Pokaż kategorie abcZdrowie.pl
Pokaż kategorie

Radioterapia

Radioterapia jest obok chemioterapii i chirurgii onkologicznej jedną z najskuteczniejszych metod walki z rakiem. Radioterapia wykorzystuje promieniowanie jonizujące do niszczenia komórek nowotworowych, zahamowania ich wzrostu i podziału. Promieniowanie to specjalny rodzaj energii przenoszony za pośrednictwem fal lub strumieni cząsteczek. Energia ta może pochodzić ze specjalnych urządzeń, które ją wytwarzają, lub substancji radioaktywnych. Za pomocą specjalnego sprzętu energię tę kieruje się na nowotwory lub obszary ciała dotknięte chorobą rozrostową. Stosowanie wysokoenergetycznych promieni lub cząsteczek do leczenia choroby zwane jest radioterapią. Specjalista radioterapii to radioterapeuta.

Technika ta stosowana jest do leczenia chorób nowotworowych, a także bólu towarzyszącego tej chorobie (na przykład w przypadku pojawienia się przerzutów do kości). O kwalifikacji pacjenta do radioterapii decyduje zespół lekarzy - onkologów, internistów, chirurgów. Ponadto patomorfolog określa rodzaj nowotworu, gdyż nie każdy nowotwór jest wrażliwy na promieniowanie jonizujące.

Urządzenie do radioterapii

Aparat do radioterapii.

1. Rodzaje radioterapii

Radioterapia jest leczeniem miejscowym, wpływa na komórki nowotworowe w określonym rejonie. Promieniowanie może pochodzić z emitera (promieniowanie zewnętrzne), jak i z implantu (mały pojemnik materiałów radioaktywnych) umieszczonego bezpośrednio przy guzie, w miejscu po jego usunięciu lub w jego pobliżu (wewnętrzne promieniowanie). W związku z tym wyróżniamy:

  • brachyterapię, czyli działającą bezpośrednio; źródło promieniowania znajduje się blisko guza;
  • teleradioterapię - działającą na zmienione nowotworowo tkanki z zewnątrz; źródło promieniowania umieszczone jest w pewnej odległości od tkanek.

Niektórzy pacjenci otrzymują oba rodzaje radioterapii w celu zwiększenia skuteczności leczenia. Leczenie izotopami promieniotwórczymi należy do gałęzi medycyny nuklearnej.

Podział zastosowanej terapii może być również dokonany w zależności od używanej energii:

  • Radioterapia konwencjonalna – stosowana do leczenia nowotworów skóry; używa się promieniowania X;
  • Radioterapia megawoltowa – przy użyciu promieniowania gamma, promieniowania X, elektronów.

Podział ze względu na rodzaj promieniowania generowanego w aparatach:

  • promieniowanie pośrednio jonizujące, elektromagnetyczne X i gamma;
  • promieniowanie cząstkowe:
  1. bezpośrednio jonizujące: elektron, proton, cząstka alfa, ciężkie jony (tlenu, węgla),
  2. pośrednio jonizujące: neutron.

Wysokie dawki promieniowania mogą zabijać komórki lub powstrzymać je od wzrostu i podziału. Radioterapia jest przydatnym narzędziem leczenia nowotworu, gdyż komórki nowotworowe rosną i dzielą się szybciej niż normalne komórki w otaczającej je tkance zdrowej, z tego powodu są bardziej wrażliwe na stosowane leczenie. Ponadto, komórki zdrowe regenerują się po napromienianiu znacznie szybciej niż komórki nowotworowe. Dawki muszą być dobierane indywidualnie, tak aby zadziałały głównie na komórki rakowe, oszczędzając przy tym zdrowe otaczające tkanki.

2. Kiedy stosuje się radioterapię?

Radioterapię stosuje się w przypadku nowotworów radiowrażliwych. Z każdym rokiem liczba pacjentów wyleczonych tą metodą wzrasta. Leczenie radioterapią może być jedynym, które jest stosowane w przebiegu choroby, lub pacjent może być leczony kilkoma rodzajami terapii - na przykład po leczeniu operacyjnym radioterapia może być zastosowana w celu zatrzymania wzrostu komórek nowotworowych, które mogły zostać nieusunięte podczas zabiegu. Czasami napromienianie poprzedza leczenie operacyjne - wówczas jest zastosowane w celu zmniejszenia wielkości guza. Niekiedy radioterapia łączona jest również z chemioterapią.

W niektórych przypadkach radioterapia nie jest stosowana w celu wyleczenia, ale dzięki swoim działaniom może doprowadzić do zmniejszenia dolegliwości bólowych związanych z chorobą nowotworową. Dzięki radioterapii w przypadku niektórych nowotworów można uzyskać zmniejszenie guza, przez co zmniejsza się jego nacisk na otaczające tkanki. Dzięki temu zmniejszają się dolegliwości bólowe towarzyszące chorobie. Jest to radioterapia paliatywna. Radioterapia zewnętrzna podawana jest zazwyczaj ambulatoryjnie w szpitalu lub klinice, pięć dni w tygodniu przez kilka tygodni. Pacjenci poddawani radioterapii nie stanowią zagrożenia dla otoczenia, nie emitują promieniowania.

Wyróżniamy trzy rodzaje radioterapii uwzględniające stan kliniczny pacjenta. W radioterapii radykalnej stosuje się możliwie jak największe dawki promieniowania jonizującego w celu jak największego zniszczenia komórek nowotworowych; w radioterapii paliatywnej stosuje się dawki promieniowania takie, aby skutecznie łagodziły ból nowotworowy, ponieważ zastosowane leczenie nie przyniosło pożądanych efektów. Istnieje także radioterapia objawowa, która polega na łagodzeniu objawów bólowych w trakcie trwania leczenia przeciwnowotworowego. Radioterapię objawową stosuje się u pacjentów z przerzutami nowotworowymi do kości.

3. Przebieg radioterapii

Wybór typu i dawki promieniowania uzależniony jest od rodzaju nowotworu, na jaki choruje pacjent oraz od tego, jak głęboko promienie mają wniknąć w ciało. Promieniowanie wysokoenergetyczne stosuje się do leczenia różnych odmian nowotworów. Po badaniu fizykalnym i analizie historii choroby, lekarz radioterapeuta musi wykonać specjalne badania, aby wyznaczyć obszar leczenia – dobór jest indywidualny. Promieniowanie, które jest podstawą radioterapii może pochodzić z różnorodnych źródeł. Po kwalifikacji lekarz wyznacza wstępnie obszar objęty napromienianiem oraz tak zwany „punkt lub punkty centrowania”, które będą służyły do odtworzenia takiej samej pozycji ciała w trakcie kolejnego napromieniania.

Lekarz zazwyczaj zaznacza punkt centrowania na skórze za pomocą drobnych kropek wykonanych kolorowym, trwałym tuszem – wyznaczają one obszar leczenia. Należy zachować ostrożność podczas kąpieli, ponieważ oznaczeń tych nie wolno zmyć aż do momentu zakończenia radioterapii. Jeżeli po pewnym czasie linie zaczynają blednąć, konieczne jest poinformowanie o tym fakcie swojego lekarza i poprawienie wyznaczonych granic - nigdy nie wolno robić tego samemu.

Kolejno wykonywane są badania radiologiczne określające w ścisły sposób zakres leczenia – celem jest wyznaczenie maksymalnej dawki, która będzie równocześnie bezpieczna dla zdrowych, otaczających guz tkanek. Na podstawie uzyskanych informacji oraz historii choroby lekarz radioterapeuta, we współpracy z fizykiem i specjalistą dozymetrii, określi wymaganą dawkę promieniowania, źródło promieniowania oraz liczbę zabiegów. Przygotowanie do leczenia trwa zwykle kilka dni.

Napromienianie dokonywane jest w specjalnie przygotowanej do tego sali, gdzie znajduje się potrzebny do emitowania promieniowania aparat. Aparat ten sterowany jest przez konsolę, która znajduje się poza salą. Na sali zabiegowej, technik radioterapii lub lekarz zlokalizuje obszar leczenia na podstawie oznaczeń dokonanych wcześniej na skórze. Zwykle konieczne jest wykonanie wielu serii leczenia. Każda sesja trwa około 15-30 minut, jednak w tym czasie samo napromienianie zajmuje kilka minut. Czasami zastosowanie mają również specjalne osłony chroniące wrażliwe tkanki. W trakcie napromieniania konieczne jest leżenie nieruchomo – ma to zapobiec napromienianiu innych niż zaplanowane okolic. Czasami, aby ułatwić utrzymanie pozycji, stosowane są specjalne podpórki. W trakcie terapii należy również normalnie oddychać - nie powinno się ani wstrzymywać oddechu, ani oddychać nadmiernie głęboko. W trakcie wyznaczania obszaru maszyny emitujące promieniowanie będą się przesuwały. Promieniowanie jest niewidoczne.

W trakcie terapii pacjent jest wielokrotnie monitorowany - oceniana jest reakcja na leczenie, tolerancja leczenia. Jeżeli pojawiają się nowe objawy, konieczne jest poinformowanie o tym lekarza prowadzącego. Warto również wyjaśniać z radioterapeutą wszystkie wątpliwości odnośnie do stosowanego leczenia.

Gdy pacjent poddawany jest terapii wewnętrznej, implant emitujący promieniowanie umieszczony jest w bezpośredniej okolicy nowotworu. Pacjent pozostaje w szpitalu przez kilka dni. Implant może być czasowy lub stały. Ponieważ poziom promieniowania jest największy w trakcie jego pobytu w szpitalu, czasami konieczne jest ograniczenie wizyt osób bliskich. Po usunięciu implantu organizm nie jest radioaktywny. Ilość promieniowania spada do bezpiecznego poziomu, zanim pacjent opuści szpital. W celu osiągnięcia jak najlepszego efektu terapeutycznego wskazane jest uczestniczenie we wszystkich wyznaczonych spotkaniach. Jednak w razie potrzeby leczenie można przerwać w każdym momencie. Leczenie jest bezpieczne dla otoczenia - nie ma potrzeby unikania kontaktów z bliskimi.

4. Skutki uboczne radioterapii

Jak każde stosowane leczenie, także radioterapia może wiązać się z powstaniem objawów niepożądanych. Pacjenci poddani radioterapii narażeni są na pewne zagrożenia. Leczenie ma na celu spowodować zniszczenie komórek nowotworowych, jednak może doprowadzić również do uszkodzenia komórek zdrowych – dotyczy to szczególnie komórek, które ulegają szybkim podziałom. Przed rozpoczęciem leczenia zawsze wskazane jest rozpatrzenie, czy leczenie przyniesie odpowiednio pożądane korzyści.

Efekty uboczne radioterapii zależą od dawki, jaką pacjent otrzymuje. Również w zależności od miejsca napromienienia pojawiające się objawy uboczne mogą być inne. Obecność innych schorzeń oraz ogólna kondycja również mogą wpłynąć na wystąpienie objawów niepożądanych.

W trakcie terapii konieczne jest poinformowanie lekarza o każdym nowym objawie – na przykład zmiana charakteru odczuwalnego bólu, pojawienie się gorączki, kaszlu, nadmiernej potliwości. Objawy niepożądane pojawiają się w trakcie terapii, po jej zakończeniu, a po kilku tygodniach często ustępują. Wiele niepożądanych efektów terapii można niwelować przez odpowiednio dobraną dietę oraz stosowane farmaceutyki. Warto również w tym czasie troskliwie opiekować się skórą. W trakcie radioterapii warto wybierać materiały miękkie, z naturalnych tkanin, szczególnie w miejscu, gdzie stosowana jest terapia. Stosowanie w napromieniowanym rejonie kosmetyków czy leków wymaga konsultacji z lekarzem prowadzącym, podobnie jak chęć usunięcia w tej okolicy owłosienia. Napromieniowanej okolicy nie wolno drapać, pocierać ani drażnić. Lepiej w czasie leczenia korzystać z letnich kąpieli. Z lekarzem konieczne jest także skonsultowanie każdego nowego leku.

Skutki uboczne u każdego pacjenta są inne. Mogą w ogóle nie wystąpić lub przebiegać bardzo łagodnie. Jednak u niektórych pacjentów mogą być dość poważne.

Najczęstsze objawy niepożądane to zmęczenie, zmiany skóry (zaczerwienienie, blizny, zmiana koloru), utrata apetytu. Objawy te mogą pojawić się w przebiegu radioterapii każdego obszaru. Większość ludzi zaczyna odczuwać nadmierne zmęczenie po kilku tygodniach radioterapii – znika w parę tygodni po zakończeniu leczenia. Zmiany w obrębie skóry mogą przebiegać pod postacią nadmiernej suchości z towarzyszącym świądem, może pojawić się również zaczerwienienie. W niektórych obszarach skóra staje się nadmiernie mokra. Niekiedy zmiany są również bolesne. Warto na temat zmian powstających w obrębie skóry porozmawiać z pielęgniarką lub lekarzem. Skóry poddawanej napromieniowaniu nie wolno opalać nie tylko w trakcie terapii, ale również przez parę miesięcy po zakończeniu leczenia. Po leczeniu po paru tygodniach powinna poprawić się kondycja skóry, jednak u niektórych pozostają przebarwienia.

Radioterapia może wywołać także biegunkę, utratę apetytu, zmianę odczuwania smaku spożywanych pokarmów. Powikłanie to jest związane z uszkodzeniem komórek przewodu pokarmowego, które należą do komórek szybko dzielących się. W trakcie terapii wskazane jest przyjmowanie częstych, ale małych lekkostrawnych posiłków.

Radioterapia może także powodować zapalenie tkanek lub narządów wokół miejsca, na które jest kierowana, a to objawia się już określonymi symptomami względem danego narządu. Może dojść do spadku białych krwinek krwi oraz płytek krwi – w celu wychwycenia zmian wykonywane są badania laboratoryjne.

W efekcie stosowania radioterapii może dojść również do wypadania włosów. Włosy wypadają w miejscu, gdzie stosowana jest terapia. U większości osób po zakończeniu terapii włosy odrastają. W trakcie terapii warto pomyśleć o zakupie peruki, szala.

W zależności o rejonu poddawanego radioterapii objawy niepożądane mogą się od siebie różnić. W przypadku stosowania radioterapii okolic głowy i szyi mogą wystąpić zaczerwienienia i podrażnienia ust, suchość w ustach, trudności z przełykaniem, zmiany smaku lub mdłości. Wystąpić może utrata zmysłu smaku, bóle uszu (spowodowane twardnieniem wosku w uszach) oraz obrzęk lub obwisanie skóry pod brodą. Mogą pojawić się zmiany w utkaniu skóry. Możesz także zaobserwować zesztywnienie szczęk i niemożność otwarcia ust tak szeroko jak przed leczeniem. W takim przypadku powinny pomóc ćwiczenia ruchowe szczęki. Jeżeli radioterapia obejmuje mózg, jamę ustną, szyję lub górną część klatki piersiowej, konieczna jest ścisła higiena jamy ustnej – należy zadbać szczególnie o zęby, dziąsła. Efekty uboczne leczenia tych obszarów dotyczą na ogół jamy ustnej.

W trakcie terapii warto unikać potraw ostrych, gorących, trudnych w gryzieniu. Warto również unikać alkoholu, papierosów, słodyczy. Wskazane jest częste mycie zębów, jednak unikanie produktów do toalety jamy ustnej zawierających alkohol. Ponadto gruczoły ślinowe mogą wytwarzać mniej śliny niż zwykle, wywołując uczucie suchości w ustach. Pomaga wówczas popijanie przez cały dzień niewielkich ilości zimnych napojów. Wielu pacjentów leczonych radioterapią twierdzi, że picie gazowanych napojów przynosi ulgę w przypadku suchości ust. Cukierki lub gumy do żucia niezawierające cukru mogą również okazać się pomocne. Unikaj tytoniu i napojów alkoholowych, ponieważ jeszcze bardziej wysuszają i podrażniają tkanki jamy ustnej.

Objawy niepożądane w trakcie radioterapii w obrębie klatki piersiowej to trudności podczas przełykania. Może wystąpić też kaszel. W trakcie radioterapii po usunięciu guza piersi, dobrze jest nosić miękki, bawełniany biustonosz bez fiszbinów lub chodzić bez biustonosza kiedy tylko jest to możliwe, aby uniknąć podrażnienia skóry w napromienianym obszarze. Jeżeli pojawi się sztywnienie ramion, zapytaj lekarza lub pielęgniarkę o ćwiczenia, które pomogą ci utrzymać dobrą formę ramion. Do innych skutków ubocznych, jakie mogą wystąpić należą: bolesność piersi i obrzęk spowodowany nagromadzeniem się płynu w leczonym obszarze. Niektóre kobiety odczuwają nadwrażliwość skóry na piersiach, u innych wrażliwość na dotyk maleje. Skóra i tkanka tłuszczowa piersi mogą wydawać się grubsze. Czasami zmienia się wielkość piersi.

W takcie radioterapii dla żołądka i okolic brzucha można spodziewać się zaburzeń pracy żołądka, mdłości lub biegunki. Niektórzy pacjenci odczuwają mdłości przez kilka godzin po napromienianiu żołądka lub brzucha. W takim wypadku można spróbować nie jeść nic przez kilka godzin przed zabiegiem. Być może tolerancja będzie lepsza na czczo. Jeżeli problem ten będzie się utrzymywał, konieczne jest poinformowanie o tym lekarza.

W przypadku radioterapii dla miednicy mogą wystąpić te same problemy gastryczne jak opisane powyżej. Może również pojawić się podrażnienie pęcherza, powodujące dyskomfort lub częste oddawanie moczu. Jeżeli jesteś kobietą w wieku reprodukcyjnym, powinnaś przedyskutować stosowanie środków antykoncepcyjnych ze swoim lekarzem. Nie należy dopuszczać do zajścia w ciążę w trakcie radioterapii, ponieważ promieniowanie mogłoby uszkodzić płód. Ponadto u kobiet napromienianych w obszarze miednicy może ustać menstruacja. Leczenie może również wywołać swędzenie w rejonie pochwy, pieczenie i suchość. W obszarze obejmującym jądra może dojść do redukcji liczby plemników oraz ich zdolności do zapładniania.

Mimo że objawy uboczne są nieprzyjemne, można je kontrolować. Poza tym w większości przypadków nie są trwałe.
Jeżeli objawy uboczne są bardzo uciążliwe, czasami konieczne jest przerwanie terapii. Dzięki nowoczesnym technikom radioterapia jest w stanie leczyć, ograniczając skutki uboczne poprzez dokładnie dobraną dawkę promieniowania oraz precyzję.

Bibliografia

  • Hirano N., McKay J. Chemioterapia, radioterapia, Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, Sopot 2002, ISBN 978-83-87957-89-6
  • Perek D. (red.) HARRISON - Onkologia, Czelej, Lublin 2009, ISBN 978-83-7563-008-4
  • Brużewicz S., Wronkowski Z., Chemioterapia i radioterapia, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2007, ISBN 978-83-200-3273-4

Źródła zewnętrzne

Komentarze (1)
~Gosia
~Gosia

Bardzo dobry artykuł. Jestem po brachy i radioterapii, przeszłam wszystkie etapy opisane w artykule. Kiedy zaczynały się wszystkie te problemy byłam załamana miałam złe myśli. Jednak zawsze obok był lekarz, który bacznie obserwował swoich pacjentów i wtedy zaczynały się rozmowy i fachowe porady. Pamiętam słowa swojego lekarza " Najpierw musi się pogorszyć, żeby potem było lepiej". Dziś kiedy pojawiają się jakieś problemy zdrowotne powracają do mnie te słowa i wiem, że każdy kolejny dzień będzie coraz lepszy.

Odpowiedz
zapytaj lekarza

za darmo

  • Odpowiedź w 24 godziny
  • Bez żadnych opłat
  • Lekarze, psychologowie, dietetycy

lekarzy jest teraz online

0/500

Radioterapia - najnowsze pytania

grupy wsparcia i fora dyskusyjne

Artykuły Radioterapia
Radioterapia w leczeniu raka piersi

Radioterapia raka piersi

Radioterapia to metoda walki z rakiem piersi stosowana od blisko 100 lat. Mimo rozwoju medycyny i powstających nowych, innowacyjnych terapii, jest ona nadal bardzo często nieodzown

Radioterapia w leczeniu raka piersi

Radioterapia przerzutów raka piersi

Leczenie choroby nowotworowej zawsze najlepiej rozpocząć we wczesnym stadium, gdyż daje to największą szansę na wyleczenie, a jeżeli nawet nie, to na jak najdłuższe przeżycie w dob

Rak prostaty

Radioterapia w leczeniu prostaty

Radioterapia to niszczenie komórek nowotworowych za pomocą promieniowania X. Niestety także zdrowe komórki organizmu źle znoszą promieniowanie (co jest przyczyną skut

Rak piersi

Radioterapia w leczeniu raka piersi

Radioterapia wykorzystuje promieniowanie do niszczenia komórek nowotworowych i zahamowania ich wzrostu oraz podziału, przy jak najmniejszym uszkodzeniu zdrowych komórek. Przy raku piersi naświetlana jest chora pierś, a czasami węzły chłonne...

Radioterapia w leczeniu raka piersi

Jak wygląda radioterapia raka piersi

Radioterapia jest jedną z podstawowych metod leczenia raka piersi. Obok leczenia chirurgicznego jest to także metoda najskuteczniejsza. Stosowana jest jako forma leczenia uzupełnia

Radioterapia w leczeniu raka piersi

Kiedy stosuje się radioterapię w raku piersi

Istnieje wiele metod leczenia raka piersi. Radioterapia, obok leczenia chirurgicznego, jest jedną z najskuteczniejszych form ... óre nie odpowiadają na leczenie radioterapią. Radioterapia w raku piersi jest stosowana zarówno w przypadkach, kiedy na wycięcie nowotworu jest już za późno, jak i jako metoda uzupełniająca po leczeniu chirurgicznym. Spis treści Radioterapia po operacji ... . wraz z radioterapią pooperacyjną. Radioterapia jest zawsze zalecana po zabiegach oszczędzających. Ryzyko nawrotu...

Radioterapia w leczeniu raka piersi

Powikłania radioterapii raka piersi

(...) że skuteczne leczenie będzie pozbawione skutków ubocznych. Radioterapia jest metodą o szerokim zastosowaniu i dużej skuteczności ... ów ubocznych. Spis treści Ryzyko powikłań radioterapii Radioterapia klatki piersiowej oraz okolicznych węzłów jest zazwyczaj ... barkowego, jednak zdarza się ono bardzo rzadko i tylko przy dużych dawkach promieniowania. Radioterapia a płuca i serce Podczas ... bardzo rzadko. Radioterapia raka piersi a inne nowotwory Poddanie się zabiegowi radioterapii zwiększa także ryzyko...

Radioterapia w leczeniu raka piersi

Radioterapia raka piersi

Radioterapia to metoda walki z rakiem piersi stosowana od blisko 100 lat. Mimo rozwoju medycyny i powstających nowych, innowacyjnych terapii, jest ona nadal bardzo często nieodzownym elementem leczenia u wielu pacjentek. Radioterapia jest metodą o dużej ... teleterapii, możliwe jest zastosowanie większych dawek promieniowania. Radioterapia miejscowa jest bezpieczniejsza dla pacjentki ... órnych po naświetlaniach. Radioterapia po operacji oszczędzającej Głównym zastosowaniem radioterapii w przypadku raka piersi jest...

Radioterapia w leczeniu raka piersi

Złuszczenie skóry po radioterapii raka piersi

Radioterapia raka piersi jest de facto naświetlaniem klatki piersiowej. Aby promieniowanie mogło się dostać do wnętrza ... to rumieniem na skórze lub jej łuszczeniem. Czasami radioterapia może być nawet przyczyną zaniku skóry oraz niegojących się owrzodzeń. Spis treści Jak radioterapia wpływa na skórę? Promieniowanie jonizujące stosowane w radioterapii ... , jeżeli radioterapia była poprzedzona leczeniem operacyjnym. Ryzyko wystąpienia powikłań skórnych podwyższa palenie...

Leczenie raka piersi

Lumpektomia

(...) piersi. Polega na usunięciu zmiany chorobowej wraz z otaczającymi tkankami. Stosowana jest z chemioterapią lub radioterapią ... zdrowej piersi. Po lumpektomii stosowana jest radioterapia lub chemioterapia. Taka operacja piersi wykonywana jest jedynie ... guzka. Radioterapia po lumpektomii Po zabiegu lumpektomii u kobiet najczęściej wybieraną metodą leczenia jest radioterapia. Trwa ono ok. 5-7 tygodni po operacji. Niekiedy przed radioterapią stosowana jest także chemioterapia. Lumpektomia z...

lekarzy jest teraz online

Zapytaj lekarza
zapytaj lekarza

za darmo

  • Odpowiedź w 24 godziny
  • Bez żadnych opłat
  • Lekarze, psychologowie, dietetycy

lekarzy jest teraz online

0/500