Urazy głowy – klasyfikacja, wczesne i późne następstwa, pierwsza pomoc

Uraz głowy to dość szerokie pojęcie, określające uszkodzenia skóry głowy, czaszki lub mózgu spowodowane urazem. Mogą wyróżniać się zróżnicowaną intensywnością i stopniem niebezpieczeństwa. Także ich przyczyny mogą być odmienne. Jednak w większości przypadków mechanizm urazów głowy jest podobny.

Wyróżnia się urazy czaszkowo-mózgowe z mechanizmem przyspieszenia (akceleracji) lub opóźnienia (deceleracji). Wynikają one z bezwładnego ruchu mózgowia w jamie czaszki wskutek działających sił urazowych. Dodatkowo w zależności od kierunku ruchu mogą one prowadzić do przemieszczeń liniowych, kątowych lub obrotowych mózgu.

W większości urazów głowy stwierdza się mechanizm mieszany rotacyjno-liniowo-kątowy wynikający z warunków anatomicznych czaszki i rdzenia kręgowego.

Istnieje wiele podziałów urazów czaszkowo-mózgowych. Zasadniczy klasyfikuje urazy na:

• Uszkodzenia głowy zamknięte – bez przerwania ciągłości powłok i uszkodzenia opony twardej.
• Uszkodzenia głowy otwarte – w urazach otwartych podstawowym kryterium jest obecność uszkodzenia skóry, czepca ścięgnistego, kości czaszki, opon mózgowych i mózgu oraz kontakt struktur wewnątrzczaszkowych ze środowiskiem zewnętrznym. Do typowych przykładów należą zranienia ostrymi narzędziami, zwłaszcza rany postrzałowe.

Przy ocenie ciężkości urazów głowy bardzo przydatne jest zastosowanie 15-punktowej skali Glasgow Coma Scale (GCS). Pozwala ona ocenić stan chorego na podstawie trzech kryteriów – reakcji otwierania i zamykania oczu, reakcji motorycznych oraz komunikacji słownej. Ma ona prostą konstrukcję, a przy tym pozwala dość dokładnie ocenić stan chorego i porównać zachodzące zmiany.

GSC wprowadza podział ciężkości urazów czaszkowo-mózgowych na kilka stopni:

• minimalny – 15 punktów, bez utraty przytomności i niepamięci,
• łagodny – 14-15 punktów, krótkotrwała utrata przytomności i niepamięć wsteczna,
• umiarkowany – 9-13 punktów, utrata przytomności dłuższa niż 5 minut, nieznaczne objawy świadczące o ogniskowym uszkodzeniu mózgu,
• ciężki – 5-8 punktów, stan utraty przytomności, z zachowanymi odruchami zapewniającymi podstawowe funkcje życiowe,
• krytyczny – 3-4 punkty, chory nieprzytomny, bez odruchów umożliwiających przeżycie.

Istnieje wiele przyczyn urazów głowy, zarówno u dzieci, jak i dorosłych. W grupie młodych osób przyczyną są najczęściej wypadki komunikacyjne, zaś w grupie osób starszych upadki. U niemowląt przyczyną mogą być też okołoporodowe urazy (krwiak podczepcowy).

U dorosłych i dzieci przyczynami urazów głowy są m.in.:

• mocne uderzenie w głowę na skutek przemocy, pobicia,
• wypadki samochodowe, motocyklowe lub potrącenia,
• upadki z wysokości,
• wypadki podczas uprawiania sportu,
• uderzenie w głowę podczas napadów drgawkowych (padaczka),
• rany postrzałowe.

Objawy urazu głowy mogą być zróżnicowane, w zależności od ciężkości urazu. Lekkie urazy głowy mogą dawać następujące symptomy:

• siniak, opuchnięcie, guz na głowie po uderzeniu,
• otarcie naskórka w miejscu uderzenia,
• niewielkie krwawienie na skutek przerwania ciągłości skóry,
• złe samopoczucie po uderzeniu w głowę,
• ból głowy, zawroty głowy, problemy z równowagą,
• mdłości,
• szum w uszach,
• dezorientacja,
• wrażliwość na hałas i światło,
• problemy z koncentracją,
• zmęczenie,
• zaburzenia widzenia.

Objawem średnio ciężkich i ciężkich urazów są m.in.:

• utrata przytomności,
• silny ból głowy po uderzeniu,
• sztywność karku,
• nudności i wymioty,
• utrata pamięci krótkotrwałej,
• trudności z chodzeniem,
• bełkotliwa wymowa, senność po uderzeniu w głowę,
• krew z uszu lub nosa,
• otwarte rany na głowie,
• niedowłady kończyn,
• wyraźna deformacja czaszki,
• zmiany wielkości źrenic.

Konsekwencje uderzenia w tył głowy lub w inną jej część są bardzo różne. Większość zranień głowy jest powierzchowna i lekka. Jednak czasem rozległość widocznego urazu może nie oddawać stopnia rzeczywistego uszkodzenia.

Zdarza się, że nawet pozornie niewielkie urazy prowadzą do poważnych objawów. Dlatego też każdy uraz wymaga obserwacji, bez względu na jego umiejscowienie (uderzenie w potylicę, uderzenie w czoło, uderzenie w tył głowy, czy uderzenie w skroń).

Powikłania po urazie głowy można podzielić na wczesne i późne. Podstawą tego podziału są zmiany zobrazowane w tomografii komputerowej. Pozwalają one prognozować o przyszłości chorego, a ich nasilenie koreluje z przebiegiem choroby, śmiertelnością oraz stopniem inwalidztwa.

Zmiany pourazowe nie wynikają tylko z pierwotnego urazu głowy, lecz uruchamiają kaskadę następujących po sobie zmian patofizjologicznych w mózgu, które prowadzą do złożonych zaburzeń wewnątrz komórek nerwowych. Skutkuje to powiększeniem pierwotnej strefy urazowej i powstaniem uszkodzenia wtórnego.

Uderzenie w skroń

Wiele osób zastanawia się, czy uderzenie w skroń jest śmiertelne? W tym przypadku wiele zależy od siły urazu oraz rodzaju złamania. Uważa się, że niebezpieczne dla życia mogą być zwłaszcza poprzeczne złamania kości skroniowej.

Wczesne następstwa urazów głowy

Do tej grupy zaburzeń zalicza się:

• wstrząśnienie mózgu,
• stłuczenie mózgu,
• krwiaki wewnątrzczaszkowe (nadtwardówkowe, podtwardówkowe, śródmózgowe),
• pourazowe krwawienie podpajęczynówkowe,
• ostre wodogłowie pourazowe,
• pourazowy płynotok nosowy lub uszny,
• uszkodzenie nerwów czaszkowych,
• zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu.

Wstrząśnienie mózgu

Najlżejszą formą uogólnionego urazu mózgu jest wstrząśnienie mózgu. Uraz prowadzi w tym przypadku do przejściowego, krótkotrwałego zaburzenia czynności mózgu. Objawem niezbędnym do właściwego rozpoznania jest krótkotrwała utrata przytomności, przy czym pacjent zwykle nie pamięta okoliczności związanych z urazem. Objawami towarzyszącymi są ból głowy, nudności, wymioty, złe samopoczucie pojawiające się po odzyskaniu przytomności.

Wstrząśnienie mózgu nie powoduje zmian w badaniach obrazowych. W badaniu neurologicznym nie stwierdza się żadnych deficytów neurologicznych. Chory, u którego podejrzewa się wstrząśnienie mózgu, powinien być hospitalizowany w celu kilkudniowej obserwacji.

Stłuczenie mózgu

Inna konsekwencja urazu głowy to stłuczenie mózgu, czyli lokalne uszkodzenie struktury mózgowia. Jest wykrywane za pomocą tomografii komputerowej, charakteryzuje się występowaniem wybroczyn i niewielkich ognisk krwotocznych w obrębie kory mózgu i podkorowo. Objawy zależą od lokalizacji i rozległości stłuczenia. W pierwszych godzinach po urazie obraz przypomina wstrząśnienie mózgu. Zdarza się jednak, że chory nie traci przytomności bezpośrednio po urazie, lecz dopiero później i na dłuższy okres.

Występują zaburzenia neurologiczne odpowiadające czynności stłuczonej części mózgu: zaburzenia czucia obejmujące połowę ciała, niedowłady połowicze lub porażenia mięśni twarzy, kończyn górnych, rzadziej dolnych po stronie przeciwnej do urazu, niedowidzenie, zaburzenia mowy, zaburzenia równowagi, oczopląs po stronie uszkodzenia. Leczenie ma charakter objawowy.

Krwiaki wewnątrzczaszkowe

Krwiaki wewnątrzczaszkowe stanowią poważne zagrożenie dla osób po urazach czaszkowo-mózgowych. Często są bezpośrednią przyczyną śmierci lub ciężkiego kalectwa, niezależnie od ciężkości urazu. Bardzo ważnym czynnikiem ryzyka krwiaków w głowie po uderzeniu jest wystąpienie złamania kości czaszki.

W zależności od położenia krwiaka w stosunku do opony twardej i mózgu wyróżnia się:

• Krwiaki nadtwardówkowe – najczęstszą przyczyną jest uszkodzenie naczyń tętniczych opony twardej mózgu, przede wszystkim tętnicy oponowej środkowej. W 85 proc. towarzyszą mu złamania kości sklepienia czaszki. Krwiak ma ostry przebieg, gdyż krwawienie z naczyń tętniczych powoduje szybkie narastanie objawów wzmożonego ciśnienia wewnątrz czaszki. Jest to bezpośrednie zagrożenie dla życia, dlatego konieczna jest szybka interwencja chirurgiczna.
• Krwiaki podtwardówkowe – związane z uszkodzeniem naczyń żylnych, a więc ich przebieg nie jest tak gwałtowny. Gromadząca się wynaczyniona krew powoduje ucisk i przemieszczenie się struktur mózgowia. Objawy krwiaka po uderzeniu w głowę mogą pojawiać się po kilku tygodniach lub nawet miesiącach od urazu. Przewlekły krwiak podtwardówkowy jest częstą patologią wewnątrzczaszkową u osób w podeszłym wieku. Manifestować się może jako guz mózgu, wodogłowie lub zespół otępienia: bóle głowy, osłabienie sprawności umysłowej, zaburzenia pamięci, napady padaczkowe oraz objawy ogniskowe.
• Krwiaki śródmózgowe – stanowią około 20 proc. wszystkich krwiaków pourazowych. Krew gromadzi się w obrębie mózgowia, szczególnie w okolicy podstawy płatów czołowych i skroniowych. W tym przypadku objawy krwiaka w głowie po uderzeniu można podzielić na 2 grupy – objawy narastającego ciśnienia wewnątrzmózgowego oraz objawy uszkodzenia określonych struktur mózgowia.

Klasyczny przebieg krwiaków nad- i podtwardówkowych charakteryzuje się stopniowym narastaniem objawów, z poszerzeniem źrenicy po stronie krwiaka oraz postępującym niedowładem strony przeciwnej. Pogarsza się również stan świadomości chorego, aż do utraty przytomności. Objawami towarzyszącymi są – bradykardia, wzrost ciśnienia tętniczego, narastający ból głowy, nudności, wymioty.

Opisane objawy poprzedza krótszy lub dłuższy okres przejaśnienia, tzw. lucidum intervallum – okres względnie dobrego stanu świadomości po początkowej utracie przytomności.

Przemieszczenie mózgu przez krwiak oraz towarzyszący obrzęk mogą prowadzić do wgłobienia struktur mózgu. Dochodzi do ucisku na pień mózgu oraz niewydolności pniowych ośrodków krążenia i oddychania, co może spowodować nagłe zatrzymanie krążenia i oddychania. Wczesne rozpoznanie krwiaka wewnątrzczaszkowego oraz szybkie podjęcie decyzji o leczeniu operacyjnym mogą uratować życie choremu.

Złamania kości czaszki

Kolejnym często spotykanym powikłaniem urazów głowy są złamania kości czaszki. Rozpoznaje się je na podstawie wykonanego badania RTG lub tomografii komputerowej.

Wyróżnia się trzy zasadnicze grupy złamań:

• złamanie otwarte,
• złamanie z wgnieceniem kości,
• złamanie kości podstawy czaszki.

Złamanie otwarte polega na tym, iż dochodzi do kontaktu środowiska zewnętrznego z wnętrzem czaszki a więc wnętrzem worka oponowego mózgu. Takie połączenie może być bardzo niebezpieczne dla chorego ze względu na łatwą penetrację do wnętrza czaszki bakterii lub innych patogenów, co może skutkować rozwojem zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu. Niekorzystne jest również dostawanie się powietrza przez otwartą ranę do układu płynowego mózgu.

Dodatkowo otwarte złamanie powoduje wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego przez ranę, nos, ucho lub gardło. Najczęściej wyciek płynu (płynotok) ustępuje samoistnie, czasem jednak, jeśli obrażenia są rozległe, a wyciek obfity, konieczne jest zeszycie opon po ustąpieniu obrzęku mózgu.

Złamanie kości czaszki z wgłobieniem kości polega na tym, iż odłamki kostne są wpuklone do środka jamy czaszki, tak że mogą naruszać struktury mózgu. Jeśli wgłobienie jest znaczne i występują objawy neurologiczne pod postacią ubytków niektórych funkcji wskazujące na uszkodzenie mózgu, wykonuje się operację. Polega ona na wywierceniu otworu w powierzchni niezłamanej kości w pobliżu złamania i uniesieniu wgłobionej części narzędziami neurochirurgicznymi wprowadzonymi przez wywiercony otwór.

W niektórych przypadkach złamanie podstawy czaszki objawia się porażeniem nerwów czaszkowych przechodzących przez anatomiczne otwory na podstawie czaszki. Obserwuje się porażenie nerwu twarzowego, wzrokowego i słuchowego z typowymi dla ich porażenia zaburzeniami neurologicznymi.

Odłamki kostne mogą uszkodzić oponę twardą oraz zatoki powietrzne czaszki, powodując groźną dla życia odmę wewnątrzczaszkową. Jest ona groźniejsza niż płynotok, gdyż powietrze przedostające się do jamy czaszki z zewnątrz stwarza większe zagrożenie rozwoju zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych.

Bardzo charakterystyczne, choć rzadko występujące są tzw. krwiaki okularowe, a więc zasinienia otaczające jak okulary gałkę oczną, spowodowane złamaniem podstawy przedniego dołu czaszki.

Późne następstwa urazów głowy

Do późnych następstw zalicza się:

• późny płynotok nosowy lub uszny,
• nawracające zapalenie opon mózgowych i mózgu,
• ropień mózgu,
• padaczkę pourazową,
• pourazowy zanik korowo-podkorowy,
• zespół pourazowy,
• encefalopatię pourazową.

Ropień mózgu

W otwartych urazach czaszkowo-mózgowych, zwłaszcza z obecnością ciał obcych lub fragmentów kostnych, późnym następstwem u 25 proc. chorych może być ropień mózgu. Lokalizuje się on zazwyczaj w płatach czołowych lub skroniowych.

Objawy kliniczne mogą wystąpić kilka tygodni lub nawet kilka miesięcy po przebytym urazie, a pierwszą manifestacją jest nierzadko napad padaczkowy. Towarzyszą mu objawy wzmożonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego, objawy ogniskowe, a czasem stany podgorączkowe i patologie w płynie mózgowo-rdzeniowym.

Padaczka pourazowa

Innym powikłaniem jest padaczka pourazowa. Występuje ona w około 5 proc. przypadków zamkniętych urazów czaszkowo-mózgowych. Ognisko padaczkorodne powstaje zwykle wokół blizny glejowej tworzącej się w procesie gojenia stłuczeń i zranień mózgu z uszkodzeniem opon.

Pojawienie się napadu bezpośrednio po urazie nie jest jednoznaczne z późniejszym rozwojem przewlekłej padaczki pourazowej. W większości przypadków napady padaczkowe poddają się leczeniu farmakologicznemu.

Zespół pourazowy

Zespół pourazowy, określany dawniej jako cerebrastenia pourazowa, charakteryzuje się zaburzeniami nerwicowo-wegetatywnymi ze wzmożoną pobudliwością nerwową, szybkim męczeniem się, trudnościami w skupieniu uwagi, stanami lękowo-depresyjnymi i subiektywnymi dolegliwościami, wśród których dominują bóle i zawroty głowy.

W badaniu nie stwierdza się objawów deficytu neurologicznego. Również w badaniach obrazowych nie udaje się uwidocznić zmian. Stosuje się leczenie uspokajające, przeciwdepresyjne oraz psychoterapię.

Encefalopatia pourazowa

Jako encefalopatię pourazową określa się stan, w którym wskutek uderzenia w potylicę lub innej części głowy dochodzi do trwałego, organicznego uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego, często z objawami deficytu ruchowo-czuciowego, padaczką, zaburzeniami mowy oraz czynności poznawczych (zwłaszcza pamięci), ze zmianami osobowości i innymi zaburzeniami, które mogą być przyczyną trudności adaptacyjnych w codziennym życiu.

Encefalopatia pourazowa wymaga długotrwałego leczenia neurologicznego, psychiatrycznego i odpowiedniej rehabilitacji.

W diagnostyce urazów głowy przeprowadza się wywiad z pacjentem oraz badanie lekarskie ukierunkowane neurologicznie. Lekarz ocenia przytomność i kontakt z pacjentem. Weryfikuje czy poszkodowany jest zorientowany i nie występują u niego zaburzenia pamięci i koncentracji. Sprawdza także wszelkie inne objawy.

Podstawowym badaniem wykonywanym w przypadku urazów głowy jest tomografia komputerowa. Badanie to pozwala na ocenę stopnia rozległości zmian, które mogły wystąpić pod wpływem urazu.

Przy podejrzeniu krwiaka wewnątrzczaszkowego tomografię komputerową wykonuje się często w ciągu godziny od przyjazdu pacjenta do szpitala. Jeśli z jakichś przyczyn jest to niemożliwe, to należy obserwować pacjenta, oceniać dynamikę zmian w kolejnych badaniach neurologicznych. W sytuacji gdy występują poważne objawy, a stan chorego dynamicznie się zmienia, konieczna jest interwencja chirurgiczna.

Przy złamaniu kości podstawy czaszki charakterystycznym obrazem w tomografii komputerowej jest występowanie pęcherzyków powietrza wewnątrz czaszki lub obecność szczeliny złamania.

Inne badania, które mogą zostać wykorzystana się przy urazach głowy to m.in. rezonans magnetyczny, EEG głowy, czy USG przezciemiączkowe (u niemowląt). Przy poważnych urazach lekarz może zdecydować o tomografii kręgosłupa szyjnego.

W przypadku umiarkowanego lub ciężkiego urazu głowy konieczne jest jak najszybsze wezwanie pomocy medycznej. W przypadku utraty przytomności należy ostrożnie ułożyć pacjenta w pozycji bocznej. Ważne jest także zabezpieczenie i utrzymanie drożności dróg oddechowych.

Jeśli podejrzewa się złamania odcinka szyjnego kręgosłupa, nie należy odginać głowy. W przypadku poważnych urazów nie jest wskazane także zdejmowanie kasku, czy przenoszenie chorego (chyba że jest to absolutnie konieczne).

Przy uszkodzeniach czaszki nie zaleca się uciskania ran, a jedynie jałowy opatrunek. Gdy z uszu lub nosa wypływa jasnoróżowa wydzielina nie należy tamować jej wypływu, a jedynie zabezpieczyć gazikiem.

Uderzenie w głowę – kiedy do lekarza?

Jeśli ma miejsce lekkie uderzenie w głowę bez utraty przytomności, poszkodowany powinien położyć się bez ruchu przynajmniej na 30 minut. Miejsce uderzenia (krwiak na czole, guz na głowie) można schłodzić lodem lub plastrem chłodzącym. Poszkodowany nie powinien także pozostawać bez opieki. Wskazana jest obserwacja, a w przypadku pojawienia się niepokojących objawów – pomoc medyczna.

Do lekarza należy zgłosić się jeżeli na skutek rozbitej głowy pojawiają się niepokojące symptomy (m.in. ból, zawroty, uczucie ucisku w głowie po uderzeniu) i stan poszkodowanego pogarsza się.

Leczenie urazów głowy zależy od stopnia urazu. W przypadku łagodnych uderzeń w głowę (guz, siniak), pacjenci mogą wymagać jedynie obserwacji oraz odpoczynku (np. od sportu, aktywności, czy pracy). Lekarz może przepisać także środki przeciwbólowe, które pomogą złagodzić ból głowy. Konieczne mogą być także wizyty kontrolne.

Cięższe urazy głowy wymagają często opieki szpitalnej i zaawansowanego leczenia, nierzadko operacyjnego. W przypadku rozpoznania krwiaka wewnątrzczaszkowego leczeniem jest zabieg chirurgiczny i ewakuacja krwiaka.

Przy krwiakach śródmózgowych sytuacja jest trudniejsza. Dużo zależy od lokalizacji krwiaka, jego wielkości, stopnia przemieszczenia struktur mózgowych oraz dynamiki przebiegu klinicznego. Wynika to z trudnego do przewidzenia efektu operacji, jej przebiegu oraz możliwego uszkodzenia kolejnych struktur mózgowia przy usuwaniu krwiaka.

Z kolei w przypadku ropnia mózgu leczenie polega na nakłuciu torebki ropnia i jego opróżnieniu oraz podaniu antybiotyków zgodnie z antybiogramem. Możliwe jest również postępowanie radykalne z usunięciem chirurgicznym ropnia z torebką.

W cięższych przypadkach powrót do sprawności może wymagać także rehabilitacji pacjenta.

Źródła

1. Urazy czaszkowo-mózgowe
2. Kusz D. Kompendium traumatologii, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2010, ISBN 978-83-200-3766-1
3. Gaździk T. (red.), Diagnostyka w ortopedii, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2008, ISBN 978-83-200-3416-5
4. Marczyński W. (red.), Postępowanie praktyczne w ortopedii i traumatologii, Medipage, Warszawa 2008, ISBN 978-83-89769-94-7