Pomyłka przy in vitro w warszawskim szpitalu. Pacjentka otrzymała zarodek innej pary

W warszawskim Szpitalu Południowym doszło do pomyłki przy procedurze zapłodnienia pozaustrojowego. Jak wynika z ustaleń Rynku Zdrowia, jednej z pacjentek przetransferowano zarodek, który nie był genetycznie spokrewniony ani z nią, ani z jej partnerem. Do ciąży nie doszło.

Z nieoficjalnych informacji wynika, że zdarzenie miało miejsce około miesiąc temu i było skutkiem ludzkiego błędu. Pomyłkę bardzo szybko wykrył zespół embriologów. Według rozmówców portalu chodziło o dwie pacjentki o tym samym nazwisku, ale różnych imionach.

Szpital przekazał, że w tej sytuacji zadziałały procedury bezpieczeństwa.

Placówka zgłosiła sprawę do Ministerstwa Zdrowia jako zdarzenie niepożądane. Według ustaleń Rynku Zdrowia osoba, która miała dopuścić się błędu, została odsunięta od pracy.

Sprawą zajmuje się obecnie Ministerstwo Zdrowia. Resort analizuje dokumentację przekazaną przez szpital i prowadzi kontrolę. Jej celem jest ustalenie, czy doszło do zaniedbań, czy był to jednostkowy błąd ludzki.

- Chcemy sprawdzić, czy doszło do zaniedbań, czy ludzkiego błędu, który pomimo dobrze działającej procedury kontrolnej i tak by się wydarzył – powiedział jeden z rozmówców Rynku Zdrowia z ministerstwa.

Kontrola obejmuje m.in. organizację pracy ośrodka, sposób weryfikacji materiału biologicznego oraz zabezpieczenia stosowane na kolejnych etapach procedury in vitro. Sprawdzane jest także, czy pomyłkę można było wychwycić wcześniej.

Według nieoficjalnych informacji do błędu doszło na etapie identyfikacji zarodka i jego rozmrożenia. Eksperci podkreślają, że takie sytuacje należą do najpoważniejszych zdarzeń niepożądanych w medycynie rozrodu, choć zdarzają się rzadko. Najczęściej mają wynikać z błędu ludzkiego i wymagają natychmiastowego uszczelnienia procedur.

- System raportowania zdarzeń niepożądanych ma służyć właśnie temu, by zidentyfikować błędy i zapobiegać ich powtórzeniu – wskazał rozmówca portalu.

Szpital objął wsparciem obie kobiety oraz ich bliskich. Jak wynika z informacji Rynku Zdrowia, obie pary zgłosiły chęć pozostania pod opieką tego samego ośrodka.

Rynek Zdrowia zwrócił się w tej sprawie także do Rzecznika Praw Pacjenta. Z uzyskanych informacji wynika, że do Biura RPP nie wpłynęły zawiadomienia dotyczące nieprawidłowości związanych z procedurą in vitro w Szpitalu Południowym.

Placówka podkreśla, że zgłoszenie zdarzenia do Ministerstwa Zdrowia miało służyć transparentnemu wyjaśnieniu sprawy.

"Sam fakt zgłoszenia przez szpital zdarzenia do Ministerstwa Zdrowia jako zdarzenie niepożądane pozwala stwierdzić, że szpital podjął działania w celu transparentnego wyjaśnienia sprawy" – przekazała placówka.

Szpital Południowy realizuje program leczenia niepłodności. Od początku działalności do programu zakwalifikowano tam 860 par. Odnotowano 214 ciąż, a na świat przyszło 80 dzieci. Z możliwości zabezpieczenia płodności skorzystało 47 osób, w tym pacjenci onkologiczni.

To nie pierwszy taki przypadek w Polsce. Jedna z najgłośniejszych spraw dotyczyła kliniki ginekologii Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego. W 2014 roku, w wyniku niezastosowania procedur, pacjentka urodziła dziecko, które biologicznie nie było jej dzieckiem. Nasienie jej męża połączono z komórką jajową innej kobiety. Dziecko przyszło na świat z wadami genetycznymi.

Po ujawnieniu tej sprawy Ministerstwo Zdrowia rozwiązało z kliniką w Policach umowę na realizację świadczeń w ramach programu in vitro. Na placówkę nałożono też karę finansową, a kilka miesięcy później zdecydowano o zamknięciu kliniki.

Do innego zdarzenia doszło w 2022 roku w łódzkiej klinice Salve Medica. Pacjentce podano wówczas do macicy zarodek należący do innej kobiety leczącej się w tej samej placówce.

W przypadku Szpitala Południowego kluczowe będą wyniki kontroli Ministerstwa Zdrowia. Mają one wyjaśnić, na którym etapie doszło do błędu i czy obowiązujące procedury wymagają dodatkowego uszczelnienia.

Źródło: Rynek Zdrowia