Rak żołądka

Rak żołądka (ang. stomach/gastric cancer), jak każdy nowotwór złośliwy, stanowi poważne zagrożenie dla życia chorego. Bywa on trudny do zdiagnozowania, ze względu na swoje nieswoiste objawy, które mogą wskazywać na inne schorzenia żołądka i są często lekceważone przez chorych w początkowych stadiach rozwoju choroby. Wystąpienie charakterystycznych objawów wiąże się z dość zaawansowanym stadium choroby, które nie daje choremu dużych szans na przeżycie. Jest to czwarty najczęściej występujący nowotwór złośliwy na świecie, a będąc jednocześnie jednym z gorzej rokujących nowotworów, jest drugim co do częstości powodem śmierci na choroby nowotworowe, zaraz po raku płuc. Jego występowanie jest bardzo zróżnicowane, częściej występuje w krajach rozwijających się, szczególnie tych o niskiej świadomości dotyczącej zdrowego odżywiania oraz wysokim zanieczyszczeniu środowiska. W Polsce w ostatnich latach zanotowano istotny spadek liczby nowych zachorowań.

Powstawanie i przyczyny raka żołądka

Nie ma jednoznacznej etiologii nowotworu żołądka, można jednak mówić o czynnikach ryzyka, które uprawdopodobniają zachorowanie na ten typ raka. Nowotwór ten najczęściej występuje u mężczyzn (dwa razy częściej niż u kobiet) po 55. roku życia. Spowodowane jest to faktem długotrwałego oddziaływania substancji szkodliwych na żołądek osób starszych oraz ogólnie gorszym stanem zdrowia, mniejszymi zdolnościami regeneracyjnymi tkanek i słabszym systemem odpornościowym.

Żołądek (gr. gaster) to jeden z narządów układu pokarmowego, połączony u góry z przełykiem, a u dołu z dwunastnicą – początkowym odcinkiem jelita cienkiego. Wszystko co połykamy, trafia w pierwszej kolejności do żołądka, co szczególnie naraża go na ewentualne rakotwórcze działanie zjadanych pokarmów, toksyn w nich zawartych, etc. Żołądek wydziela kwas solny oraz podpuszczkę i pepsynę – enzymy trawienne niezbędne do trawienia białek. Zbudowany jest z mięśni, które od środka wyściełane są grubą warstwą błony śluzowej. Nowotwory żołądka swój początek biorą w komórkach owej błony śluzowej, które jeśli poddane długotrwałemu działaniu pewnych sprzyjających czynników, mogą nabywać cechy nowotworowe.

Ze względu na obraz histopatologiczny, tj. rodzaj i układ komórek tworzących zmianę nowotworową, najczęstszą formą raka żołądka jest tzw. rak jelitowy, stanowiący ok. 60% zachorowań. Zbudowany jest on z komórek, które przypominają komórki wyściełające jelita – stąd nazwa. Powstawanie tej postaci raka żołądka jest procesem długotrwałym. W początkowej fazie dochodzi do stanu zapalnego błony śluzowej żołądka. Jeśli proces ten będzie trwał przez dłuższy czas, może nastąpić stopniowa degradacja gruczołów tworzących błonę śluzową, a w konsekwencji jej stopniowy zanik i/lub metaplazja, czyli zastępowanie komórek właściwych błonie śluzowej żołądka przez komórki, które normalnie wyściełają jelita.

Należy jednocześnie podkreślić, że sam proces zanikowy błony śluzowej żołądka czy metaplazja nie są obecnie traktowane jako stany przedrakowe, jak to było w przeszłości. Jedynie pewien odsetek z nich prowadził będzie do rozwoju raka. Obecnie uważa się, że dopiero ciężka dysplazja błony śluzowej żołądka, zwana też neoplazją śródnabłonkową, jest stanem przedrakowym. Diagnozę postawić można tylko w badaniu histopatologicznym wycinka pobranego przy okazji gastroskopii. Tę zmianę postrzegania zawdzięczamy rozwojowi diagnostyki (endoskopia), która pozwala dokładnie śledzić zmiany na przestrzeni lat u wielu pacjentów i na tej podstawie określać szansę rozwoju choroby u innych. Podobnie polipy w żołądku, wrzody czy stany po resekcji nie są obecnie uważane za wskazania do regularnych kontroli żołądka. Cały proces od wystąpienia stanu zapalnego do powstania raka może trwać nawet kilkadziesiąt lat. Gdy zmiana nabierze cech nowotworowych, zaczyna się rozrastać, wkraczając w coraz głębsze warstwy żołądka. Z czasem nacieka również sąsiednie organy oraz daje przerzuty do innych tkanek i narządów za pośrednictwem dróg chłonnych i naczyń krwionośnych. Najczęściej przerzuty odległe obejmują wątrobę, płuca oraz kości.

Rak żołądka w 90% przypadków wywoływany jest przez czynniki środowiskowe. Uważa się, że nowotworowi sprzyjać może spożywanie pewnych rodzajów pokarmów (pośrednio przez generowanie stanów zapalnych błony śluzowej żołądka). W szczególności groźne są pokarmy suszone, wędzone, solone, peklowane saletrą, kwaszone, sfermentowane czy spleśniałe. Z tego powodu jest to nowotwór bardziej popularny w krajach biednych, gdzie z braku środków do chłodzenia i mrożenia żywności przechowuje się ją i spożywa w formie wędzonej, suszonej czy solonej. Przypuszcza się, że z tego samego powodu w ostatnich latach zanotowano spadek liczby zachorowań na raka żołądka w Polsce, gdzie od pewnego czasu lodówka stała się powszechnym wyposażeniem gospodarstw domowych, wypierając tym samym bardziej tradycyjne sposoby przechowywania żywności.

Kolejnym czynnikiem ryzyka, sprzyjającym powstawaniu zmian zapalnych żołądka oraz w konsekwencji rakowi jest zakażenie bakterią Helicobacter pylori. Bakteria ta jest specjalnie przystosowana do zagnieżdżania się w błonie śluzowej żołądka. Wydziela ona substancje, które neutralizują kwas solny, umożliwiając jej przeżycie, a jednocześnie stwarzając warunki do rozwoju przewlekłych stanów zapalnych błony śluzowej żołądka oraz powstawania wrzodów. Zmiany te mogą z czasem nabierać cech nowotworowych.

Podobnie w przebiegu niedokrwistości złośliwej (ang. pernicious anemia) dochodzić może do przewlekłego stanu zapalnego błony śluzowej żołądka, co zwiększa ryzyko rozwoju raka.

Uważa się, że do rozwoju raka żołądka przyczynia się również niehigieniczny tryb życia. Nieregularnie przyjmowane posiłki, regularnie spożywany alkohol oraz palenie tytoniu są istotnymi czynnikami ryzyka rozwoju choroby.

Istnieje również pewien zestaw genów, który istotnie zwiększa ryzyko zachorowania. Osoby mające w najbliższej rodzinie przypadki zachorowania, mają nawet trzykrotnie wyższe prawdopodobieństwo rozwoju raka żołądka.

Występują również zawodowe czynniki ryzyka rozwoju raka żołądka. Pewne grupy zawodowe, jak górnicy, pracownicy hut czy osoby mające zawodowy kontakt z azbestem, są istotnie bardziej narażeni na rozwój choroby.

Obecnie wyróżnia się raka wpustu żołądka (ang. gastric cardia cancer) oraz raka pozostałej części żołądka (ang. non-cardia gastric cancer). W krajach wysoko rozwiniętych notuje się bardzo wyraźny spadek zachorowalności na klasycznego raka żołądka, przy jednoczesnym wzroście liczby zachorowań na raka wpustu żołądka. W Stanach Zjednoczonych rak wpustu żołądka stanowi już około połowę wszystkich zachorowań. Okazuje się bowiem, że obydwa te nowotwory charakteryzują się zupełnie innymi czynnikami ryzyka i prawdopodobnie inny jest mechanizm ich powstawania, który wciąż jednak stanowi zagadkę. Usunięcie czynników ryzyka klasycznego raka żołądka, jak nieprawidłowa dieta czy bakterie Helicobacter pylori, wcale nie redukuje szansy zachorowania na raka wpustu żołądka. Wręcz przeciwnie – eradykacja (czyli „wybicie”) Helicobacter pylori może nawet zwiększyć szansę na rozwinięcie raka wpustu żołądka, na skutek zmniejszenia odczynu treści żołądkowej.

Nie są do końca znane powody nagłego zwiększenia zachorowalności na raka wpustu żołądka oraz jego wszystkie czynniki ryzyka. Należą do nich refluks przełyku oraz podwyższona kwasowość treści żołądkowej. Należy się spodziewać, że wraz z postępującym rozwojem społecznym i ekonomicznym oraz przyjmowaniem zachodniego stylu życiu ta postać raka żołądka będzie coraz bardziej popularna w Polsce.

Objawy raka żołądka

Objawy raka żołądka są niespecyficzne, co znaczy, że podobne objawy daje wiele innych schorzeń, w szczególności wrzody żołądka, choroba refluksowa i inne. W efekcie początkowo choroba może być lekceważona i nie zostać zauważona.

Niespecyficzność objawów dotyczy w szczególności wczesnych stadiów raka żołądka. W początkowym okresie może on przebiegać zupełnie bezobjawowo. Jego rozwojowi towarzyszyć mogą takie objawy jak poczucie dyskomfortu lub bólu w nadbrzuszu, szybkie najadanie się, uczucie pełności i dyskomfortu po jedzeniu, nudności, odbijanie czy zgaga.

Bardziej charakterystyczne i przynoszące szybszą diagnozę są objawy zaawansowanego raka żołądka, występujące w późnej fazie choroby. Są to przede wszystkim zmniejszenie masy ciała oraz objawy niedożywienia. Pojawia się uczucie słabości i chroniczne przemęczenie. Chory odczuwa zmniejszony apetyt. Szczególnie niechętnie zjada mięso i jego przetwory. Odczuwany jest stały, nieustępujący ból w nadbrzuszu. Występować mogą częste wymioty. Dochodzić może do krwawienia w żołądku, co będzie powodować obraz czarnego, smolistego stolca oraz żywej, czerwonej krwi w wymiotach. W bardzo zaawansowanych stadiach może dojść do perforacji ściany żołądka i wystąpienia objawów zapalenia otrzewnej.

Jeśli rak da przerzuty, to pojawiać się mogą objawy związane z pogorszeniem funkcjonowania zajętych tkanek i organów. Przerzuty do wątroby powodować będą objawy związane z pogorszeniem trawienia, ból w nadbrzuszu, dalsze pogorszenie apetytu, a w bardziej zaawansowanej fazie żółtaczkę. Przerzuty do kości powodować będą ból kości. Przerzuty do płuc powodować mogą uczucie duszności oraz objawy niedotlenienia.

Diagnostyka i leczenie raka żołądka

Historycznie rak żołądka diagnozowany był na podstawie zebrania dokładnego wywiadu oraz wykonania zdjęcia RTG żołądka. Obecnie dominującą metodą diagnostyczną jest gastroskopia żołądka. Podczas tego badania lekarz wprowadza do żołądka endoskop - cienką, gumową rurkę, na końcu której umieszczona jest kamera oraz narzędzie służące do pobierania wycinków tkanek. W ten sposób można nie tylko dokładnie zlokalizować i ocenić stopień rozwoju ewentualnego nowotworu, ale również pobrać jego fragmenty do analizy histologicznej. Pomaga to odróżnić wrzody żołądka czy inne łagodne zmiany od początkowych stadiów choroby nowotworowej, kiedy to jest ona jeszcze względnie łatwa do wyleczenia.

Po potwierdzeniu histopatologicznym wystąpienia raka żołądka lekarz przystąpi do określenia stopnia jego rozwoju. W tym celu będzie próbował dociec, jak głęboko w obrębie żołądka rak zdołał się rozprzestrzenić oraz czy doszło do przerzutów. W tym celu wykonuje się szereg badań. Końcówkę endoskopu można wyposażyć w głowicę USG, za pomocą której jest możliwe zobrazowanie ścian żołądka badaniem od środka, dzięki czemu określić można, na ile głęboko rak wrósł w ściany żołądka. Zdjęcie RTG klatki piersiowej i tomografia komputerowa wskażą, czy powstały ogniska nowotworowe w płucach, wątrobie i innych narządach. Tomografia komputerowa może być również pomocna w ocenie ewentualnego powiększenia węzłów chłonnych, co może wskazywać na ich zajęcie przez komórki rakowe. Ponadto wykonuje się nieraz diagnostyczną laparoskopię, w czasie której ocenić można występowanie nacieków nowotworowych na narządach w jamie brzusznej oraz pobrać węzły chłonne do oceny histopatologicznej.

Ocena stopnia rozwoju raka na podstawie wymienionych wyżej badań zwykle ma charakter przewidywania i nie jest pewna. Dopiero wycięcie żołądka i sąsiadujących węzłów chłonnych, a następnie zbadanie ich fragmentów pod mikroskopem daje pewną diagnozę i w związku z tym rokowanie.

Aktualne sposoby leczenia raka żołądka obejmują operacje chirurgiczne, chemioterapię, immunoterapię i/lub radioterapię. Niektórzy pacjenci są poddawani kombinacji różnych typów leczenia.

Jedyną skuteczną metodą leczenia jest gastrektomia – zabieg chirurgiczny polegający na całkowitym lub częściowym wycięciu żołądka i zespoleniu przełyku bezpośrednio z jelitem oraz wycięciu węzłów chłonnych otaczających żołądek, a nawet tych bardziej odległych w obrębie tułowia. Zmianę nowotworową wycina się wraz z szerokim marginesem bezpieczeństwa (8 cm), co w praktyce oznacza zwykle całkowite usunięcie żołądka. Szansa na zachowanie części żołądka istnieje, o ile guz zlokalizowany jest w jego dolnej części. Umiejscowienie guza w górnej części żołądka lub jego duży rozmiar wiążą się z koniecznością wycięcia całego żołądka.

Rak żołądka stosunkowo słabo odpowiada na chemioterapię i nie jest promienioczuły. Z tego powodu stosowanie chemioterapii skojarzonej z zabiegiem chirurgicznym może nie przynosić poprawy rokowania czy oczekiwanego czasu przeżycia. Mimo to podejmuje się wciąż próby terapii eksperymentalnych, z wykorzystaniem nowych rodzajów leków czy innego schematu ich przyjmowania, w nadziei na znalezienie metody dającej chorym większe szanse na przeżycie niż sam zabieg chirurgiczny. Najnowsze badania przeprowadzone w Stanach Zjednoczonych i w Europie Zachodniej wskazują, że stosowanie chemioterapii przed zabiegiem chirurgicznym i po nim oraz jedynie po zabiegu istotnie wydłuża średni czas przeżycia pacjentów.

Brak żołądka po jego wycięciu przyczynia się do pogorszenia trawienia i ogólnego stanu zdrowia pacjenta, co utrudnia stosowanie intensywnej chemioterapii czy radioterapii. Nie wszystkie pokarmy będą dobrze akceptowane bez wstępnego trawienia w żołądku. Jednocześnie niezwykle ważne jest dobre odżywienie chorego, zapewnienie odpowiedniej ilości białka, witamin, mikroelementów i kalorii, tak by miał siłę regenerować organizm i walczyć z chorobą. Warto poradzić się dietetyka z doświadczeniem onkologicznym co do sposobu odżywiania w tej nowej sytuacji, zamiast konstruować dietę metodą prób i błędów. Bardzo ważna jest nie tylko lekkostrawna, bogata dieta, ale i przestrzeganie zasady spożywania dużej liczby niewielkich posiłków oraz częste picie małych dawek napojów. Nie należy również popijać podczas jedzenia, a raczej pić przed i po posiłkach. Ponadto w niektórych, cięższych przypadkach konieczne może się okazać dodatkowe odżywianie podawane bezpośrednio do żył (tzw. żywienie pozajelitowe). Każdorazowo należy powiadomić lekarza prowadzącego w razie gwałtownego spadku masy ciała czy innych poważnych problemów z trawieniem po zabiegu.

Drugą grupą chorych są ci, u których zmiany nowotworowe są na tyle zaawansowane, że nie kwalifikują się oni do zabiegu chirurgicznego. Ewentualna operacja nie przynosi nadziei na wyzdrowienie, a towarzyszące jej osłabienie organizmu oraz pogorszenie trawienia związane z wycięciem żołądka przyczynią się do dalszego skrócenia oczekiwanego trwania życia i pogorszenia jego jakości. W tych przypadkach również chemioterapia ani radioterapia nie wydłużają znacząco średniego czasu przeżycia, a ich skutki uboczne mogą być bardziej dotkliwe niż oczekiwane korzyści. Rozpoczęcie chemioterapii czy radioterapii w takich przypadkach zawsze rozważane jest indywidualnie, przy udziale pacjenta, któremu przedstawia się możliwe korzyści oraz ryzyka związane z działaniem ubocznym terapii. W takich przypadkach terapia ta nie doprowadzi do wyzdrowienia, ale może zmniejszyć rozmiar guza, poprawiając jakość życia i redukując ból. W niektórych przypadkach dochodzi do czasowej remisji nowotworu, co może znacząco wydłużyć czas życia pacjenta. Prowadzi się również farmakologiczną terapię bólu oraz zapewnia wsparcie psychologiczne choremu i jego najbliższej rodzinie.

W niektórych przypadkach może dojść do zablokowania przewodu pokarmowego przez duży guz w żołądku, który nie kwalifikuje się do wycięcia, zamyka światło żołądka i nie pozwala treści pokarmowej przechodzić do jelit. W takim wypadku uzasadniona jest próba zmniejszenia masy guza przy użyciu radioterapii. Alternatywnie praktykuje się wycinanie części guza za pomocą wiązki laserowej umieszczonej w endoskopie pod kontrolą kamery lub zakłada się stent do żołądka, który rozszerza jego światło, umożliwiając przechodzenie pożywienia do jelit.

Rak żołądka jest trudny do leczenia, o ile nie zostanie rozpoznany we wczesnej fazie. Skuteczność leczenia sprowadza się do możliwości jego chirurgicznego usunięcia, zanim zdoła wytworzyć przerzuty. W przypadku wystąpienia przerzutów rokowanie jest bardzo złe.

Profilaktyka raka żołądka

Zapobieganiu chorobie sprzyja głównie zdrowe odżywianie się. Należy eliminować z diety produkty, które mogą przyczyniać się do powstawania raka żołądka, a zastępować je żywnością świeżą i naturalną, pozbawioną konserwantów. Ważne jest spożywanie żywności świeżej, niespleśniałej czy nadgniłej. Sprzyja temu powszechne stosowanie lodówek oraz mrożenie żywności. Uważa się również, że zastępowanie w diecie węglowodanów białkiem sprzyja zapobieganiu rakowi żołądka. Zaleca się również niepopijanie podczas posiłków dużych objętości płynów, które rozcieńczają soki żołądkowe, mogąc przyczyniać się do powstawania w żołądku środowiska zbyt mało kwaśnego, co sprzyja rozwojowi stanów zapalnych błony śluzowej żołądka.

Do redukcji ryzyka przyczynia się również leczenie ewentualnych infekcji bakteriami Helicobacter pylorii. Uważa się, że wyleczenie tej infekcji za pomocą antybiotyków pozwala istotnie zmniejszyć ryzyko rozwoju zmian błony śluzowej żołądka, a pośrednio również raka żołądka.