Grypa

Grypa jest ostrą chorobą zakaźną układu oddechowego. Wywoływana jest przez wirusy grypy, występujące w podtypach A, B oraz C. Jest to schorzenie przenoszone drogą kropelkową, więc ryzyko zakażenia jest związane głównie z przebywaniem w miejscach zatłoczonych, gdzie istnieje duże ryzyko spotkania chorej osoby. Grypa jest chorobą sezonową, co oznacza, że jej epidemie występują okresowo – najczęściej od późnej jesieni do wczesnej wiosny.

Przyczyny grypy

Grypa wywołana jest przez wirusy należące do rodziny ortomyksowirusów. Wyróżniamy trzy rodzaje wirusa grypy – A, B oraz C. Najcięższe zachorowania wywoływane są przez podtypy A i B wirusa grypy, natomiast podtyp C powoduje infekcje o lekkim przebiegu.
Wirus grypy typu A występuje nie tylko u ludzi, ale także u zwierząt (ptaki, konie, świnie, foki oraz wieloryby). Wirus zbudowany jest z nośnika materiału genetycznego (nić RNA) oraz otoczki białkowej. Białka otoczki wirusa mogą różnić się między sobą i na tej podstawie rozróżnia się dalsze podtypy wirusa typu A. Do tej pory udało się ustalić 16 podtypów wirusa pod względem białka H (czyli hemaglutyniny) oraz 9 podtypów pod względem białka N (czyli neuraminidazy). Stąd bierze się popularne oznaczenie podtypu wirusa jako HN. Łącznie mamy zatem do czynienia ze 144 różnymi kombinacjami podtypów wirusa. Aktualnie najbardziej popularnymi podtypami wirusa grypy typu A są kombinacje H1N1 oraz H3N2.

Wirus grypy typu B atakuje wyłącznie ludzi. Podobnie jak wirus typu A, składa się z nici RNA oraz otoczki białkowej. Jednakże wirus ten nie cechuje się tak dużą różnorodnością jak wirus A – istnieje tylko jeden podtyp H oraz jeden podtyp N. Wirus grypy typu C posiada zdolność zakażania ludzi oraz świń. Cechuje go wywoływanie jedynie lekkich infekcji, np. zapalenia spojówek. Wirus ten podobnie jak typy A i B posiada nić RNA (ale krótszą) oraz nie posiada białka neuraminidazy.

Wirusy grypy cechuje duża zmienność genetyczna. Wirusy zmieniają swoją strukturę, przez co co roku stanowią nowe wyzwanie dla układu odpornościowego człowieka. Co kilkadziesiąt lat mutacja doprowadza do powstania szczepów, które stanowią duże zagrożenie dla człowieka. W 1918 roku pandemia grypy (tzw. hiszpanki) przyczyniła się do śmierci wielu milionów ludzi. Pandemie i epidemie najczęściej wywoływane są przez wirus typu A. Cechuje się on najbardziej dynamiczną skłonnością do zmian budowy. Jeżeli dana osoba chorowała na grypę i w przebiegu choroby jej organizm wytworzył przeciwciała wobec konkretnego szczepu wirusa, może się okazać, że już za rok z powodu zmiany wirusa układ odpornościowy nie będzie rozpoznawał wirusa i nabyta odporność nie przyda się w walce z nowym zagrożeniem.

Wyróżnia się następujące odmiany grypy:

• grypa sezonowa – występuje co roku w okresie epidemicznym. W Polsce okres ten trwa od późnej jesieni do początku wiosny. Wirusy grypy sezonowej to typowe wirusy występujące u ludzi, najczęściej są to wirusy podtypów H1N1 oraz H3N2.
• grypa pandemiczna – pojawia się co kilkanaście lub kilkadziesiąt lat i ma postać epidemii obecnej na całym świecie. Wywołują ją nowe rodzaje wirusów. Przykładami grypy pandemicznej są: tak zwana hiszpanka z lat 20. XX wieku oraz świńska grypa z sezonu 2009/2010 spowodowana wirusem A/H1N1. Znaczna większość populacji ludzkiej nie ma odporności na nowe wirusy, dlatego kolejna odmiana grypy pandemicznej rozprzestrzenia się w bardzo szybkim tempie.

Objawy grypy

Grypa charakteryzuje się gwałtownym przebiegiem. Początek zazwyczaj jest nagły i nieoczekiwany. Pojawia się gorączka, dreszcze, kaszel, bóle głowy, gardła i mięśni oraz uczucie ogólnego osłabienia. Od momentu zakażenia (czyli kontaktu z wirusem) do wystąpienia objawów mija zwykle od jednego do siedmiu dni.

Temperatura ciała zazwyczaj szybko rośnie i może wynosić nawet od 39 do 41 stopni C. Jeżeli choroba przebiega w sposób łagodny, po 2-3 dniach obserwuje się stopniowe obniżanie się temperatury ciała z towarzyszącym obfitym poceniem się. Co istotne, jeżeli po przejściowym spadku lub normalizacji temperatury u chorego ponownie pojawia się wysoka gorączka, jest to znak, że doszło do nadkażenia bakteryjnego.

Bardzo charakterystyczne są dreszcze i bóle mięśniowe oraz kostno-stawowe. Dreszcze zazwyczaj pojawiają się w przypadku szybkiego wzrostu temperatury ciała. Bóle mięśniowe mogą być bardzo silne i uciążliwe. Bóle głowy pojawiają się przeważnie na początku choroby. Może towarzyszyć im światłowstręt, łzawienie, a także objawy zapalenia spojówek.

Charakterystyczny dla grypy jest suchy, napadowy i męczący kaszel. W miarę upływu czasu kaszel staje się bardziej produktywny, dochodzi do zwiększonego wydzielania śluzu przez gruczoły w drogach oddechowych i tendencji do odkrztuszania wydzieliny, która ma zabarwienie śluzowe. Jeżeli dłużej utrzymującemu się kaszlowi towarzyszy wydzielina podbarwiona na żółto o ropnym charakterze, oznacza to, że doszło do nadkażenia bakteryjnego.

Oprócz wymienionych już symptomów mogą pojawić się także inne dolegliwości: nudności, wymioty lub łagodna biegunka, a także brak apetytu. Objawy te są charakterystyczne zwłaszcza dla dzieci. Po trzech do siedmiu dniach grypa zwykle ustępuje, ale uczucie rozbicia i kaszel mogą utrzymywać się nawet przez ponad dwa tygodnie. Warto pamiętać, że nawet u połowy chorych zakażenie wirusem grypy może przebiegać bezobjawowo. Nawet jeśli symptomy są obecne, bywają na tyle zbliżone do objawów innych infekcji, że rozpoznanie choroby jest stosunkowo trudne. U dzieci poniżej drugiego roku życia zamiast kaszlu mogą pojawić się wymioty oraz rozdrażnienie. 
Niektóre dolegliwości to tak zwane objawy alarmowe, których nie wolno lekceważyć. Następujące symptomy to znak, że chory powinien jak najszybciej znaleźć się w szpitalu:

• problemy z oddychaniem – duszność, ciężki lub przyspieszony oddech, ból w klatce piersiowej,
• majaczenie, pogorszenie świadomości, letarg, dezorientacja, drgawki, utrata przytomności, kłopot z obudzeniem chorego,
• wyraźne osłabienie mięśni, trudności z chodzeniem i poruszaniem rękami,
• suchość w ustach, brak łez w czasie płaczu, brak moczu lub niewielka jego ilość, zawroty głowy,
• niskie ciśnienie krwi, zasłabnięcie podczas próby wstania,
• bardzo wysoka gorączka (powyżej 40°C),
• plucie krwią lub różowe zabarwienie plwociny,
• sine lub krwiste plamki na skórze, fioletowe lub sine wargi lub okolice wokół ust, na palcach lub na czubku nosa.

Diagnostyka grypy

Zazwyczaj rozpoznanie można postawić na podstawie obecności charakterystycznych objawów klinicznych oraz badania lekarskiego. Jeśli lekarz ma wątpliwości odnośnie do diagnozy, może zlecić przeprowadzenie badania laboratoryjnego wydzieliny z nosa i gardła.
Często grypa jest mylona z popularnym „przeziębieniem” wywoływanym przez wirusy RSV czy wirusy paragrypy. W przeziębieniu objawy z reguły są mniej nasilone: gorączka jest niższa, nie ma tak bardzo nasilonych dolegliwości bólowych mięśni i kostno-stawowych, pojawia się katar oraz ból gardła.

Leczenie grypy

W chorobie tej postępowanie polega głównie na łagodzeniu objawów. Stosuje się leki obniżające gorączkę (paracetamol, ibuprofen, aspirynę), witaminę C oraz rutozyd (leki te są często przepisywane, chociaż badania kliniczne nie wykazały, aby ich działanie faktycznie modyfikowało przebieg infekcji grypowych oraz paragrypowych) oraz środki łagodzące inne dolegliwości współtowarzyszące, np. kaszel. Ważne jest, by dzieciom i młodzieży do 12 roku życia nie podawać preparatów zawierających kwas acetylosalicylowy (czyli aspirynę) z powodu ryzyka poważnych skutków ubocznych. Opisywane są przypadki występowania tak zwanego zespołu Reye’a czyli przede wszystkim − ciężkiego uszkodzenia wątroby.

Przy grypie zaleca się pozostanie w domu. Pacjent powinien przebywać w łóżku, unikać wysiłku fizycznego i odpoczywać.
Istnieją leki działające przyczynowo, to znaczy niszczące wirus wywołujący grypę. Do leków tych należą: oseltamiwir oraz zanamiwir. Posiadają aktywność wobec wirusów grypy typu A i B. Nie stosuje się ich standardowo, gdyż są one skuteczne jedynie gdy są podane w pierwszych 48 godzinach od wystąpienia objawów, a przed ich podaniem wskazane byłoby wykonanie testu potwierdzającego obecność wirusa grypy typu A lub B.

Zastosowanie leków przeciwwirusowych jest ograniczone do następujących sytuacji:

• chorzy hospitalizowani z powodu grypy,
• chorzy z zapaleniem płuc w przebiegu grypy,
• chorzy ze współistniejącym zakażeniem bakteryjnym,
• chorzy z grup szczególnego ryzyka powikłań (np. chorzy z obniżoną odpornością – AIDS, przyjmujący leki immunosupresyjne lub sterydy).

Rokowanie w grypie

Grypa jest schorzeniem, które może doprowadzić do wystąpienia mniej lub bardziej groźnych powikłań, takich jak:

• wtórne bakteryjne zapalenie płuc,
• pierwotne grypowe zapalenie płuc,
• angina,
• zaostrzenie współistniejącej choroby przewlekłej,
• zapalenie mięśni,
• zapalenie mięśnia sercowego,
• zapalenie osierdzia,
• zespół Guillaina-Barrego,
• zespół Reye’a.

Najczęściej grypa, jeżeli pacjent przebywa w łóżku i stosuje się do zaleceń lekarskich, ustępuje po kilku dniach. Jednak czasami może doprowadzić do wymienionych powikłań. Jest to szczególnie prawdopodobne w grupie podwyższonego ryzyka, do której zaliczamy:

• osoby po 65 roku życia,
• dzieci do 5 roku życia,
• kobiety w II i III trymestrze ciąży,
• osoby z obniżoną wydolnością układu odpornościowego, np. poddane immunosupresji czy zarażone wirusem HIV,
• osoby chorujące na choroby przewlekłe takie jak: POCHP, astma, choroba wieńcowa, cukrzyca i inne choroby metaboliczne.
• upośledzone usuwanie wydzieliny z dróg oddechowych w przebiegu zaburzeń czynności poznawczych czy chorób nerwowo-mięśniowych.

Powikłania grypy

• Zaostrzenie choroby układu krążenia w przebiegu grypy. Szczególną ostrożność powinny zachować osoby cierpiące na przewlekłe schorzenia układu krążenia. Grypa może spowodować pogorszenie stanu ogólnego pacjenta. Infekcja stanowi często duże obciążenie dla serca oraz układu krążenia i może doprowadzić do zaostrzenia cech niewydolności krążenia. Objawami pogorszenia funkcji układu krążenia są: narastająca duszność, obrzęki kończyn dolnych, pogorszenie tolerancji wysiłku. Taka sytuacja wymaga często hospitalizacji czy zwiększenia dawek leków.
• Zapalenie mięśnia sercowego. U podstaw zapalenia mięśnia sercowego może leżeć wiele przyczyn, jednak zdecydowanie najczęstszą są infekcje wirusowe, w tym spowodowane wirusem grypy. Objawy zapalenia mięśnia sercowego są uzależnione od typu oraz jego przebiegu. Wyróżniamy zapalenie o przebiegu piorunującym, ostrym, podostrym oraz przewlekłym. Pierwsze dwa z nich cechują się nagłym początkiem i szybkim narastaniem objawów, natomiast dwa pozostałe typy są trudne do odróżnienia od innej choroby kardiologicznej – kardiomiopatii rozstrzeniowej − i powodują postępującą niewydolność serca. Do najbardziej typowych objawów zapalenia mięśnia sercowego zaliczamy: duszność i obrzęki kończyn jako wykładniki niewydolności mięśnia sercowego, ból w klatce piersiowej, uczucie kołatania serca, związane z zaburzeniami rytmu jego pracy – w wyniku zajęcia stanem zapalnym układu bodźco-przewodzącego. W postawieniu rozpoznania pomocne są badania dodatkowe na czele z badaniami laboratoryjnymi i echokardiografią. Pierwsze z nich są w stanie wykazać występowanie stanu zapalnego oraz ujawnić obecność we krwi enzymów występujących w komórkach serca, co świadczy o ich uszkodzeniu. Echokardiografia pozwala natomiast wykazać zmiany w budowie i funkcjonowaniu serca. Oprócz tego przydatne są: EKG, RTG klatki piersiowej, tomografia rezonansu magnetycznego. W przypadku zapaleń mięśnia sercowego, jako powikłań przebytej grypy, leczenie głównie polega na zwalczaniu objawów choroby oraz znacznym ograniczeniu aktywności fizycznej chorego. Większość chorych z piorunującym i ostrym zapaleniem powraca do zdrowia. W przypadku przewlekłego zapalenia sytuacja jest gorsza i wymagająca w niektórych przypadkach transplantacji serca.
• Zapalenie osierdzia. Tak jak w przypadku zapaleń mięśnia sercowego, zapalenia osierdzia mogą mieć różną etiologię, jednak zdecydowanie najczęstszą są infekcje wirusowe. Także i w tym przypadku możemy mieć do czynienia z infekcją wywołaną przez wirusa grypy, jako powikłanie przechodzonej infekcji. Podstawowym objawem zapalenia osierdzia jest ból zlokalizowany w okolicy zamostkowej, promieniujący do pleców, szyi, ramion lub barku, nasilający się w pozycji leżącej, często z towarzyszącą dusznością i suchym kaszlem. Oprócz tego typowe są: tarcie osierdziowe, będące bardzo charakterystycznym dźwiękiem wysłuchiwanym przez lekarza, gromadzenie płynu w worku osierdziowym, w niektórych przypadkach nierówne bicie serca, utrata apetytu czy utrata masy ciała. W przypadku diagnostyki zapaleń osierdzia przydatne są te same badania co w przypadku diagnostyki zapaleń mięśnia sercowego. Dodatkowo, czasami pobiera się płyn nagromadzony w worku osierdziowym w celu wykonania badania laboratoryjnego, co jest jednocześnie zabiegiem leczniczym – perikardiocenteza. W przypadku zapaleń osierdzia o etiologii wirusowej w leczeniu główną rolę odgrywają dwa leki: niesterydowe leki przeciwzapalne, np. ibuprofen, oraz kolchicyna.
• Wtórne bakteryjne zapalenie płuc. Wtórne zapalenie płuc występuje w wyniku nadkażenia bakteryjnego. Najczęstszymi patogenami są: Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae. Choroba pojawia się najczęściej w okresie ustępowania objawów grypy oraz w czasie rekonwalescencji. Główne objawy to ponowna gorączka, duszność, kaszel, osłabienie. W diagnostyce oprócz badania lekarskiego ważną rolę odgrywa zdjęcie RTG klatki piersiowej. Leczenie w wielu przypadkach musi odbywać się w warunkach szpitalnych, a polega głównie na intensywnej antybiotykoterapii oraz rehabilitacji oddechowej.

Zapobieganie grypie

Skuteczną metodą zapobiegania grypie jest szczepienie. Ze względu na częste mutacje wirusa szczepić należy się corocznie, a nie tak jak w przebiegu niektórych innych chorób wirusowych cyklami zabezpieczającymi na całe życie. Co roku Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) określa szczepy wirusa, które prawdopodobnie będą powodować nowe zachorowania w następnym sezonie. Według danych z badań klinicznych dostępnych w bazach medycznych, szczepienia na grypę istotnie zmniejszyły częstość zarówno zachorowań, jak i występowania powikłań związanych z grypą.

Wśród nieswoistych metod zapobiegania zachorowaniu istotną rolę odgrywa unikanie możliwych ognisk zakażenia, czyli unikanie w okresie zwiększonej zachorowalności miejsc zatłoczonych, takich jak, supermarkety, kina, teatry itd. Oprócz tego osoby szczególnie narażone powinny dbać o swój układ odpornościowy – odpowiednio się ubierać, nie przegrzewać się, dbać o prawidłową dietę pełną świeżych owoców i warzyw. Duże znaczenie odgrywa również dbanie o higienę – częste mycie rąk. Pozwala to zapobiegać przenoszeniu wirusa.