Urazy głowy

Obrażenia czaszki i mózgu to jedne z głównych przyczyn kalectwa i śmierci w młodszych grupach wiekowych. Mogą być spowodowane różnymi czynnikami, a następstwa zależą od prędkości i kierunku działania urazu. W grupie młodych osób przyczyną są najczęściej wypadki komunikacyjne, zaś w grupie osób starszych upadki. Znamienne jest, iż w około 50-60% przypadków urazy głowy współistnieją z obrażeniami innych narządów, przeważnie klatki piersiowej, co stanowi wskazanie do dokładnej diagnostyki poszkodowanego.

Mechanizm i klasyfikacja urazów głowy

Przyczyny urazów głowy mogą być rożne, jednak w większości przypadków mechanizm jest podobny. Wyróżnia się urazy czaszkowo-mózgowe z mechanizmem przyspieszenia (akceleracji) lub opóźnienia (deceleracji). Wynikają one z bezwładnego ruchu mózgowia w jamie czaszki wskutek działających sił urazowych. Dodatkowo w zależności od kierunku ruchu mogą one prowadzić do przemieszczeń liniowych, kątowych lub obrotowych mózgu. W większości urazów głowy stwierdza się mechanizm mieszany rotacyjno-liniowo-kątowy wynikający z warunków anatomicznych czaszki i rdzenia kręgowego.

Istnieje wiele podziałów urazów czaszkowo-mózgowych. Zasadniczy klasyfikuje urazy na uszkodzenia mózgu zamknięte oraz otwarte. W urazach otwartych podstawowym kryterium jest obecność uszkodzenia skóry, czepca ścięgnistego, kości czaszki, opon mózgowych i mózgu oraz kontakt struktur wewnątrzczaszkowych ze środowiskiem zewnętrznym. Do typowych przykładów należą zranienia ostrymi narzędziami, zwłaszcza rany postrzałowe.

Przy ocenie ciężkości urazów głowy bardzo przydatne jest zastosowanie 15-punktowej skali Glasgow Coma Scale (GCS). Pozwala ona ocenić stan chorego na podstawie trzech kryteriów: reakcji otwierania i zamykania oczu, reakcji motorycznych oraz komunikacji słownej. Ma ona prostą konstrukcję, a więc może być wykorzystywana przez ogół lekarzy oraz personel pielęgniarski, a przy tym pozwala dość dokładnie ocenić stan chorego i porównać zachodzące zmiany. GSC wprowadza podział ciężkości urazów czaszkowo-mózgowych na kilka stopni:

• minimalny: 15 punktów, bez utraty przytomności i niepamięci,
• łagodny: 14-15 punktów, krótkotrwała utrata przytomności i niepamięć wsteczna,
• umiarkowany: 9-13 punktów, utrata przytomności dłuższa niż 5 minut, nieznaczne objawy świadczące o ogniskowym uszkodzeniu mózgu,
• ciężki: 5-8 punktów, stan utraty przytomności, z zachowanymi odruchami zapewniającymi podstawowe funkcje życiowe,
• krytyczny: 3-4 punkty, chory nieprzytomny, bez odruchów umożliwiających przeżycie.

Następstwa urazów czaszkowo-mózgowych

Następstwa urazów głowy można podzielić na wczesne i późne. Podstawą tego podziału są zmiany zobrazowane w tomografii komputerowej. Pozwalają one prognozować o przyszłości chorego, a ich nasilenie koreluje z przebiegiem choroby, śmiertelnością oraz stopniem inwalidztwa. Zmiany pourazowe nie wynikają tylko z pierwotnego urazu głowy, lecz uruchamiają kaskadę następujących po sobie zmian patofizjologicznych w mózgu, które prowadzą do złożonych zaburzeń wewnątrz komórek nerwowych. Skutkuje to powiększeniem pierwotnej strefy urazowej i powstaniem uszkodzenia wtórnego. Dlatego też w przypadku ciężkich urazów głowy wysiłek lekarzy jest skierowany na zapobieganie wtórnym uszkodzeniom.

Wczesne następstwa urazów głowy

Do tej grupy zaburzeń możemy zaliczyć:

• wstrząśnienie mózgu,
• stłuczenie mózgu,
• krwiaki wewnątrzczaszkowe (nadtwardówkowe, podtwardówkowe, śródmózgowe),
• pourazowe krwawienie podpajęczynówkowe,
• ostre wodogłowie pourazowe,
• pourazowy płynotok nosowy lub uszny,
• uszkodzenie nerwów czaszkowych,
• zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu.

Wstrząśnienie mózgu jest najlżejszą formą uogólnionego urazu mózgu. Dochodzi tutaj do przejściowego, krótkotrwałego zaburzenia czynności mózgu. Objawem niezbędnym do właściwego rozpoznania jest krótkotrwała utrata przytomności, przy czym pacjent zwykle nie pamięta okoliczności związanych z urazem. Objawami towarzyszącymi są: ból głowy, nudności, wymioty, złe samopoczucie pojawiające się po odzyskaniu przytomności. Wstrząśnienie mózgu nie powoduje zmian w badaniach obrazowych. W badaniu neurologicznym nie stwierdza się żadnych deficytów neurologicznych. Chory, u którego podejrzewa się wstrząśnienie mózgu powinien być hospitalizowany w celu kilkudniowej obserwacji.

Stłuczenie mózgu to lokalne uszkodzenie struktury mózgowia wykrywane za pomocą tomografii komputerowej, charakteryzujące się występowaniem wybroczyn i niewielkich ognisk krwotocznych w obrębie kory mózgu i podkorowo. Objawy zależą od lokalizacji i rozległości stłuczenia. W pierwszych godzinach po urazie obraz przypomina wstrząśnienie mózgu. Zdarza się jednak, że chory nie traci przytomności bezpośrednio po urazie, lecz dopiero później i na dłuższy okres. Występują zaburzenia neurologiczne odpowiadające czynności stłuczonej części mózgu: zaburzenia czucia obejmujące połowę ciała, niedowłady połowicze lub porażenia mięśni twarzy, kończyn górnych, rzadziej dolnych po stronie przeciwnej do urazu, niedowidzenie, zaburzenia mowy, zaburzenia równowagi, oczopląs po stronie uszkodzenia. Leczenie ma charakter objawowy.

Krwiaki wewnątrzczaszkowe stanowią poważne zagrożenie dla osób po urazach czaszkowo-mózgowych. Często są bezpośrednią przyczyną śmierci lub ciężkiego kalectwa, niezależnie od ciężkości urazu. Bardzo ważnym czynnikiem ryzyka krwiaków jest wystąpienie złamania kości czaszki. W zależności od położenia krwiaka w stosunku do opony twardej i mózgu wyróżnia się krwiaki nadtwardówkowe, podtwardówkowe i śródmózgowe. Najczęstszą przyczyną krwiaka nadtwardówkowego jest uszkodzenie naczyń tętniczych opony twardej mózgu, przede wszystkim tętnicy oponowej środkowej. W 85% towarzyszą mu złamania kości sklepienia czaszki. Krwiak ma ostry przebieg, gdyż krwawienie z naczyń tętniczych powoduje szybkie narastanie objawów wzmożonego ciśnienia wewnątrz czaszki. Jest to bezpośrednie zagrożenie dla życia, dlatego konieczna jest szybka interwencja chirurgiczna. Krwiak podtwardówkowy związany jest z uszkodzeniem naczyń żylnych, a więc jego przebieg nie jest tak gwałtowny. Gromadząca się wynaczyniona krew powoduje ucisk i przemieszczenie się struktur mózgowia. Objawy mogą pojawiać się po kilku tygodniach lub nawet miesiącach od urazu. Przewlekły krwiak podtwardówkowy jest częstą patologią wewnątrzczaszkową u osób w podeszłym wieku. Manifestować się może jako guz mózgu, wodogłowie lub zespół otępienia: bóle głowy, osłabienie sprawności umysłowej, zaburzenia pamięci, napady padaczkowe oraz objawy ogniskowe.

Krwiaki śródmózgowe stanowią około 20% wszystkich krwiaków pourazowych. Krew gromadzi się w obrębie mózgowia, szczególnie w okolicy podstawy płatów czołowych i skroniowych. Objawy krwiaków wewnątrzmózgowych możemy podzielić na 2 grupy: objawy narastającego ciśnienia wewnątrzmózgowego oraz objawy uszkodzenia określonych struktur mózgowia. Klasyczny przebieg krwiaków nad- i podtwardówkowych charakteryzuje się stopniowym narastaniem objawów, z poszerzeniem źrenicy po stronie krwiaka oraz postępującym niedowładem strony przeciwnej. Pogarsza się również stan świadomości chorego, aż do utraty przytomności. Objawami towarzyszącymi są: bradykardia, wzrost ciśnienia tętniczego, narastający ból głowy, nudności, wymioty. Opisane objawy poprzedza krótszy lub dłuższy okres przejaśnienia – okres względnie dobrego stanu świadomości po początkowej utracie przytomności. Przemieszczenie mózgu przez krwiak oraz towarzyszący obrzęk mogą prowadzić do wgłobienia struktur mózgu. Dochodzi do ucisku na pień mózgu oraz niewydolności pniowych ośrodków krążenia i oddychania, co może spowodować nagłe zatrzymanie krążenia i oddychania. Wczesne rozpoznanie krwiaka wewnątrzczaszkowego oraz szybkie podjęcie decyzji o leczeniu operacyjnym mogą uratować życie choremu.

Przy podejrzeniu krwiaka wewnątrzczaszkowego podstawowym badaniem jest tomografia komputerowa. Należy ją bezzwłocznie wykonać w przypadku:

• utraty przytomności lub dłużej trwających zaburzeń świadomości lub zaburzeń psychicznych,
• istnienia objawów neurologicznych wynikających z uszkodzenia konkretnej struktury mózgu (tzw. objawy ogniskowe),
• stwierdzenia szczeliny złamania kości czaszki w wykonanym wcześniej badaniu rentgenowskim.

Złotym standardem jest wykonanie tomografii komputerowej w ciągu godziny od przyjazdu pacjenta do szpitala. Jeśli z jakichś przyczyn jest to niemożliwe, to należy obserwować pacjenta, oceniać dynamikę zmian w kolejnych badaniach neurologicznych i w sytuacji gdy występują powyżej opisane objawy, a stan chorego dynamicznie się zmienia, konieczna jest interwencja chirurgiczna. W przypadku rozpoznania krwiaka wewnątrzczaszkowego leczeniem jest zabieg chirurgiczny i ewakuacja krwiaka. Przy krwiakach śródmózgowych sytuacja jest trudniejsza. Dużo zależy od lokalizacji krwiaka, jego wielkości, stopnia przemieszczenia struktur mózgowych oraz dynamiki przebiegu klinicznego. Wynika to z trudnego do przewidzenia efektu operacji, jej przebiegu oraz możliwego uszkodzenia kolejnych struktur mózgowia przy usuwaniu krwiaka. Mózg człowieka nie jest jeszcze w pełni poznaną strukturą, często zadziwia nawet doświadczonych chirurgów i neurologów, i dlatego jego leczenie jest tak trudne.

Kolejnym często spotykanym powikłaniem urazów głowy są złamania kości czaszki. Rozpoznaje się je na podstawie wykonanego badania RTG lub tomografii komputerowej. Wyróżniamy zasadnicze trzy grupy złamań: złamanie otwarte, złamanie z wgnieceniem kości oraz złamanie kości podstawy czaszki. Zajmiemy się najpierw pierwszym z nich. Złamanie otwarte polega na tym, iż dochodzi do kontaktu środowiska zewnętrznego z wnętrzem czaszki a więc wnętrzem worka oponowego mózgu. Takie połączenie może być bardzo niebezpieczne dla chorego ze względu na łatwą penetrację do wnętrza czaszki bakterii lub innych patogenów, co może skutkować rozwojem zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu. Niekorzystne jest również dostawanie się powietrza przez otwartą ranę do układu płynowego mózgu. Dodatkowo otwarte złamanie powoduje wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego przez ranę, nos, ucho lub gardło. Najczęściej wyciek płynu (płynotok) ustępuje samoistnie, czasem jednak, jeśli obrażenia są rozlegle, a wyciek obfity, konieczne jest zeszycie opon po ustąpieniu obrzęku mózgu. Złamanie kości czaszki z wgłobieniem kości polega na tym, iż odłamki kostne są wpuklone do środka jamy czaszki, tak że mogą naruszać struktury mózgu. Jeśli wgłobienie jest znaczne i występują objawy neurologiczne pod postacią ubytków niektórych funkcji wskazujące na uszkodzenie mózgu, wykonuje się operację. Polega ona na wywierceniu otworu w powierzchni niezłamanej kości w pobliżu złamania i uniesieniu wgłobionej części narzędziami neurochirurgicznymi wprowadzonymi przez wywiercony otwór. Złamanie kości podstawy czaszki często jest trudne do wykrycia. Za rozpoznaniem mogą przemawiać objawy lub wyniki badania obrazowego, tj RTG lub tomografii komputerowej. Charakterystycznym obrazem w tomografii komputerowej jest występowanie pęcherzyków powietrza wewnątrz czaszki lub obecność szczeliny złamania. Równie przydatna jest obserwacja i badanie neurologiczne chorego, które może ujawnić kilka typowych objawów. Złamania w obrębie przedniego dołu czaszki uszkadzające opony mózgowe doprowadzają do wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego przez nos, gardło, rzadziej przez ucho. Wypływający płyn jest klarowny, jasny, ciepły i słodki. Zwłaszcza ostatnia cecha pozwala na odróżnienie go od wydzieliny surowiczej nosa czy ucha. W niektórych przypadkach złamanie podstawy czaszki objawia się porażeniem nerwów czaszkowych przechodzących przez anatomiczne otwory na podstawie czaszki. Obserwuje się porażenie nerwu twarzowego, wzrokowego i słuchowego z typowymi dla ich porażenia zaburzeniami neurologicznymi. Odłamki kostne mogą uszkadzać oponę twardą oraz zatoki powietrzne czaszki, powodując groźną dla życia odmę wewnątrzczaszkową. Jest ona groźniejsza niż płynotok, gdyż powietrze przedostające się do jamy czaszki z zewnątrz stwarza większe zagrożenie rozwoju zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. Bardzo charakterystyczne, choć rzadko występujące są tzw. krwiaki okularowe, a więc zasinienia otaczające jak okulary gałkę oczną, spowodowane złamaniem podstawy przedniego dołu czaszki.

Późne następstwa urazów głowy

Do późnych następstw zalicza się:

• późny płynotok nosowy lub uszny,
• nawracające zapalenie opon mózgowych i mózgu,
• ropień mózgu,
• padaczkę pourazową,
• pourazowy zanik korowo-podkorowy,
• zespół pourazowy,
• encefalopatię pourazową.

W otwartych urazach czaszkowo-mózgowych, zwłaszcza z obecnością ciał obcych lub fragmentów kostnych, późnym następstwem u 25% chorych może być ropień mózgu. Lokalizuje się on zazwyczaj w płatach czołowych lub skroniowych. Objawy kliniczne mogą wystąpić kilka tygodni lub nawet kilka miesięcy po przebytym urazie, a pierwszą manifestacją jest nierzadko napad padaczkowy. Towarzyszą mu objawy wzmożonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego, objawy ogniskowe, a czasem stany podgorączkowe i patologie w płynie mózgowo-rdzeniowym. Rozpoznanie umożliwia wykonanie tomografii komputerowej. Leczenie polega na nakłuciu torebki ropnia i jego opróżnieniu oraz podaniu antybiotyków zgodnie z antybiogramem. Możliwe jest również postępowanie radykalne z usunięciem chirurgicznym ropnia z torebką.

Innym powikłaniem jest padaczka pourazowa. Występuje ona w około 5% przypadków zamkniętych urazów czaszkowo-mózgowych. Ognisko padaczkorodne powstaje zwykle wokół blizny glejowej tworzącej się w procesie gojenia stłuczeń i zranień mózgu z uszkodzeniem opon. Pojawienie się napadu bezpośrednio po urazie nie jest jednoznaczne z późniejszym rozwojem przewlekłej padaczki pourazowej. W większości przypadków napady padaczkowe poddają się leczeniu farmakologicznemu.

Zespół pourazowy, określany dawniej jako cerebrastenia pourazowa, charakteryzuje się zaburzeniami nerwicowo-wegetatywnymi ze wzmożoną pobudliwością nerwową, szybkim męczeniem się, trudnościami w skupieniu uwagi, stanami lękowo-depresyjnymi i subiektywnymi dolegliwościami, wśród których dominują bóle i zawroty głowy. W badaniu nie stwierdza się objawów deficytu neurologicznego. Również w badaniach obrazowych nie udaje się uwidocznić zmian. Stosuje się leczenie uspokajające, przeciwdepresyjne oraz psychoterapię.

Jako encefalopatię pourazową określa się stan, w którym wskutek urazu dochodzi do trwałego, organicznego uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego, często z objawami deficytu ruchowo-czuciowego, padaczką, zaburzeniami mowy oraz czynności poznawczych (zwłaszcza pamięci), ze zmianami osobowości i innymi zaburzeniami, które mogą być przyczyną trudności adaptacyjnych w codziennym życiu. Encefalopatia pourazowa wymaga długotrwałego leczenia neurologicznego, psychiatrycznego i odpowiedniej rehabilitacji.