Jego komentarz wzbudził kontrowersje. Mówi, ile powinni zarabiać lekarze

"Przy przyjmowaniu trzech pacjentów na godzinę w placówce za 240 zł/h, wychodzi 80 zł/pacjent, gdzie w prywacie zarabia się ok. 200-300 zł/pacjent, a w kraju za Odrą 100 euro/pacjent. Oczywiście, że nie jestem drugim Religą, ale jestem przerażony skalą zaburzeń ekonomicznych części polskiego społeczeństwa" - to fragment wpisu lek. Bartosza Fiałka, reumatologa i popularyzatora wiedzy medycznej, który wywołał lawinę negatywnych komentarzy.

Jest to jego odpowiedź na przedstawioną przez ministrę zdrowia na konferencji prasowej 8 lipca propozycję wprowadzenia limitów zarobków dla medyków pracujących na kontrakcie do 240 zł brutto za godzinę. 

W rozmowie z WP abcZdrowie lekarz tłumaczy, czemu zdecydował się na tak kontrowersyjny wpis. Zwłaszcza w sytuacji, gdy powszechnie mówi się o tym, że potrzebne jest ograniczenie kominów płacowych w ochronie zdrowia.

Mateusz Różański, WP abcZdrowie: Stał się pan wrogiem publicznym numer 1. Połączył pan w niechęci Annę Marię Żukowską, prezesa NIL i dziennikarzy różnych redakcji. Duża sztuka. 

Lek. Bartosz Fiałek: Atmosfera wokół ochrony zdrowia jest dziś taka, że racjonalne propozycje łatwo giną w hałasie. Mój komentarz był uproszczeniem, bo dłuższe, eksperckie analizy rzadko docierają do szerokiego grona odbiorców. Czasem trzeba powiedzieć coś prościej i bardziej obrazowo, żeby uruchomić realną debatę. 

Najważniejszy jest jednak pacjent. To on jest odbiorcą działania systemu i siłą rzeczy nie zna wszystkich jego mechanizmów. Jeżeli zapowiadane rozwiązania wejdą w życie w obecnym kształcie, to właśnie pacjenci mogą stracić najwięcej, przede wszystkim dostęp do najlepszych specjalistów i najbardziej złożonych świadczeń. Mój wpis został odczytany inaczej, niż chciałem.

Jednak pisząc w ten sposób, sam wystawił się pan na ciosy.

Nie sądzę, bo sedno sprawy jest oczywiste: jednolite wynagradzanie tak różnorodnego środowiska jak medycyna po prostu się nie sprawdza. Wcześniej pisałem o tym językiem eksperckim i te teksty miały po kilkanaście tysięcy wyświetleń. Ten prosty, dosadny komentarz przekroczył milion odsłon. To pokazuje, jakim językiem trzeba dziś mówić w polskiej debacie publicznej, żeby zostać usłyszanym. I to jest chyba najbardziej przykre.

To co pan chciał osiągnąć?

Chciałem obrazowo wyjaśnić osobom spoza ochrony zdrowia, dlaczego płacenie wyłącznie za samą obecność - za tzw. pupo-godzinę - w poradni czy na bloku operacyjnym jest ekonomicznie i organizacyjnie błędne. Taki system osłabia motywację. Jeżeli lekarz w poradni otrzymuje stałe 240 zł za godzinę, to każdy kolejny pacjent oznacza dla niego większą odpowiedzialność i większe ryzyko, ale nie wyższe wynagrodzenie. Podobnie jest w chirurgii: jeśli płacimy za czas spędzony w szpitalu, a nie za rzeczywiście wykonaną pracę, to system nie premiuje efektywności.

To już wiemy z pańskiego wpisu.

To elementarna ekonomia: jeżeli jeden chirurg wykonuje w tym samym czasie cztery operacje, a drugi jedną, to identyczne wynagrodzenie wyłącznie za liczbę przepracowanych godzin jest błędem. Taki system nie premiuje większej odpowiedzialności, zaangażowania ani efektywności. 

Zarządzałem poradnią i byłem dyrektorem ds. medycznych szpitala, więc widziałem, jak ogromne znaczenie ma właściwy sposób rozliczania świadczeń. Tam, gdzie to możliwe, powinniśmy płacić za realnie wykonaną pracę, a nie wyłącznie za dostępność. Mój komentarz był dużym uproszczeniem, ale miał pokazać jedną rzecz: sztywne stawki godzinowe tworzą w medycynie bardzo złe bodźce.

Rozumiem reakcję na pański wpis. Proponowana lekarzom stawka 240 zł brutto za godzinę jako górny limit to dla większości ludzi nieosiągalna kwota. I pisanie, że ktoś może zrezygnować z jej powodu z pracy, to abstrakcja.  

Rozumiem tę reakcję, bo dla większości ludzi 240 zł za godzinę to bardzo wysoka stawka. Problem w tym, że nie powinna być ona jednakowa dla wszystkich. W mojej specjalizacji, czyli reumatologii, za pracę na oddziale otrzymuję niemal o połowę mniej. Dlatego uważam, że w niektórych miejscach 240 zł będzie stawką zbyt niską, a w wielu innych - wyraźnie zawyżoną.

Gdzie będzie zbyt niska? 

Na przykład w transplantologii, kardiochirurgii czy neurochirurgii. Jeżeli również tam będziemy płacić wyłącznie 240 zł za godzinę, bez uwzględnienia rodzaju procedury, odpowiedzialności i realnie wykonanej pracy, musimy zadać sobie pytanie: czy naprawdę chcemy ryzykować odejście najlepszych specjalistów z publicznego systemu? 

Dostęp do lekarzy w Polsce już dziś jest ograniczony, a co czwarty lekarz osiągnął wiek emerytalny. Jeżeli przy takim niedoborze wprowadzimy jeden limit także w najbardziej newralgicznych dziedzinach, możemy pogłębić kryzys kadrowy. W reumatologii 240 zł może być stawką zawyżoną, ale przy przeszczepieniu serca na kontrakcie, z pełną odpowiedzialnością za przebieg i skutki operacji, może okazać się niewystarczające.

Dobrze, z tym się mogę zgodzić, ale dalej 240 zł za godzinę to naprawdę nie jest mało. 

Trzeba jednak pamiętać, że mówimy o lekarzach pracujących na kontraktach. Wielu komentujących nie odróżnia umowy o pracę od działalności B2B i traktuje kwotę z faktury jak pensję etatową. Tymczasem kontrakt oznacza własne koszty, brak części zabezpieczeń pracowniczych oraz większą odpowiedzialność finansową, także własnym majątkiem. 

Dlatego nie proponuję jednej sztywnej stawki godzinowej dla wszystkich, lecz wycenę realnie wykonanej pracy. Reforma powinna poprawiać system, a nie tworzyć kolejne patologie. Jeżeli jeden chirurg wykonuje pięć operacji, drugi trzy, a obaj otrzymują tyle samo tylko dlatego, że pracowali tyle samo godzin, nie jest to rzetelna wycena pracy. Ostatecznie stracą pacjenci, bo najlepsi specjaliści, wykonujący najbardziej złożone procedury, mogą ograniczyć pracę w publicznym systemie albo całkowicie z niego odejść.

To jak by pan to urządził?

Postawiłbym na model mieszany: stabilne wynagrodzenie podstawowe oraz część zależną od trudności procedur, liczby wykonanych świadczeń, jakości i efektów leczenia. Takie rozwiązania funkcjonują między innymi w USA. Ujednolicanie wynagrodzeń w tak zróżnicowanym systemie tworzy złe bodźce. Lekarze, którzy dziś pracują za niższe stawki, zażądają 240 zł, wiedząc, że dyrektorzy często nie mają ich kim zastąpić. Przestaniemy różnicować wynagrodzenia według odpowiedzialności, jakości i efektywności, a wszystkim zapłacimy po równo. 

Dla większości społeczeństwa 240 zł za godzinę to bardzo dużo. Jednak większość społeczeństwa nie przeszczepia serc ani nie wykonuje najbardziej złożonych operacji. Publiczny system powinien być miejscem, w którym chcą pracować również najlepsi lekarze. Jeżeli przestanie być dla nich atrakcyjny - nie tylko finansowo - ograniczą pracę w publicznych szpitalach albo całkowicie przejdą do sektora prywatnego. Przy obecnym zapotrzebowaniu na świadczenia pacjenci natychmiast odczują tego skutki.

Po tych wszystkich aferach i doniesieniach o astronomicznych zarobkach sądzę, że ludzie mają prawo oczekiwać uporządkowania kwestii zarobków lekarzy, ustalenia jakichś górnych limitów. 

Zgadzam się. Jestem za uporządkowaniem wynagrodzeń lekarzy i wprowadzeniem górnych limitów, ale jeden limit dla wszystkich specjalizacji, form zatrudnienia i zakresów odpowiedzialności byłby poważnym błędem. 

W krajach OECD wynagrodzenia lekarzy specjalistów najczęściej odnosi się do przeciętnego wynagrodzenia w gospodarce. Na umowie o pracę jest to zwykle około trzech-pięciu średnich krajowych, a na kontrakcie B2B - pięć-siedem, czasem osiem średnich. Są państwa, jak Korea Południowa, gdzie te relacje są jeszcze wyższe, ale Polski na taki model obecnie nie stać. 

Na Węgrzech lekarz specjalista na etacie zarabia około 4,8 średniej krajowej. Polska jest gospodarczo silniejsza, więc również powinna być w stanie zapewnić konkurencyjne wynagrodzenia. Za rozsądny maksymalny limit uznałbym do pięciu średnich krajowych (aktualnie średnia krajowa wg GUS wynosi 9500 zł brutto, czyli pięć średnich to 47 500 zł - przyp. red.) na umowie o pracę i do siedmiu-ośmiu średnich (66 500-76 000 zł) na kontrakcie, przy jednoczesnym wprowadzeniu realnego limitu czasu pracy.