Padaczka

Padaczka (inaczej epilepsja) to choroba o złożonej, różnej etiologii, cechująca się pojawianiem napadów padaczkowych. Napad padaczkowy zaś jest wyrazem przejściowych zaburzeń czynności mózgu, polegających na nadmiernych i gwałtownych, samorzutnych wyładowaniach bioelektrycznych w komórkach nerwowych. Biochemicznymi przyczynami pojawiania się tych wyładowań mogą być: zaburzenia równowagi pomiędzy neuroprzekaźnikami pobudzającymi i hamującymi, obniżony próg pobudliwości neuronów spowodowany np. zaburzeniami elektrolitowymi, zaburzenia pracy pompy sodowo-potasowej, wynikające z niedoboru energii. Padaczka, czyli „padająca choroba”, to schorzenie znane już w starożytności i jego istnienie jest odnotowywane we wszystkich kulturach. Po raz pierwszy określenia „padaczka” użył Hipokrates w 400 roku przed naszą erą, czerpiąc z greckiego słowa „chwytać”. On też wysunął pogląd, że padaczka ma naturalną, organiczną przyczynę.

Klasyfikacja padaczki

Padaczki można podzielić w zależności od rodzaju napadów występujących u chorego, w związku z tym wyróżnia się:
1. Padaczki uogólnione:
a. pierwotnie uogólnione,
b. wtórnie uogólnione,
c. nieokreślone uogólnione.
2. Padaczki częściowe.
3. Padaczki niesklasyfikowane.

Napady częściowe dotyczą ograniczonego obszaru kory mózgowej, a ich objawy zależą od lokalizacji ogniska padaczkowego. Objawy to: ograniczenie do odpowiedniego obszaru ciała drgawek klonicznych, skurczów tonicznych, drętwień, mrowień, zaburzeń wegetatywnych, a także doznań psychicznych czy zmysłowych (słuchowych, węchowych, wzrokowych). W czasie napadu świadomość może być zachowana lub też zaburzona. Niekiedy napad częściowy prowadzi do wtórnego uogólnienia napadu.

Napady pierwotnie uogólnione dotyczą głębszych struktur mózgu z pobudzeniem rozprzestrzeniającym się od początku na całą korę obu półkul mózgu. Najczęściej objawiają się drgawkami (napady toniczno-kloniczne – określane jako grand mal), rozpoczynającymi się uogólnionym skurczem tonicznym mięśni, obejmującym także przeponę oraz mięśnie krtani, ze szczękościskiem (należy zawsze zabezpieczyć język i wargi), bezdechem, zasinieniem, pianą w ustach, po czym następuje faza kloniczna z drgawkami głowy, kończyn i tułowia (niebezpieczeństwo urazów). Podczas napadu często dochodzi do mimowolnego oddania moczu. U dzieci napady pierwotnie uogólnione mogą przebiegać pod postacią napadów nieświadomości (tzw. petit mal) polegających na chwilowym wyłączeniu świadomości, sprawiającym na otoczeniu wrażenie nieobecności. Pierwotnie uogólnione napady mogą pojawiać się znienacka lub też być poprzedzone złym lub „innym” samopoczuciem.

Różnicowanie padaczki

Padaczka pomimo dość typowych objawów wymaga różnicowania z wieloma chorobami. Drgawki i utrata przytomności mogą występować w wielu przypadkach:

• zaburzenia sercowo-naczyniowe, omdlenia wazowagalne, zaburzenia rytmu, wady zastawkowe, przejściowe napady niedokrwienne,
• zespół podkradania tętnicy podobojczykowej,
• przemijająca globalna amnezja,
• migrena,
• choroba Ménière'a,
• zaburzenia toksyczne,
• mioklonie przysenne,
• zaburzenia metaboliczne: hipoglikemia, tężyczka,
• narkolepsja, mary nocne,
• zespoły nadmiernej lepkości krwi,
• napady zatrzymania oddechu, hiperwentylacja,
• napady paniki,
• zaburzenia ruchowe: pląsawica, tiki,
• napady rzekomopadaczkowe.

Stan padaczkowy

Stan padaczkowy definiuje się jako sytuację, w której napady trwają co najmniej 30 minut, bez powrotu świadomości pomiędzy nimi. Do stanu padaczkowego może usposabiać nagłe odstawienie leku, zmiana jednego leku przeciwpadaczkowego na inny, infekcja, nadużycie alkoholu lub też innej substancji. Leczenie stanu padaczkowego powinno być rozpoczęte natychmiast, najlepiej w warunkach oddziału intensywnej opieki medycznej. Kluczowym lekiem jeszcze przed leczeniem szpitalnym może być diazepam w postaci innej niż doustna (ryzyko zadławienia). Najlepszym rozwiązaniem jest tzw. tubka doodbytnicza, która umożliwia szybkie i bezpieczne podanie, a następnie szybkie działanie.

Przyczyny padaczki

Biorąc pod uwagę etiologię padaczek, dzieli się je na: padaczki objawowe o znanej przyczynie, padaczki idiopatyczne o nieznanej etiologii (być może z predyspozycją genetyczną) oraz padaczki skrytopochodne, o prawdopodobnej, ale nieustalonej przyczynie. Wyróżnia się dwie podstawowe przyczyny napadów padaczkowych:

• uszkodzenie mózgu,
• uwarunkowane genetycznie zmiany dotyczące neuroprzekaźników, ich receptorów oraz kanałów jonowych i metabotropowych.

Obecnie dominuje pogląd, że przyczyną powstania ogniska padaczkowego jest zaburzenie równowagi między układem pobudzającym i hamującym w mózgu. W procesach hamowania istotną rolę odgrywa kwas gamma-aminomasłowy oraz receptory dla tego kwasu GABA-A i GABA-B. W procesach pobudzania zasadniczą rolę odgrywa kwas glutaminowy, regulujący przepływ wapnia do neuronu przy udziale receptora NMDA oraz oddziałujący na kanały sodowe poprzez receptor AMPA. W padaczce funkcje wymienionych przekaźników zostają zaburzone na skutek procesów chorobowych lub genetycznie. Oceniając genetyczne uwarunkowania padaczki, przyjmuje się, że w sytuacji, gdy matka jest leczona z powodu padaczki, ryzyko zachorowania dziecka wynosi 8%, gdy ojciec – 4%, natomiast jeśli na padaczkę chorują obydwoje rodziców – 25%. Jeśli na tę chorobę cierpi ktoś z rodzeństwa, ryzyko zachorowania wynosi 2-8%.

Padaczka jest jedną z najczęstszych chorób neurologicznych. Prawdopodobieństwo wystąpienia co najmniej jednego napadu padaczkowego do 80. roku życia wynosi około 10%. Wskaźnik rozpowszechnienia padaczki szacuje się na 1%, co oznacza, że w Polsce choruje na tę chorobę około 400 000 osób. Na całym świecie z padaczką zmaga się około 50 milionów ludzi. Zapadalność na padaczkę różni się w zależności od wieku i jest najwyższa we wczesnym dzieciństwie, obniża się u młodych dorosłych, a następnie ponownie wzrasta w podeszłym wieku.

Leczenie padaczki

Odpowiednie leczenie padaczki opiera się przede wszystkim na dobrej współpracy chorego z lekarzem. Leki padaczkowe wymagają długotrwałego regularnego stosowania, ostrożnego zmieniania oraz kontroli dawki. Czasami konieczne jest oznaczanie stężenia leku, aby ocenić, czy uzyskuje się stężenie terapeutyczne. Lekami o poznanej skuteczności i dobrym poziomie bezpieczeństwa są: kwas walproinowy, karbamazepina, fenytoina.

Kwas walproinowy to lek o właściwościach przeciwdrgawkowych. Jest związkiem, z którego wywodzi się szereg leków zwanych walproinianami, stosowanych w leczeniu padaczki i choroby afektywnej dwubiegunowej:

• amid kwasu walproinowego,
• sól sodowa kwasu walproinowego,
• sól wapniowa kwasu walproinowego,
• sól magnezowa kwasu walproinowego.

Działanie kwasu walproinowego jest złożone i nie do końca poznane. Wiadomo, że powoduje wzrost stężenia GABA przez zahamowanie jego rozkładu (dekarboksylacji) oraz wychwytu zwrotnego. Zwiększa również produkcję GABA przez stymulowanie enzymów niezbędnych do jego biosyntezy. Poza tym modyfikuje przekaźnictwo nerwowe poprzez blokowanie kanałów wapniowych i sodowych w neuronie. W ten sposób zmniejsza się pobudliwość komórek nerwowych i zahamowane jest ich nadmierne pobudzenie. Najczęściej podawany jest drogą doustną ze względu na dobre wchłanianie, jednakże może być też podany dożylnie. Maksymalne stężenie w surowicy krwi osiąga po 1-4 godzinach od podania. Podczas stosowania należy wiedzieć, że pokarm zwalnia wchłanianie. Walproinian znajduje zastosowanie głównie w leczeniu różnych postaci padaczki. Jest lekiem z wyboru w leczeniu padaczki uogólnionej idiopatycznej. Oprócz tego ma zastosowanie w takich padaczkach jak:

• padaczka z napadami grand mal,
• napady nieświadomości,
• młodzieńcza padaczka miokloniczna.

Pochodne kwasu walproinowego, zwłaszcza amid tego kwasu, znajdują również dość duże zastosowanie w psychiatrii jako leki o działaniu normotymicznym (tzw. stabilizujące nastrój). Stosowane są w leczeniu zaburzeń afektywnych, pomocniczo w zaburzeniach typu borderline, charakteropatiach i innych schorzeniach. Warto pamiętać o działaniach niepożądanych mogących pojawić się podczas stosowania leku, najczęściej są to:

• dolegliwości ze strony układu pokarmowego,
• wzrost masy ciała,
• wypadanie owłosienia,
• obrzęki,
• drżenie rąk i niezborność ruchowa,
• trombocytopenia,
• uszkodzenie wątroby (działanie hepatotoksyczne).

Walproinian wywiera szereg interakcji: zwalnia metabolizm fenobarbitalu, zwiększa ryzyko kumulacji i zatrucia. Wypiera z połączeń z białkami fenytoinę, przyspieszając dodatkowo jej metabolizm (brak zmian stężenia wolnej frakcji leku). Warto wiedzieć, że ten lek nie wpływa na metabolizm doustnych środków antykoncepcyjnych, za to wzmaga działanie leków przeciwdepresyjnych, neuroleptyków, inhibitorów MAO i alkoholu. Oprócz tego stężenie kwasu walproinowego we krwi jest zwiększane przez wiele leków takich jak: bupropion, diazepam, fluoksetyna, kwas acetylosalicylowy, felbamat, cymetydyna, erytromycyna. Natomiast leki takie jak: chlorpromazyna, fenytoina, haloperidol, karbamazepina, meflochina zmniejszają stężenie kwasu walproinowego i jego pochodnych we krwi. Wszystkie kobiety chore na padaczkę i planujące ciążę powinny wiedzieć, że stosowanie kwasu walproinowego i walproinianów w ciąży może doprowadzić do ciężkiego zespołu wad, i opisano go jako płodowy zespół walproinianowy.

Karbamazepina jest lekiem psychotropowym, przeciwdrgawkowym i stabilizującym nastrój (normotymikiem). Stosowany jest w wielu rodzajach padaczki: napadach częściowo złożonych (psychoruchowych, skroniowych); napadach uogólnionych toniczno-klonicznych (grand mal); napadach mieszanych, neuralgii nerwu trójdzielnego i językowo-gardłowego oraz w profilaktyce zaburzeń afektywnych dwubiegunowych u pacjentów niereagujących na leczenie preparatami litu. Podczas jej stosowania należy pamiętać o możliwych działaniach niepożądanych, z których najpoważniejszymi są: zaburzenia układu krwiotwórczego, kardiotoksyczność (zaburzenia rytmu serca, zaostrzenie niewydolności serca), zwiększone wydzielanie porfiryn oraz poważne reakcje alergiczne skóry. Najczęstszymi działaniami niepożądanymi są natomiast: zawroty głowy, zmniejszenie liczby białych i czerwonych krwinek, zmęczenie, zaburzenia równowagi, ospałość, brak apetytu, wymioty, biegunka, zaparcie, wysypka, przejściowe zaburzenia czynności wątroby, zaburzenia akomodacji oka, podwójne widzenie oraz suchość błon jamy ustnej.

Fenytoina jest lekiem o działaniu przeciwdrgawkowym i przeciwarytmicznym. Mechanizm działania polega na blokowaniu kanałów sodowych, co powoduje hamowanie potencjału czynnościowego komórki  i brak depolaryzacji. Fenytoina stabilizuje błonę komórkową neuronów i podwyższa próg drgawkowy. Fenytoina stosowana jest również w kardiologii jako lek antyarytmiczny. W padaczce stosuje się ją głównie w przerywaniu stanu padaczkowego oraz napadach toniczno-klonicznych i napadach częściowych, zwłaszcza prostych. Do najczęstszych działań niepożądanych należą: zaburzenia rytmu serca, nudności, wymioty, zaburzenia żołądkowo-jelitowe, zawroty głowy, bóle głowy, zaburzenia widzenia, napady drgawkowe (po przedawkowaniu), przerost dziąseł, wysypki skórne, zapalenie mieszków włosowych, nadmierny porost włosów, wypadanie włosów. Kobiety planujące ciążę powinny zmienić lek na inny, gdyż fenytoina nie może być stosowana w czasie ciąży i karmienia.

Od niedawna dostępne są nowe leki (które uważane są za bezpieczniejsze): lamotrygina, topiramat, tiagabina, gabapentyna, wigabatryna i lewetiracetam. O wyborze leku zawsze powinien decydować lekarz, kierując się typem padaczki i profilem skuteczności leku.

Rokowanie w padaczce

Rokowanie w padaczce zależy od rodzaju i częstości napadów, zespołu padaczkowego i stopnia uszkodzenia mózgu. Wiele padaczek idiopatycznych ma dobre rokowanie. Przykładem padaczek o złym rokowaniu są zespoły Westa i Lennoxa-Gastauta. Generalnie, chory na padaczkę powinien przyjmować leki ciągle, a próbę ich odstawienia może podjąć lekarz po dwuletnim okresie wolnym od napadów. Zarówno rokowanie, jak i przebieg znacznie się pogarsza w przypadku napadów lekoopornych. Pomimo wielu problemów, chorzy z padaczką, którzy regularnie przyjmują leki mogą uczestniczyć w życiu społecznym oraz cieszyć się życiem.

Lekarz Karol Kaziród-Wolski