Znieczulenie ogólne

Znieczulenie ogólne polega na podaniu narkozy, dzięki której podczas operacji pacjent pozostaje w stanie uśpienia. Sen ten jednak zdecydowanie różni się od normalnego fizjologicznego odpoczynku organizmu, gdyż dzięki niemu operowany nie czuje żadnych działań dokonywanych podczas zabiegu. Znieczulenie to ma za zadanie zlikwidowanie czucia bólu oraz dotyku, w jego wyniku dochodzi do zablokowania mięśni w obrębie całego ciała. Działanie to jest odwracalne.

Dziedzina medycyny zajmująca się znieczuleniem to anestezjologia. Wiele osób obawia się skutków ubocznych, które mogą wiązać się ze znieczuleniem ogólnym, jednak to właśnie dzięki narkozie możliwe jest przeprowadzenie wielu operacji. Wprowadzenie znieczulenia znacznie przyczyniło się również do rozwoju medycyny, zwłaszcza dziedzin zabiegowych. Historia znieczulenia sięga starożytności, kiedy to w tym celu stosowano opium i marihuanę.

Jednak prawdziwy rozwój nastąpił w dziewiętnastym wieku, kiedy do ekstrakcji zęba użyto podtlenku azotu (popularna nazwa to gaz rozweselający). Kolejnym odkrytym środkiem znieczulającym był chloroform. Wraz z rozwojem medycyny powstały kolejne środki znieczulające, dzięki którym coraz rzadziej dochodzi do powikłań. Znieczulenie ogólne ma za zadanie wyeliminowanie niedogodności śródoperacyjnych, takich jak:

• zniesienie bólu – anaglezja;
• zniesienie świadomości – hypnosis;
• zwiotczenie mięśni szkieletowych – relaxatio;
• zniesienie odruchów – areflexia.

Anestezją nazywamy wyłączenie wszystkich powyższych składowych.

Wskazania do znieczulenia ogólnego

Anestezjolog decyduje się na znieczulenie ogólne, jeśli lekarz musi przeprowadzić:

• operacje chirurgiczne,
• nastawianie złamanych kości,
• usuwanie zębów,
• badanie w bezruchu, u dzieci czy niewspółpracujących dorosłych,
• mediastinoskopię, mikrolaryngoskopię.

Znieczulenie ogólne jest wskazane również, gdy operacja będzie wymagała ułożenia chorego w niewygodnej dla niego pozycji przez długi czas, gdy dostęp do dróg oddechowych jest utrudniony lub pozycja ciała uniemożliwia prawidłowe oddychanie. Konieczne jest również w zabiegach, gdzie wymagane jest zwiotczenie mięśni – wówczas lekarz anestezjolog musi prowadzić u operowanego oddech zastępczy. W znieczuleniu ogólnym prowadzeni są również chorzy operowani w trybie pilnym oraz dzieci.

Rodzaje znieczulenia ogólnego

1. Znieczulenie krótkotrwałe dożylne – polega na podaniu pacjentowi drogą dożylną leku przeciwbólowego i znieczulającego, który po kilkunastu sekundach powoduje zaśnięcie; w metodzie tej pacjent sam oddycha, a sen trwa kilka minut – dawki leku można powtarzać do zakończenia zabiegu; metoda ta wykorzystywana jest przy krótkich zabiegach, na przykład nastawianiu złamań.
2. Znieczulenie ogólne dotchawicze – polega na podaniu środków przeciwbólowych, znieczulających oraz zwiotczających mięśnie; w metodzie tej konieczna jest intubacja pacjenta i prowadzenie oddechu zastępczego przez respirator; ten rodzaj znieczulenia jest wykonywany najczęściej; w zależności od sposobu podania leków mówimy o znieczuleniu ogólnym złożonym (leki podawane są wziewnie i dożylnie), znieczuleniu ogólnym całkowicie dożylnym oraz znieczuleniu ogólnym indukowanym wziewnie.
3. Znieczulenie zbilansowane – połączenie znieczulenia przewodowego i ogólnego.

Przed znieczuleniem ogólnym

Przed każdą operacją czy zabiegiem czeka nas podwójna kwalifikacja- po pierwsze wypowiedzieć się musi lekarz chirurg, w drugiej kolejności lekarz anestezjolog. W tym celu lekarze w pierwszej kolejności zbiera dokładny wywiad. Wywiady poszczególnych specjalistów będą zawierały nieco odmienne pytania. Z pewnością padną pytania dotyczące reakcji alergicznych, tolerancji stosowanych środków znieczulających oraz przeciwbólowych. Lekarz zapyta również o choroby towarzyszące,  przebyte choroby, stosowane obecnie leki. Istotna jest również waga i wzrost pacjenta. W następnej kolejności konieczne jest przeprowadzenie badania fizykalnego, podczas którego lekarz oprócz badania układu sercowo-naczyniowego, oddechowego i pokarmowego, oceni również uzębienie, budowę szyi, ruchomości kręgosłupa – dane te są ważne podczas intubacji. Pobierana jest również krew pacjenta na badania. Po ustaleniu najkorzystniejszej metody znieczulenia anestezjolog przedstawia pacjentowi jak będzie wyglądało znieczulenie. Lekarz omawia z  pacjentem  szczegóły postępowania przed, podczas i po znieczuleniu. Pacjent powinien znać czynniki ryzyka związane z danym rodzajem znieczulenia. Ostateczny wybór metody znieczulenia następuje po uzgodnieniu jej z pacjentem – pacjent zawsze musi wyrazić świadomą zgodę na znieczulenie. Ten etap przygotowawczy poprawia bezpieczeństwo podczas operacji.

Przed operacją wykonywane są przynajmniej podstawowe badania: oznaczenie grupy krwi, morfologii, parametrów krzepnięcia, wykonywane jest zdjęcie RTG klatki piersiowej oraz EKG serca. Jeżeli operacja wykonywana jest w trybie planowym, wskazane jest również wyleczenie możliwych ognisk infekcji – na przykład próchnicy zębów. Po zbadaniu przez lekarza anestezjologa pacjent jest oceniany wg skali ASA (Amerykańskie Towarzystwo Anestezjologów). Skala ta opisuje stan ogólny pacjenta poddawanego znieczuleniu i jest pięciostopniowa.

I. Pacjent nieobciążony chorobami, poza schorzeniem będącym przyczyną operacji.
II. Pacjent obciążony niewielką lub średnio-ciężką chorobą ogólnoustrojową, bez współistnienia zaburzeń czynnościowych – na przykład stabilna choroba wieńcowa, wyrównana cukrzyca, wyrównane nadciśnienie tętnicze.
III.  Pacjent obciążony poważną chorobą ogólnoustrojową – na przykład zdekompensowana cukrzyca.
IV.  Pacjent obciążony poważną chorobą ogólnoustrojową stale zagrażającą życiu.
V. Pacjent bez szans przeżycia 24 godzin – niezależnie od sposobu leczenia.

Niekiedy przed kwalifikacją do operacji oprócz konsultacji anestezjologicznej muszą odbyć się inne konsultacje lekarzy specjalistów – szczególnie u pacjentów z przewlekłymi chorobami, z  zaostrzeniami w ich przebiegu. Dochodzi do tego w sytuacjach, gdy pacjent choruje na schorzenia, którymi na co dzień anestezjolog się nie zajmuje.

Podczas oczekiwania na operację pacjent jest zwykle informowany, jak powinien się do niej przygotować. Informacji tych udziela także lekarz, który kieruje na zabieg. Pomoc w przygotowaniu do operacji powinien również zaoferować lekarz rodzinny. W tygodniu poprzedzającym badanie nie należy przyjmować leków zawierających kwas acetylosalicylowy oraz rozrzedzających krew. Jeżeli w leczeniu mają zastosowanie pochodne kumaryny, konieczne jest odstawienie farmakoterapii około tydzień przez operacją, a w zastępstwie do leczenia lekarz przepisze zastrzyki podskórne zawierające heparynę drobnocząsteczkową. Preparaty te są dostępne w aptekach w jednorazowych ampułkostrzykawkach, a ich podanie jest bardzo prosteproste – większość pacjentów radzi sobie z podawaniem leku samodzielnie. Również w okresie okołooperacyjnym zmianie może podlegać leczenie cukrzycy - często, jeżeli leczenie przebiega przy użyciu leków doustnych, konieczne może okazać się czasowe leczenie przy pomocy insuliny, niekiedy w kilku wstrzyknięciach.

Przed znieczuleniem ogólnym pacjent nie powinien samodzielnie przyjmować żadnych przeciwbólowych leków, ponieważ mogłyby one spowodować, że narkoza nie działałaby poprawnie. Oprócz tego należy absolutnie wstrzymać się od jedzenia i picia na co najmniej 6 godzin przed znieczuleniem. Zasada oczywiście nie obowiązuje w przypadku operacji wykonywanych ze wskazań życiowych. Pozostanie na czczo jest ważne z powodu ryzyka zachłyśnięcia zalegającym pokarmem w czasie znieczulenia ogólnego. Lekarz anestezjolog kwalifikujący do operacji określi, czy rano należy przyjąć stosowane zwykle leki (na przykład kardiologiczne) – jeżeli będzie taka konieczność, należy popić je łykiem wody.

Ponadto pacjent powinien oddać mocz przed zabiegiem, z ciała należy zdjąć biżuterię, zmyć lakier z paznokci (w trakcie operacji na palcach mierzona jest saturacja, czyli wysycenie krwi tlenem, lakier może zaburzyć wynik oznaczenia). Jeżeli posiadamy protezę dentystyczną, konieczne jest jej usunięcie. Najczęściej przed zabiegiem choremu podaje się środek uspokajający (premedykacja).

Przebieg znieczulenia ogólnego

Zazwyczaj jeszcze przed blokiem operacyjnym pacjent ma zakładany venflon (kaniulę) do żyły - najczęściej na kończynach górnych – przez niego podawane będą preparaty konieczne podczas operacji. Następnie pacjent jedzie na blok operacyjny. Jest to wydzielone miejsce, gdzie mogą poruszać się jedynie wykwalifikowane osoby, które przejść muszą przez specjalną śluzę. W strefie obowiązuje zmiana ubrania na specjalną odzież, zmieniane jest także obuwie, należy założyć czepek, a na sali operacyjnej również maskę. W obrębie bloku oprócz sali operacyjnej znajduje się między innymi sala pooperacyjna, do której trafia chory po wykonanym zabiegu.

Gdy chory znajdzie się już na stole operacyjnym, pielęgniarki podłączają go do elektrokardiogramu w celu oceny rytmu serca przed oraz w trakcie operacji. Oprócz tego na rękę pacjenta zakładany jest ciśnieniomierz, a na palec pulsoksymetr, który ustala, czy we krwi znajduje się wystarczająco dużo tlenu podczas operacji. Narzędziem pracy anestezjologa jest aparat do znieczulenia, który składa się z wielu elementów (między innymi z urządzenia ustalającego skład mieszaniny znieczulającej, respiratora, ssaka oraz systemu monitorującego pacjenta). Etapy znieczulenia ogólnego:

1. Premedykacja farmakologiczna.
2. Indukcja, czyli wprowadzenie do znieczulenia – czas od podania leku do zaśnięcia pacjenta.
3. Kondukcja, czyli podtrzymanie znieczulenia.
4. Wybudzenie pacjenta.

W następnej kolejności następuje podanie leków usypiających. Pacjent zapada w sen – przestaje reagować na polecenia oraz zanika odruch rzęskowy. Leki mogą być podane na dwa sposoby - dożylnie lub poprzez aparaturę wziewną, która podtrzymuje również oddech pacjenta. Dożylna metoda nie zawsze wymaga maseczki ułatwiającej oddychanie, ponieważ nie wszystkie leki znieczulające to utrudniają. Mimo to zazwyczaj stosuje się aparaturę wspomagającą oddychanie - może to być maseczka lub rurka umieszczona po uśpieniu pacjenta w tchawicy. Po zaśnięciu możliwe jest podanie leków zwiotczających mięśnie - od tego czasu pacjent musi być wentylowany. Najczęściej podczas znieczulenia ogólnego pacjent jest również intubowany (zawsze gdy podawane są leki zwiotczające), to znaczy, że do jego gardła zakładana jest specjalna rurka, przez którą specjalna maszyna (respirator), jeżeli jest taka potrzeba, podaje operowanemu mieszankę oddechową.

Dawki leków stosowanych w anestezjologii muszą być dokładnie odmierzone. W tym celu konieczna jest znajomość masy ciała pacjenta i jego wzrostu. Leki wziewne są dawkowane przez parownik, natomiast leki podawane dożylnie przez strzykawki automatyczne.

Leki stosowane podczas znieczulenia możemy podzielić na dożylne środki znieczulające, wziewne środki znieczulające oraz leki zwiotczające mięśnie.

Wziewne środki znieczulające dzielimy na gazowe (podtlenek azotu) oraz lotne (halotan oraz pochodne eteru  enfluran, isofluran, desfluran, sewofluran).

Dożylne środki anestetyczne dzielimy na szybko działające (stosowane do indukcji znieczulenia) – należą do nich: tiopental, metohexital, etomidat, propofol, oraz wolno działające – należą do nich: ketamina, midazolam, fentanyl, sulfentanyl, alfentanyl.

Podczas operacji pacjent jest stale monitorowany zarówno przez anestezjologa, jak i pielęgniarkę anestezjologiczną.
Po zabiegu następuje wybudzenie chorego ze znieczulenia. Wówczas zaprzestaje się podawania leków zwiotczających oraz znieczulających, natomiast nadal działają leki przeciwbólowe. Po wybudzeniu przytomność jest bardzo ograniczona, ale pacjent powinien reagować na zadane mu przez lekarza polecenia.

Po znieczuleniu ogólnym

Pacjent po zabiegu przewieziony zostaje do sali pooperacyjnej, gdzie jest pod obserwacją personelu medycznego do pełnego wybudzenia. Następnie kierowany jest na oddział, gdzie powinien wypocząć. Chory po znieczuleniu ogólnym pozostaje w szpitalu, pod kontrolą lekarzy. Przez 24 godziny od znieczulenia chory nie może prowadzić samochodu lub obsługiwać innych maszyn. Ważnym etapem leczenia po operacji jest skuteczne leczenie bólu. Na salach pooperacyjnych nie ma odwiedzin osób bliskich.

Na wszystkich etapach pacjent jest monitorowany. Monitorowanie w anestezjologii polega na ciągłej kontroli stanu pacjenta podczas znieczulenia i operacji. Ma ono na celu zapewnienie choremu jak największego bezpieczeństwa. Obejmuje obserwację, pomiary i rejestrację zmieniających się funkcji organizmu. Zakres monitorowania zależy od stanu chorego i rozległości operacji. Zawsze kontrolowana jest czynność oddychania, częstość akcji serca, ciśnienie tętnicze krwi.

Powikłania znieczulenia ogólnego

Obecnie używane leki i sprzęt do znieczulenia ogólnego należą do bezpiecznych, ale metoda ta niesie ryzyko powikłań. Najczęściej są one związane z udrażnianiem dróg oddechowych. Po znieczuleniu pojawić się mogą również bóle głowy, trudności z otworzeniem oczu oraz niewyraźne widzenie, nudności, wymioty, krótkotrwałe problemy z poruszaniem kończynami. Możliwe powikłania po znieczuleniu ogólnym:

• nudności i wymioty,
• zachłyśnięcie się treścią żołądkową – skutkować może poważnym zapaleniem płuc;
• wypadanie włosów;
• chrypka i ból gardła - najczęstsze i najmniej poważne powikłanie; związane z obecnością rurki intubacyjnej;
• uszkodzenie zębów, warg, policzków i jamy gardła - powikłanie również związane z udrożnieniem dróg oddechowych;
• uszkodzenie tchawicy i strun głosowych;
• uszkodzenie rogówki oka;
• powikłania oddechowe;
• powikłania krążeniowe;
• powikłania neurologiczne;
• wystąpienie gorączki złośliwej.

Zagrożenie powikłaniami jest zależne od chorób towarzyszących i przyczyny operacji; wieku osoby operowanej (wzrasta po 65 roku życia); stosowania używek (alkohol, nikotyna, narkotyki). Zależy również od rodzaju i techniki operacji oraz postępowania anestezjologicznego.

Poziomy znieczulenia ogólnego

• I poziom - pacjent zostaje poddany procedurze uśpienia, wciąż jeszcze odczuwalny jest ból;
• II poziom (zwany także stadium REM) - obejmuje różne reakcje pacjenta, np. wymioty, niekontrolowane ruchy, w tej fazie zwykle podaje się środki łagodzące nieoczekiwane reakcje organizmu;
• III poziom - faza ogólnego rozluźnienia mięśni szkieletu, ustabilizowania oddechu, a także zatrzymania ruchu gałek ocznych;
• IV poziom - całkowite uśpienie organizmu.

Znieczulenie ogólne jest zdecydowanie bardziej bezpieczne dzisiaj niż dawniej. Wszystko to dzięki szybszej reakcji anestezjologów, stosowaniu lepszych leków, a także monitorowaniu funkcji życiowych pacjenta. Powikłania są rzadkie i najczęściej wynikają z problemów z udrażnianiem dróg oddechowych. Nad operowanym pacjentem stale czuwa wykwalifikowany zespół dbający o jak najkorzystniejszy przebieg znieczulenia oraz o skuteczne leczenie przeciwbólowe zastosowane w okresie pooperacyjnym. Pamiętajmy jednak, że niektóre czynniki zależne są również od nas samych i warto przed planowym zabiegiem operacyjnym odpowiednio się do niego przygotować.