Anemia

Weryfikacja merytoryczna:

Lek. med. Agnieszka Barchnicka - pracownik Oddziału Kardiologii Szpitala Wojewódzkiego w Tychach.

Niedokrwistość (potocznie nazywana anemią) jest patologicznym stanem, o którym mówimy, kiedy dochodzi do zmniejszenia liczby erytrocytów (czerwonych krwinek), poziomu hemoglobiny (barwnika erytrocytów odpowiedzialnego za transport tlenu) we krwi oraz wskaźnika zwanego hematokrytem (stosunek objętości erytrocytów do objętości krwi). Schorzenie to rozpoznajemy, jeżeli wartości te spadają o więcej niż 2 odchylenia standardowe od wartości prawidłowej.

Ze względu na nasilenie niedokrwistości można wyróżnić:
1. Niedokrwistość łagodną – poziom hemoglobiny wynosi od 10 do 12 g/dl;
2. Niedokrwistość umiarkowaną – poziom hemoglobiny wynosi od 8 do 9,9 g/dl;
3. Niedokrwistość ciężką – poziom hemoglobiny wynosi od 6,5 do 7,9 g/dl;
4. Niedokrwistość zagrażającą życiu – poziom hemoglobiny wynosi poniżej 6,5 g/dl.

Przyczyny anemii

Wyróżniamy następujące rodzaje anemii w zależności od przyczyny:

Niedokrwistość pokrwotoczna (utrata erytrocytów w wyniku krwawienia ostrego bądź przewlekłego)

Jak sama nazwa wskazuje, ten rodzaj anemii jest następstwem ostrej lub przewlekłej utraty krwi. Ostra utrata krwi następuje najczęściej w wyniku krwotoku pourazowego lub masywnego krwawienia do światła przewodu pokarmowego lub dróg rodnych. Szacuje się, że utrata około 20% objętości krwi krążącej może nie spowodować wystąpienia objawów anemii. Przewlekła utrata krwi jest zazwyczaj związana ze schorzeniami przewodu pokarmowego.

Niedokrwistość z niedoboru żelaza (syderopeniczna)

Niedokrwistość z niedoboru żelaza jest konsekwencją zbyt małej zawartości żelaza w ustroju. Głównymi przyczynami niedoboru żelaza w organizmie człowieka jest jego utrata razem z krwią. Zatem najbardziej narażone na anemię z niedoboru żelaza są kobiety, u których żelazo tracone jest wraz z krwią miesiączkową, szczególnie jeżeli krwawienia są zbyt częste lub zbyt obfite. W niektórych sytuacjach obserwujemy większe zapotrzebowanie na żelazo – jest to okres dojrzewania, okres ciąży oraz karmienia piersią, a także u dzieci urodzonych przedwcześnie i noworodków niekarmionych mlekiem matki.

Przyczyną niedoboru żelaza może być także upośledzone wchłanianie tego pierwiastka w przewodzie pokarmowym. Dotyczy to zwłaszcza pacjentów po wycięciu żołądka lub fragmentu jelit, osób chorujących na przewlekłe schorzenia zapalne jelit (choroba Leśniowskiego-Crohna).

Niedokrwistość chorób przewlekłych

W przebiegu wielu chorób przewlekłych może dojść do pojawienia się anemii. Jest to związane z procesem zapalnym oraz zaburzeniami produkcji czynników regulujących prawidłową funkcję szpiku. Do anemii może zatem dojść w schorzeniach takich jak: nowotwory, choroby autoimmunologiczne (np. reumatoidalne zapalenie stawów, toczeń rumieniowaty), przewlekłe zapalenia bakteryjne, grzybicze lub wirusowe, a także choroby nerek, przewodu pokarmowego itp.

Niedokrwistość megaloblastyczna

Nazwa anemii megaloblastycznej związana jest z powiększeniem krwinki czerwonej. Wynika przede wszystkim z niedoboru witaminy B12 oraz kwasu foliowego. Witamina B12 jest konieczna do prawidłowej syntezy nici DNA. W konsekwencji jej niedobór prowadzi do zaburzeń tego procesu, co szybko odbija się na szybko dzielących się komórkach, czyli między innymi komórkach, z których powstają erytrocyty, i prowadzi do ich nieprawidłowego wzrostu i zmniejszonej ilości. Kwas foliowy, podobnie jak witamina B12, bierze udział w procesach syntezy DNA i tak samo jego niedobór prowadzi do zaburzeń podziałów komórkowych − erytrocyty są nienaturalnie duże, czyli również i w tym przypadku mówimy o niedokrwistości megaloblastycznej.
Przyczyny niedokrwistości z niedoboru witaminy B12:

• nieprawidłowa dieta uboga w witaminę B12,
• alkoholizm,
• schorzenia związane z niedoborem lub zaburzeniem funkcji czynnika Castle'a (czynnik produkowany przez komórki żołądka), odpowiedzialnego za wchłanianie kobalaminy, czyli witaminy B12,
• zaburzenia wchłaniania kompleksu kobalamina – czynnik Castle'a w jelicie krętym,
• zakażenie bruzdogłowcem szerokim.

Przyczyny niedokrwistości z niedoboru kwasu foliowego:

• zespół złego wchłaniania,
• niedobory w diecie,
• przewlekły alkoholizm,
• okres zwiększonego zapotrzebowania – ciąża, kamienie piersią, choroba nowotworowa,
• przyjmowanie niektórych leków (np. metotreksatu), leków przeciwpadaczkowych (np. fenytoiny) i leków przeciwgruźliczych.

Niedokrwistość hemolityczna

Niedokrwistości hemolityczne to złożona grupa chorób cechująca się nieprawidłowym, przedwczesnym rozpadem erytrocytów. Hemoliza, czyli proces rozpadu może zachodzić wewnątrznaczyniowo lub pozanaczyniowo (śledziona, wątroba). Ten rodzaj anemii może dawać także objawy w postaci żółtaczki, gdyż nadmiernie rozpadające się czerwone krwinki uwalniają znaczne ilości hemoglobiny, która po cyklu przemian biochemicznych w wątrobie zostaje zamieniona w bilirubinę, która w nadmiarze nadaje skórze i oczom charakterystyczny żółty odcień − dzieje się tak jednak w przypadkach, gdy omawiany proces jest stosunkowo nasilony.
Niedokrwistości hemolityczne dzielimy na:

• wrodzone, spowodowane defektem budowy krwinek, np. wrodzona erytrocytoza (krwinki mają nieprawidłową błonę komórkową), talasemia, niedokrwistość sierpowatokrwinkowa czy methemoglobinopatia.
• nabyte, w których prawidłowe czerwone krwinki są niszczone z powodów immunologicznych (obecne są przeciwciała przeciwerytrocytarne) czy takich jak toksyny (np. metale ciężkie), leki (sulfonamidy, pochodne platyny), „uszkodzenia mechaniczne” przez np. sztuczną zastawkę serca czy zakażenia (malaria, toksoplazmoza, leiszmanioza, Clostridium perfringens).

Niedokrwistość aplastyczna

Niedokrwistość aplastyczna to schorzenie, które polega na upośledzeniu funkcji szpiku i zmniejszeniu liczby elementów krwi (w tym wypadku nie tylko erytrocytów). Anemia aplastyczna może dotknąć osób w każdym wieku, u niektórych jest wrodzona, u innych nabyta. Niedokrwistość czasami pojawia się nagle lub stopniowo, przez dłuższy czas, nawet przez kilka miesięcy. Niedokrwistość aplastyczna może mieć ciężką postać i prowadzić do śmierci.

Przyczyny powstawania tej ciężkiej choroby często nie są do końca znane, jednak podejrzewa się, że duży udział mogą mieć następujące czynniki:

• radioterapia i chemioterapia – niekiedy ich skutkiem ubocznym jest niedokrwistość aplastyczna,
• kontakt ze środkami owadobójczymi lub chwastobójczymi,
• zaburzenia autoimmunologiczne,
• kontakt z benzenem,
• zakażenia wirusowe,
• przyjmowanie niektórych leków, na przykład niektórych antybiotyków i środków na reumatoidalne zapalenie stawów,
• przełomy aplastyczne przy niedokrwistości hemolitycznej,
• układowe choroby tkanki łącznej,
• nocna hemoglobinuria – może powodować niedokrwistość aplastyczną, ale czasami to anemia prowadzi do wystąpienia nocnej hemoglobinurii.

Objawy anemii

Dolegliwości oraz objawy kliniczne zależą przede wszystkim od rodzaju anemii. Istnieją jednak pewne wspólne cechy, jak:

• bladość skóry i spojówek oka,
• zadyszka po wysiłku,
• obniżona sprawność ruchowa,
• apatia,
• senność,
• mroczki,
• szum w uszach,
• kłopoty z pamięcią i koncentracją,
• płytki oddech,
• omdlenia,
• depresja,
• stany podgorączkowe,
• uczucie zimna,
• dolegliwości bólowe w okolicy serca.

W przypadku niedokrwistości pokrwotocznej, objawy uzależnione są od ilości utraconej krwi. Jeżeli następuje szybka utrata krwi (krwawienie ostre) w objętości od 1,5 do 2 litrów, może dojść do spadku temperatury ciała, zimnego potu, niepokoju, zaburzeń oddawania moczu oraz rozwinięcia się tzw. wstrząsu hipowolemicznego – spada ciśnienie tętnicze, może dojść do zaburzeń świadomości i nawet utraty przytomności. Jeżeli utrata krwi jest przewlekła, wtedy najczęściej obserwujemy objawy niedokrwistości z niedoboru żelaza.
Niedokrwistość z niedoboru żelaza wiąże się z wystąpieniem ogólnych objawów niedokrwistości, a także innych, specyficznych, w postaci: zaburzeń apetytu (apetyt na krochmal, kredę), pieczenia oraz wygładzenia powierzchni języka, bolesnych pęknięć w kącikach ust (tzw. zajady), suchej skóry oraz nadmiernie bladych, łamiących się paznokci. Charakterystycznym objawem może być nadmierne wypadanie włosów.

W niedokrwistości chorób przewlekłych objawom niedokrwistości towarzyszą zazwyczaj dolegliwości związane ze schorzeniem podstawowym. Zazwyczaj niedokrwistość ujawnia się po kilku miesiącach od pojawienia się pierwszych objawów choroby przewlekłej.
Objawy w niedokrwistości megaloblastycznej uzależnione są od rodzaju niedoboru. W przypadku niedoboru witaminy B12, mogą pojawić się dolegliwości ze strony układu nerwowego, jak: zaburzenia czucia oraz parestezje (mrowienie) rąk oraz stóp, uczucie przechodzenia prądu przez kręgosłup przy pochyleniu głowy do przodu, drętwienia rąk oraz nóg. W przypadku ciężkich niedoborów mogą pojawić się: zaburzenia czucia wibracji oraz czucia głębokiego, zaburzenia chodu (zaburzenia równowagi), zaburzenia oddawania moczu oraz osłabienie wzroku. Inne objawy to utrata czucia smaku, pieczenie języka, utrata masy ciała, a także objawy ze strony przewodu pokarmowego, jak nudności, wymioty lub biegunka. Niedobór kwasu foliowego nie powoduje dolegliwości ze strony układu nerwowego, ale charakterystycznym objawem może być przebarwienie skóry (np. grzbietowej powierzchni dłoni), a także okolicy genitaliów. Niedobór kwasu foliowego jest szczególnie niebezpieczny w czasie ciąży, ponieważ może doprowadzić do wad wrodzonych u dzieci. Niedokrwistość hemolityczna może wiązać się z wystąpieniem żółtaczki oraz powiększenia wątroby oraz śledziony.

Niedokrwistości aplastycznej mogą towarzyszyć objawy związane z uszkodzeniem szpiku kostnego, a więc nie tylko produkcji czerwonych krwinek, ale także płytek krwi oraz białych krwinek. Zazwyczaj pojawia się duszność oraz osłabienie. Zaburzenia produkcji płytek mogą skutkować większą skłonnością do siniaczenia oraz w poważniejszych niedoborach – samoistnymi krwawieniami do różnych narządów.

Diagnostyka niedokrwistości

Podstawą rozpoznania anemii jest badanie morfologii krwi obwodowej, w którym obserwuje się zmniejszoną liczbę krwinek czerwonych, hemoglobiny oraz hematokrytu. Istotnym parametrem, który może wstępnie naprowadzić lekarza na rozpoznanie przyczyny anemii jest objętość krwinki czerwonej (MCV), która powinna wynosić (w zależności od normy laboratorium) od 80 do 92 fl. Jeżeli MCV jest poniżej normy, niedokrwistość opisujemy jako mikrocytarną, jeżeli mieści się w normie – normocytarną, a jeśli jest powyżej normy – makrocytarną.

W przypadku niedokrwistości pokrwotocznej wynikającej z przyczyn nagłych, MCV jest w normie. W przypadku niedokrwistości pokrwotocznej przewlekłej obserwujemy cechy niedoboru żelaza, o czym piszemy poniżej.

Niedokrwistość z niedoboru żelaza wiąże się ze zmniejszeniem MCV (niedokrwistość mikrocytarna). Liczba płytek krwi może być prawidłowa lub zmniejszona. Dodatkowym badaniem potwierdzającym anemię z niedoboru żelaza jest oczywiście badanie poziomu żelaza we krwi, który jest obniżony. Dochodzi także do zmniejszenia stężenia białka ferrytyny we krwi oraz zwiększenia TIBC. W diagnostyce przyczyny niedoboru żelaza ważna jest konsultacja ginekologiczna (kobiety) oraz diagnostyka przewodu pokarmowego.
W anemii chorób przewlekłych, MCV jest zazwyczaj w normie. Oprócz tego można obserwować wzrost parametrów stanu zapalnego (OB, CRP). W rozpoznaniu pomocne są inne badania umożliwiające rozpoznanie choroby podstawowej.

Niedokrwistość z niedoboru witaminy B12 rozpoznaje się na podstawie zwiększonej objętości krwinki (MCV) oraz badania poziomu witaminy B12 we krwi. W diagnostyce znaczenie ma ocena przewodu pokarmowego, gdyż podstawową przyczyną są zaburzenia wchłaniania tej witaminy. W przypadku anemii z niedoboru kwasu foliowego, MCV także ulega zwiększeniu. Badaniem dodatkowym jest ocena poziomu kwasu foliowego we krwi.

W celu diagnozy anemii aplastycznej lekarze zwykle zalecają biopsję szpiku. Podejrzenie anemii aplastycznej można wysnuć na podstawie charakterystycznych zmian w morfologii krwi – oprócz niedoboru hemoglobiny, dochodzi także do zmniejszenia poziomu leukocytów (leukopenia) oraz płytek krwi.

W przypadku niedokrwistości hemolitycznej, MCV zazwyczaj jest w normie, ale czasami może być zwiększona. W rozmazie krwi można obserwować nieprawidłowe erytrocyty. Inne parametry warte oznaczenia to poziom LDH (zwiększony) oraz stężenie bilirubiny wolnej we krwi (zwiększone).

Leczenie anemii

W leczeniu anemii należy oczywiście uwzględnić jej przyczynę. Ostra niedokrwistość pokrwotoczna ujawnia się u dorosłego po utracie około 20% objętości krwi. Leczenie polega przede wszystkim na zahamowaniu i ustąpieniu krwawienia oraz na przetoczeniu koncentratów krwinek czerwonych oraz preparatów krwiozastępczych i płynów infuzyjnych.

W przypadku anemii z niedoboru żelaza leczenie polega na uzupełnieniu jego poziomu w organizmie. Podstawą rozpoczęcia leczenia jest ustalenie także przyczyny utraty żelaza. W przypadku ciężkiej anemii stosuje się zazwyczaj żelazo w formie zastrzyków, ponieważ żelazo z preparatów doustnych słabo się wchłania (zwłaszcza gdy mówimy o przypadku, gdzie przyczyna leży w zespole złego wchłaniania), natomiast w łagodnych postaciach można rozpocząć leczenie od suplementacji doustnej. Z pewnością konieczne jest także wzbogacenie diety w produkty zawierające dużą ilość żelaza, jak: czerwone mięso, warzywa liściaste, produkty pełnoziarniste, warzywa strączkowe oraz suszone śliwki i figi.

W przypadku anemii z niedoboru witaminy B12 konieczne jest podawanie jej z zewnątrz w postaci zastrzyków (w preparatach doustnych jest ona bardzo słabo wchłaniana), które w wielu wypadkach stosuje się w odpowiednim schemacie do końca życia. Aby uniknąć niedoboru witaminy B12, należy zadbać o to, by w diecie znalazły się produkty pochodzenia zwierzęcego. Kwas foliowy, w przeciwieństwie do żelaza i witaminy B12 można stosować doustnie. Niedokrwistości spowodowanej niedoborem kwasu foliowego można zapobiegać poprzez wzbogacenie diety o dużą ilość warzyw i owoców. Kobiety będące w ciąży muszą pamiętać o codziennym stosowaniu preparatu zawierającego kwas foliowy.

Do podstawowych metod leczenia anemii aplastycznej należą: przeszczepianie szpiku kostnego oraz leczenie immunosupresyjne – leki sterydowe (w przypadku, gdy anemia plastyczna wystąpiła na tle zaburzeń autoimmunologicznych). Ponadto leczenie obejmuje postępowanie objawowe, czyli przetaczanie płytek i koncentratu krwinek czerwonych. Chorym podaje się także antybiotyki i leki przeciwgrzybicze. Z uwagi na zaburzenia odporności u osób z anemią aplastyczną zaleca się unikanie przebywania w dużych skupiskach ludzi, gdzie może łatwo dojść do infekcji, oraz zachowanie szczególnej higieny osobistej (mycie rąk).

Leczenie anemii hemolitycznej polega, jeżeli to oczywiście możliwe, na leczeniu choroby podstawowej wywołującej to schorzenie. W przypadku niedokrwistości na tle autoimmunologicznym stosuje się glikokortykosterydy o działaniu immunosupresyjnym. Jeżeli podejrzewamy, że przyczyną choroby są stosowane różne leki, jeżeli to tylko możliwe − odstawiamy je. Zdarza się jednak, że jedynym wyjściem są okresowe przetoczenia koncentratów czerwonych krwinek.

Rokowanie w anemii

Rokowanie uzależnione jest od przyczyny anemii. Wczesne rozpoznanie i szybkie wdrożenie leczenia anemii pokrwotocznej wiąże się z dobrym rokowaniem. W przypadku anemii z niedoboru żelaza, kwasu foliowego lub witaminy B12, suplementacja, zmiana diety oraz wyjaśnienie przyczyny utraty tych ważnych składników z ustroju wiążą się także przeważnie z uzyskaniem wyleczenia. Gorsze rokowanie może dotyczyć pozostałych rodzajów anemii, w których nie zawsze udaje się uzyskać wyleczenie.

Zapobieganie anemii

W profilaktyce anemii szczególne znaczenie ma prawidłowa dieta, a także szybkie diagnozowanie ewentualnych problemów z przewodem pokarmowym lub drogami rodnymi u kobiet. Warto, aby każdy przynajmniej raz do roku miał wykonane badanie morfologii krwi wraz z rozmazem.