leczenie dietetyczne. Zleca się je w przypadku stwierdzenia enteropatii glutenowej lub nietolerancji laktozy. Stosuje się odpowiednio dietę bezglutenową lub dietę bezlaktozową. W przypadku dużego spożycia węglowodanów, które nie są trawione w przewodzie pokarmowym człowieka należy ograniczyć lub wyeliminować je z codziennego menu. Wreszcie nie można zapomnieć o lekach, które pacjent przyjmuje. Częste stosowanie laktulozy w przypadku zaparć czy akarbozy u chorych na cukrzycę również może dawać nieprzyjemne objawy wzdęć. Należy w takich przypadkach skonsultować się z lekarzem i o ile to możliwe zastosować inny lek. Również terapia antybiotykami wymaga stosowania leków działających osłonowo na florę bakteryjną jelita grubego.

Choć wzdęcia są bardzo pospolitym problemem, z którym każdy człowiek w pewnym wieku zmagał się niejednokrotnie to warto pamiętać, że mogą mieć wiele przyczyn. Przyczyny te zazwyczaj są niegroźne, jednakże wśród nich są nieraz istotne choroby, dlatego nie należy lekceważyć przewlekłych problemów związanych z nadmierną produkcją gazów.