Tamponada nosa

Miejsce najczęstszych krwawień z nosa zarówno u dzieci, jak i dorosłych, to tzw. splot Kieselbacha położony na przegrodzie nosa w miejscu przejścia przedsionka do jamy nosa – jest to splot naczyniowy. Zwykle są to nieznaczne krwawienia z nosa, które nie zagrażają życiu. Wynikają z drobnych urazów lub są objawem towarzyszącym infekcji górnych dróg oddechowych. Mogą być też objawem chorób ogólnoustrojowych i wymagać dodatkowej diagnostyki. Drugim miejscem krwawień z nosa jest splot nosowo-gardłowy, leżący na bocznej ścianie jamy nosowej przy tylnych końcach małżowiny nosowej. Krwawienie z nosa może pochodzić też ze splotów żylnych i jamistych.

Przyczyny krwawienia z nosa

Miejscowe przyczyny krwawień:

• urazy mechaniczne i chemiczne nosa;
• infekcje bakteryjne i wirusowe górnych dróg oddechowych;
• alergiczny nieżyt nosa;
• ciała obce w nosie;
• operacje;
• skrzywienie lub perforacja przegrody nosa;
• guzy nosa, nosogardła, zatok przynosowych;
• choroby przebiegające z tworzeniem ziarniny.

Uraz mechaniczny na skutek złamania kości nosa lub twarzoczaszki może mieć poważne skutki – obfite krwawienia. Natomiast krwawienia po zabiegach lekarskich dotyczą zwłaszcza dorosłych: po operacjach przegrody nosa, polipów, zatok. U dzieci krwawienia z nosa występować mogą po usunięciu migdałka gardłowego (krwotok przez usta i przez nos). Czasami do krwawień u dzieci dochodzi pod wpływem ciała obcego w nosie, które powoduje uszkodzenie błony śluzowej nosa i odczyn zapalny.

Przyczyny ogólne krwawień z nosa:

• choroby naczyniowe, takie jak: miażdżyca, nadciśnienie tętnicze, wrodzona skaza krwotoczna;
• skaza krwotoczna nabyta;
• zaburzenia krzepliwości krwi;
• niesteroidowe leki przeciwzapalne;
• półsyntetyczne penicyliny przy długotrwałym stosowaniu w dużych dawkach.

Choroby, które mogą przyczyniać się do krwawień z nosa:

• mocznica i niewydolność nerek;
• zaburzenia endokrynne;
• białaczka, szpiczak;
• choroby zapalne, obejmujące błonę śluzową górnych dróg oddechowych w przebiegu grypy, odry, duru brzusznego.

Postępowanie w przypadku krwawień z nosa

U małych dzieci lub chorych nieprzytomnych skrzepy i wydzielinę należy odessać. Po ustaleniu miejsca krwawienia można rozpylić w nosie 4% lignokainę. Jeśli krwotok z nosa nie ustaje, miejsce krwawienia można ostrzyknąć 1% prokainą z adrenaliną. Krwawienie z przedniej części nosa można zatrzymać, uciskając skrzydełka nosa. Jeśli do nosa włoży się kawałek gazy lub waty nasyconej adrenaliną, zabieg jest skuteczniejszy. Mały tampon powinien zostać w nosie około doby.

W przypadkach większych krwawień uciskanie skrzydełek nosa nie pomaga i dlatego konieczne jest zastosowanie tamponady, która polega na szczelnym wypełnieniu nosa setonem, czyli paskiem gazy szerokości 3-5 cm i długości około 60-70 cm. Jest to tzw. tamponada przednia nosa. Gaza może być nasączona parafiną lub gliceryną. Część gazy można nasycić roztworem adrenaliny lub trombiny. Tampon pozostawia się w nosie na jeden albo dwa dni. W tym czasie podaje się również witaminę K, witaminę C, koagulen i inne leki przyspieszające krzepnięcie krwi lub skracające czas krwawienia. Jeżeli po wykonaniu tamponady przedniej krwawienie nie ustępuje, należy wykonać tamponadę tylną.

Zamiast tamponady tylnej, która jest zabiegiem dość brutalnym, można użyć balonika Seifferta. Rozszerzony pod wpływem powietrza balonik wypełnia dość ściśle jamę nosową, uciskając krwawiące naczynia i tamując krwawienie. Balonik usuwa się po jednym albo po dwóch dniach. Jeżeli pacjent pomimo tamponady tylnej i przedniej nadal pojawia się krew z nosa, należy skierować go na oddział specjalistyczny, gdzie można podwiązać tętnicę szczękową lub tętnicę szyjną zewnętrzną. Tamponada tylna, ratująca często życie, może nieść ze sobą pewne zagrożenia, np. zapaść sercowo-naczyniową, wstrząs krwotoczny, odruch nosowo-błędny, bradykardię, niedociśnienie tętnicze, bezdech.  

Tylna tamponada nosa

Tamponada tylna uzupełnia tamponadę przednią. Polega na wypełnieniu gazą całej jamy nosowej aż do nosogardła. Wskazaniem do tamponady tylnej są krwawienia z większych naczyń, których obliteracja trwa dłużej. Tamponada tylna jest zakładana zwykle na jeden-trzy dni. Tamponada tylna zwana jest inaczej tamponadą Bellocqa. Wykonywana jest zawsze w warunkach szpitalnych. Tamponada tylna polega na wprowadzeniu do części nosowej gardła cewnika Bellocqa, który zbudowany jest z kulistego pakietu, najczęściej kuliście zwiniętego gazika, od którego odchodzą cztery nitki, związujące tampon „na krzyż”.

Etapy zabiegu:

• do jamy nosa po stronie krwawienia wprowadza się cienki drenik gumowy lub cewnik, wsuwając aż ukaże się jego druga strona w części ustnej gardła;
• widoczny dren łapie się kleszczykami i wyciąga przez jamę ustną na zewnątrz;
• do końca dreniku wystającego przez jamę ustną przywiązuje się tampon Bellocqa na supeł, aby się nie ześlizgnął;
• pociągając za końcówkę drenu wystającą z nosa, tampon Bellocqa wsuwa się do jamy ustnej, a następnie do gardła;
• po ukazaniu się na zewnątrz nosa nitek przeciągniętego tamponu dren odcina się, a nitki napręża;
• palcem wskazującym prawej dłoni przez jamę ustną „wtłacza się” tampon ku górze do części nosowej gardła i dociska, jednocześnie naprężając nitki tamponu wystające z nosa;
• zakłada się tamponadę przednią, stale naprężając nitki wystające z nosa;
• formuje się mały wałeczek z gazika i zakłada się go między nitki tamponu Bellocqa;
• na gaziku mocno zawiązuje się nitki tamponu Bellocqa wystające przez nos; końcówki zawiązanych nitek obcina się;
• nitki wprowadzone przez usta zakłada się za ucho, gdyż służą później do usunięcia tamponady.

Tamponada tylna jest zabiegiem, podczas którego należy uważać na podniebienie miękkie (tzw. języczek). Podczas przeciągania tamponu i wkładania go do części nosowej gardła języczek może się „wywinąć” ku górze, pociągany przez tampon. Po założeniu tamponady należy zatem sprawdzić stan podniebienia miękkiego i jeżeli jest taka potrzeba, „wygarnąć” języczek z części nosowej gardła.