Choroba Gravesa-Basedowa - przyczyny, objawy, leczenie

Choroba Gravesa-Basedowa jest chorobą autoimmunologiczną, o cechach nadczynności tarczycy. W organizmie wytwarzane są specyficzne przeciwciała, które atakują prawidłowo działający organizm. W przypadku choroby Gravesa-Basedowa przeciwciała TRAb powodują wzmożone wydzielanie hormonów tarczycy.

Po raz pierwszy objawy choroby opisał irlandzki lekarz Robert Graves w 1832 roku. Niezależnie od niego ten sam zespół objawów opisał w 1840 roku Karl Adolph von Basedow. Choroba nosi więc nazwę utworzoną od nazwisk jej odkrywców.

Dokładna przyczyna choroby Basedowa nie jest znana. Wiadomo, że jest to choroba z autoagresji, tj. autoimmunologiczna. Najprawdopodobniej choroba wynika z połączenia wielu czynników genetycznych i środowiskowych. We krwi wykrywane są specyficzne przeciwciała anty-TSHR (przeciwciała TRAb), skierowane przeciwko receptorom dla TSH (hormon tyreotropowy wytwarzany przez przysadkę mózgową). Przeciwciała te stymulują komórki tarczycy to wytwarzania hormonów – tyroksyny i trijodotyroniny, w wyniku czego pojawia się nadczynność tarczycy.

Choroba Gravesa-Basedowa ok. 10 razy częściej pojawia się u kobiet, dlatego też podejrzewany jest udział estrogenów w jej powstawaniu. Do czynników ryzyka zaliczamy także stres oraz palenie tytoniu. Jednym z czynników, które przyczyniają się do rozwoju choroby jest predyspozycja dziedziczna. Rolę odgrywają geny HLA-DR3 i CTLA-4.

Chorobie Basedowa mogą towarzyszyć także inne choroby z autoagresji:

• reumatoidalne zapalenie stawów,
• bielactwo,
• niedoczynność kory nadnerczy – pierwotna lub wtórna (zespół lub choroba Addisona).

Symptomy tej choroby autoimmunologicznej są bardzo różne. Wyróżniamy typowe objawy nadczynności tarczycy, a także takie, które są charakterystyczne tylko dla choroby Gravesa-Basedowa. Niekiedy choroba, ale bardzo rzadko, może przebiegać z niedoczynnością tarczycy lub prawidłową funkcją gruczołu tarczowego.

Objawy choroby Gravesa-Basedowa:

• wole tarczycowe – powiększenie tarczycy. Pojawia się w 80% przypadków choroby Basedowa. Tarczyca powiększona jest równomiernie, wole jest miękkie i bez żadnych grudek;
• wytrzeszcz oczu (oftalmopatia, orbitopatia tarczycowa) – zespół objawów ocznych wywołanych zapaleniem immunologicznym tkanek miękkich oczodołu. Następuje gromadzenie się w obrębie gałki ocznej substancji śluzowatych oraz nacieków komórkowych. Pojawia się w 10-30% przypadków choroby. Oprócz tego pojawia się zaczerwienienie oczu, obrzęk powiek, nadmierne łzawienie;
• obrzęk przedgoleniowy pojawia się u 1-2% chorych w wyniku gromadzenia się substancji śluzowatych pod skórą, najczęściej na przedniej części piszczeli;
• akropachia tarczycowa to bardzo rzadki objaw choroby Gravesa-Basedowa, polegający na obrzęku palców rąk i czasami stóp z towarzyszącym podokostnowym zgrubieniem kości.

Zespół objawów związanych z nadczynnością tarczycy:

• nadpobudliwość nerwowa,
• nadmierna potliwość,
• nietolerancja gorąca,
• kołatania serca i tachykardia,
• duszność,
• osłabienie, zmęczenie,
• zaburzenia koncentracji i pamięci,
• utrata masy ciała,
• zwiększone łaknienie,
• drżenie rąk,
• ciepła i wilgotna skóra,
• nieregularny okres,
• bezsenność,
• zaburzenia emocjonalne,
• zahamowanie wzrostu, natomiast u dzieci przyśpieszony wzrost.

Oprócz tych objawów występuje kilka specyficznych symptomów, które najczęściej towarzyszą orbitopatii tarczycowej:

• objaw Stellwaga – rzadkie mruganie powiekami,
• objaw Dalrymple'a – nadmierne rozszerzenie szpary ocznej, które wynika z nadmiernego skurczu mięśni Müllera i uniesienia górnej powieki,
• objaw Jellinka – nadmierna pigmentacja powiek,
• objaw Bostona – polega na nierównomiernym ruchu gałek ocznych podczas patrzenia w dół,
• objaw Graefego – polega na zaburzeniu współdziałania gałki ocznej i górnej powieki (powieka nie nadąża za ruchem gałki ocznej).

Powikłania orbitopatii tarczycowej to owrzodzenie rogówki, podwójne widzenie, niewyraźne lub ograniczone widzenie, jaskra, światłowstręt czy nawet trwałe uszkodzenie wzroku.

Diagnoza stawiana jest na podstawie wywiadu z pacjentem i po przeprowadzeniu badań laboratoryjnych. Przy chorobie Gravesa-Basedowa obserwuje się zwiększony poziom hormonów fT3 i fT4 we krwi, a także obniżenie stężenia hormonu TSH. We krwi obecne są też specyficzne przeciwciała TRAb. Przeciwciała TRAb skierowane są przeciwko receptorom hormonu tyreotropowego, który wytwarzany jest przez przysadkę mózgową.

Oprócz badań krwi wykonuje się również USG tarczycy. W chorobie Gravesa-Basedowa pojawia się powiększenie tarczycy i hipoechogeniczność miąższu.

W leczeniu choroby Gravesa-Basedowa stosuje się leczenie chirurgiczne, podawanie tyreostatyków czy leczenie promieniotwórczym izotopem, najczęściej jodem radioaktywnym I-131. Podawanie leków przeciwtarczycowych stosuje się u dzieci, młodzieży, a także starszych osób z współtowarzyszącymi chorobami serca. Zaleca się również zastosowanie leczenia farmakologicznego, gdy objawy choroby są łagodne. Taka terapia trwa co najmniej 2 lata, a skuteczność jej szacuje się na 20-30%, przy czym im mniejsze nasilenie objawów, tym leczenie skuteczniejsze. Leczenie operacyjne stosuje się przy powikłaniach ocznych. Polega ono na usuwaniu substancji śluzowatej z oczodołu - tzw. odbarczanie oczodołów, dekompresja kostna, usunięcie tłuszczu.

Leczenie farmakologiczne

Leczenie farmakologiczne polega na podawaniu pacjentowi leków przeciwtarczycowych - tiamazolu lub propylotiouracylu. W leczeniu dąży się do uzyskania eutyreozy, czyli prawidłowej funkcji hormonalnej tarczycy. Optymalny czas leczenia to 18 miesięcy. Po tym czasie możemy zaobserwować remisję choroby Gravesa-Basedowa. Po zalecanym czasie leczenia, dawkę początkową leku stopniowo zmniejsza się, aż do uzyskania dawki podtrzymującej. Podczas leczenia trzeba też uważać na rozwijającą się niedoczynność tarczycy.

Leczenie jodem promieniotwórczym I¹³¹

Ta metoda wybierana jest przy radykalnym leczeniu nadczynności tarczycy spowodowanej chorobą Gravesa-Basedowa. W ¾ przypadków wystarcza podanie jednorazowej dawki promieniotwórczego jodu, który niszczy nadczynną tkankę tarczycy.

Leczenie operacyjne

Zabieg operacyjny rekomenduje się w przypadku wystąpienia ciężkiej orbitopatii. Leczenie operacyjne w chorobie Gravesa-Basedowa polega na całkowitym lub częściowym wycięciu tarczycy. Całkowite usunięcie powinno być przeprowadzane tylko wtedy, gdy u pacjenta podejrzewa się raka tarczycy. Usunięcie tego organu prowadzi do rozwinięcia się niedoczynności tarczycy. Chory musi przyjmować ustaloną indywidualnie dawkę L-tyroksyny.

Źródła

1. Szczeklik A. (red.) Choroby wewnętrzne. tom I, II Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, 2005. ISBN 83-7430-031-0.