Owrzodzenia podudzi - symptomy i leczenie przewlekłej niewydolności żylnej

Przewlekła niewydolność żylna to występowanie objawów zastoju żylnego wskutek wstecznego przepływu krwi w żyłach (refluksu) lub zwężenia bądź niedrożności żył. Przewlekła niewydolność żylna obejmuje:

• Chorobę żylakową. Żylaki posiadają często balonowate uwypuklenia, które powiększają się w pozycji stojącej.
• Zespół pozakrzepowy (najczęstszą przyczyną jest zakrzepica żył głębokich).
• Pierwotną niewydolność zastawek żylnych (wada wrodzona).
• Zespoły uciskowe.

Czynniki zwiększające ryzyko przewlekłej niewydolności żylnej to:

• Wiek.
• Płeć żeńska.
• Czynniki dziedziczne (ryzyko rozwoju żylaków u osoby, gdy oboje rodziców cierpiało na tę przypadłość wynosi 89%, gdy jedno z nich – 42%).
• Ciąża.
• Praca w pozycji siedzącej lub stojącej.
• Otyłość.
• Inne: doustna antykoncepcja, wysoki wzrost, płaskostopie, nawykowe zaparcie.

Oprócz opisanych czynników, niezależnym i podstawowym czynnikiem powodującym powstanie przewlekłej niewydolności żylnej jest nadciśnienie żylne, które może być spowodowane:

• Brakiem, niedorozwojem, niewydolnością lub zniszczeniem zastawek żylnych.
• Niedrożnością lub zwężeniem żył w wyniku zakrzepicy.
• Uciskiem na żyły.

Objawy przewlekłej niewydolności żylnej zależą od stadium zaawansowania. Na początku chory może odczuwać jedynie uczucie ciężkości nóg i ich nadmiernej pełności. Dyskomfort znika przynajmniej częściowo po odpoczynku z uniesieniem kończyn. Mogą być widoczne niebiesko zabarwione, poszerzone żyły, chory może zgłaszać bolesne skurcze mięśni łydek (zwłaszcza nocą). Występuje tu także tzw. zespół niespokojnych nóg. W miarę zaawansowania zmian pojawia się ból podczas dnia oraz rzadko tzw. chromanie żylne, czyli ból podczas chodzenia. Ból o różnym nasileniu towarzyszy owrzodzeniom żylnym. W badaniu u chorego można stwierdzić w miarę postępu choroby: poszerzone żyłki śródskórne oraz drobne żyłki miotełkowate i siateczkowate, obrzęk kończyn, rdzawobrązowe przebarwienia, ogniska zaniku białego skóry, owrzodzenia żylne, pieczenie, wyprysk suchy lub sączący o różnym nasileniu, uporczywie utrzymujący się stan zapalny skóry i tkanki podskórnej, czasami obrzęk limfatyczny stopy i goleni. Owrzodzenia żylne umiejscowione są typowo w 1/3 dalszej goleni nad kostką przyśrodkową, w stadium zaawansowanym mogą obejmować całą goleń.

Do badań, które pomagają rozpoznać przyczynę należą:

• Ultrasonografia z kolorowym Dopplerem.
• Pletyzmografia.
• Flebodynamometria.
• Flebografia.
• Próby czynnościowe: Trendelenburga, Perthesa i Pratta.

Leczenie opiera się na leczeniu zachowawczym i farmakologicznym oraz w zaawansowanych przypadkach inwazyjnym. Leczenie zachowawcze opiera się na zmianie stylu życia (odpowiednia pozycja pracy i odpoczynek z uniesieniem kończyn dolnych) i zwiększeniu aktywności fizycznej oraz leczeniu uciskowym. Leczenie uciskowe polega na stosowaniu opasek uciskowych, pończoch uciskowych oraz masażu pneumatycznego przerywanego i sekwencyjnego. Leczenie uciskowe jest jedyną metodą mogącą opóźnić rozwój przewlekłej niewydolności żylnej. Należy je stosować na każdym etapie choroby oraz w profilaktyce. Leczenie farmakologiczne jest również często stosowane, jednak nie ma jednoznacznych danych na to, aby farmakoterapia miała korzystny wpływ na rozwój zaawansowanych zmian w PNŻ. Jednakże jest stosowana w celu zwalczania dolegliwości, ale zawsze powinna być uzupełnieniem kompresoterapii.

Leczenie samych owrzodzeń żylnych opiera się na odpowiednim ułożeniu kończyny dolnej, kompresoterapii, w przypadku martwicy – oddzieleniu chirurgicznym martwiczych tkanek oraz zwalczaniu ewentualnego zakażenia (leki miejscowe i ogólne).

Skuteczną metodą leczenia owrzodzeń podudzi jest kilkutygodniowe unieruchomienie w łóżku z uniesioną chorą kończyną. Chory powinien jak najrzadziej wstawać. Wskazane jest też regularne wykonywanie ćwiczeń fizycznych („rowerek”, „nożyce”) bez opuszczania kończyny na podłogę. U osób starszych, u których istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia zakrzepicy żylnej zalecane jest podawanie heparyny drobnocząsteczkowej w dawkach profilaktycznych.

Jeżeli owrzodzenie podudzia w najmniejszym swoim wymiarze przekracza 6 cm, to szanse na jego wygojenie są małe i po oczyszczeniu rany może być potrzebny przeszczep skóry. Metoda ta w połączeniu z leczeniem zachowawczym przynosi dobre wyniki doraźne, jednak istnieje duże prawdopodobieństwo, że w miejscu pokrytym przeszczepem lub w jego okolicy powstanie nowe owrzodzenie.

Owrzodzenia najczęściej ulegają nadkażeniu pospolitymi bakteriami, jednak zdarza się również możliwość pojawienia się zmiany nowotworowej - na szczęście bardzo rzadko. Zakażenie może bardzo szybko rozprzestrzenić się drogą krwi i objąć cały organizm, wywołując stan zagrożenia życia, dlatego bardzo ważne jest szybkie rozpoznanie i włączenie odpowiedniego leczenia.

Stan ten polega na niewystarczającej podaży tlenu do tkanek kończyn dolnych z powodu przewlekle upośledzonego przepływu krwi w tętnicach. Najczęstszą przyczyną tego problemu jest miażdżyca tętnic kończyn dolnych. Jej wystąpienie zwiększają takie czynniki ryzyka, jak:

• palenie tytoniu (2-5-krotny wzrost ryzyka),
• cukrzyca (3-4-krotny wzrost),
• nadciśnienie tętnicze, hipercholesterolemia, zwiększone stężenie fibrynogenu w osoczu (wzrost nie większy niż 2-krotny).

Objawy zależą od stopnia niedokrwienia, na początku nie występują, później pojawia się chromanie przestankowe, a następnie ból w spoczynku. Chromanie przestankowe, czyli claudicatio intermittens, jest to ból występujący z dość stałą regularnością po wykonaniu określonej pracy mięśniowej (przejściu określonego dystansu). Ból lokalizuje się w mięśniach poniżej miejsca zwężenia lub niedrożności tętnicy, nie promieniuje, zmusza chorego do zatrzymania się i ustępuje samoistnie po kilkudziesięciu sekundach lub kilku minutach odpoczynku. Niekiedy jest opisywany przez chorych jako zdrętwienie, zesztywnienie lub stwardnienie mięśni. Najczęściej ból chromania lokalizuje się w mięśniach łydki, także gdy niedrożne są tętnice biodrowe lub aorta, w związku z wydolnym krążeniem obocznym przez zespolenia tętnic lędźwi i krezki z tętnicami biodrowymi wewnętrznymi, pośladkowymi i zasłonowymi do gałęzi tętnicy głębokiej uda. Chromanie stopy (czyli ból głęboko w środkowej części stopy) w miażdżycowym niedokrwieniu kończyn dolnych występuje rzadko, częściej u chorych na chorobę Buergera), dotyczy zazwyczaj ludzi młodych lub ze współistniejącą cukrzycą, z niedrożnością tętnic goleni. Niektórzy mężczyźni z niedrożnością aorty lub tętnic biodrowych wspólnych mogą doświadczyć wzwodu niepełnego, niemożności utrzymania wzwodu lub całkowitej impotencji, chromania przestankowego oraz zaniku tętna w pachwinach - całość tych objawów określana jest jako zespół Leriche’a. U chorych z udowo-podkolanowym typem niedrożności często po wystąpieniu chromania następuje poprawa wydolności marszowej, trwająca 2-3 lata, a związana jest z wytworzeniem krążenia obocznego przez gałęzie tętnicy głębokiej uda. Większość chorych z chromaniem skarży się na wzmożoną wrażliwość stóp na niską temperaturę. W badaniu lekarz może stwierdzić bladość skóry stopy, zasinienie, objaw skarpetkowy, zmiany troficzne (przebarwienia, utrata owłosieniazodzenia, martwica, zaniki mięśniowe), słabe lub nieobecne tętno na tętnicach, szmer i mruk skurczowy nad dużymi tętnicami kończyn. Stwierdzenie braku tętna pozwala w przybliżeniu określić lokalizację najwyższego poziomu niedrożności. Dla aortalno-biodrowego typu niedrożności charakterystyczny jest brak tętna na tętnicach: udowej, podkolanowej, piszczelowej tylnej i grzbietowej stopy. W istotnym jednostronnym zwężeniu tętnicy biodrowej może być wyczuwalna asymetria tętna. W typie udowo-podkolanowym tętno na tętnicy udowej jest obecne, nie stwierdza się natomiast tętna na tętnicach: podkolanowej, piszczelowej tylnej i grzbietowej stopy. W typie obwodowym niedrożności brak tętna dotyczy tętnicy piszczelowej tylnej lub tętnicy grzbietowej stopy.

Wykonywane badania to:

• Badania laboratoryjne – ujawniają czynniki ryzyka miażdżycy.
• Wskaźnik kostkowo-ramienny.
• Test marszowy na bieżni ruchomej.
• Arteriografia.
• USG.

Leczenie opiera się na zwalczaniu czynników ryzyka miażdżycy, leczeniu przeciwpłytkowym (kwas acetylosalicylowy lub pochodna tienopirydyny), leczeniu wydłużającym dystans chromania (farmakologiczne i niefarmakologiczne) oraz leczeniu inwazyjnym. Leczenie niefarmakologiczne, które wydłuża dystans chromania, opiera się na regularnym treningu marszowym, zaś w leczeniu farmakologicznym stosuje się pentoksyfilinę, naftodrofuryl, cilostazol, buflomedil oraz L-karnitynę. W krytycznym niedokrwieniu kończyn dolnych, które nie kwalifikuje się do leczenia inwazyjnego, stosuje się również prostanoidy.

Inaczej choroba Buergera, to choroba zapalna o nieznanej przyczynie, która obejmuje małe i średnie tętnice oraz żyły kończyn. Jej przebieg cechuje się okresami zaostrzeń i remisji. Choroba wykazuje silny związek z paleniem tytoniu, stąd w wywiadzie konieczne jest wyjaśnienie tej kwestii lekarzowi.

Do najczęstszych objawów należą:

• Ból.
• Chromanie przestankowe (ból kończyny podczas chodzenia).
• Zaburzenia naczynioruchowe – objawiają się blednięciem pod wpływem zimna odsłoniętych palców, a nawet trwałym zasinieniem niedokrwionych stóp i podudzi.
• Zapalenie żył powierzchownych – często poprzedza chorobę Buergera.
• Martwica lub owrzodzenia niedokrwienne.

W zdiagnozowaniu tej choroby pomagają takie badania jak:

• Przyspieszenie OB, zwiększenie stężenia fibrynogenu i CRP (szczególnie w okresach zaostrzeń).
• Arteriografia.
• Pomiar ciśnienia tętniczego na kończynach techniką dopplerowską.
• Badanie histopatologiczne.

Obecnie chorobę Buergera można rozpoznać na podstawie: wywiadu (młody wiek i palenie papierosów), stwierdzonego obwodowego typu niedrożności, zajęcia kończyn dolnych i górnych oraz zapalenia żył powierzchownych.

Leczenie opiera się na bezwzględnym rzuceniu palenia tytoniu, zwalczaniu bólu, prawidłowym leczeniu miejscowym owrzodzeń oraz farmakoterapii. Z leków stosowane są leki przeciwbólowe, prostanoidy, np. inoprost, alprostadil (zmniejszają częstość amputacji), pentoksyfilina, heparyna niefrakcjonowana lub heparyny drobnocząsteczkowe.

Jak widać, owrzodzenia podudzi pojawiają się zazwyczaj na zaawansowanym etapie różnych chorób. Można uniknąć rozwoju zmian troficznych, jeśli stosuje się odpowiednią profilaktykę oraz regularne leczenie - i do tego powinien dążyć każdy chory obciążony opisanymi schorzeniami.