Opryszczka

Opryszczka to ogólne określenie dla całego spektrum zakażeń opryszczkowych. Najczęściej opryszczkę utożsamia się z wykwitami opryszczkowymi w okolicy czerwieni wargowej. Opryszczkę zwykłą lub opryszczkę pospolitą wywołują wirusy HSV1 i HSV2 z grupy Herpes simplex virus. Każda osoba, u której ujawniła się opryszczka, pozostaje jej nosicielem. 99% osób przechodzi opryszczkę bezobjawowo. Zakażenie jest powszechne na całym świecie, do zakażenia HSV-1 zwykle dochodzi w dzieciństwie, a HSV-2 podczas kontaktów seksualnych. Po ustąpieniu objawów ich nawrót blokują wytworzone w organizmie przeciwciała. Zakażenie HSV-1 nie chroni przed zakażeniem HSV-2. Ludzie są jedynym rezerwuarem wirusa, a źródłem zakażenia jest chory człowiek lub zakażony bezobjawowo. Nawrót objawów może nastąpić pod wpływem czynników zewnętrznych (stres, wyziębienie, miesiączka, osłabienie organizmu, przemęczenie, uraz w obrębie ust, ekstrakcja zęba, niedożywienie, choroba bakteryjna, ekspozycja na silne światło słoneczne), rzadziej samoistnie.

Klasyfikacja zakażeń opryszczkowych

Zakażenia wirusem herpes simplex zostały zebrane w Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10 pod kodem B00. Do zakażeń opryszczkowych zalicza się:

• wyprysk opryszczkowy (egzema herpeticum),
• opryszczkowe pęcherzykowe zapalenie skóry,
• opryszczkowe zapalenie dziąseł i jamy ustnej oraz gardła i migdałków,
• opryszczkowe zapalenie opon mózgowych,
• opryszczkowe zapalenie mózgu,
• opryszczkową chorobę gałki ocznej,
• rozsianą opryszczkę pospolitą oraz inne postacie zakażenia wirusem opryszczki.

Objawy zakażenia opryszczką

Najpopularniejszą dolegliwością wywołaną przez wirus HSV1 jest opryszczka wargowa w postaci małych pęcherzyków zapalnych uformowanych w skupiskach w okolicy ust i błony śluzowej jamy ustnej. Pęcherze są wypełnione treścią surowiczą, a potem wydzieliną ropną, która się obsusza i zamienia z czasem w strupek. Objawy zakażenia pojawiają się po 1 do 26 dni od kontaktu ze źródłem – zależy to od postaci zakażenia (zazwyczaj czas ten wynosi 6-8 dni). Początkowo, nawet przed pojawianiem się widocznych pęcherzyków, można odczuwać pieczenie, mrowienie, swędzenie i lekką bolesność. Bez względu na lokalizację, objawy dotyczące skóry i błon śluzowych mogą być podobne. Często dochodzi do powiększenia węzłów chłonnych. Wykwity opryszczkowe mogą pojawić się też na skrzydełkach nosa oraz innych lokalizacjach, dość często występuje opryszczka narządów płciowych, a u 1% zarażonych notuje się zapalenie jamy ustnej, rogówki, opryszczkowe zapalenie mózgu i opon mózgowych.

Zespoły kliniczne wywołane wirusem opryszczki
1. Opryszczka błony śluzowej jamy ustnej i gardła:
a. Zakażenie pierwotne (może być bezobjawowe):
            Ostre zapalenie błony śluzowej dziąseł i jamy ustnej,
            Ostre zapalenie gardła i migdałków podniebiennych,
b. Zakażenie nawrotowe.
2. Opryszczka narządów płciowych:
a. Zakażenie pierwotne,
b. Zakażenie nawrotowe.
3. Opryszczka narządu wzroku.
4. Opryszczka skóry.

Ostre zapalenie błony śluzowej dziąseł i jamy ustnej – jest typowym zakażeniem opryszczką u małych dzieci, rzadko u dorosłych. Okres wylęgania wynosi od 3 do 6 dni. Choroba objawia się nagłym początkiem, wysoką gorączką, złym samopoczuciem, jadłowstrętem, obrzękiem, zaczerwienieniem i bolesnością dziąseł, pęcherzykami i/lub nadżerkami na błonie śluzowej jamy ustnej i języka oraz na skórze warg i wokół jamy ustnej z tendencją do zlewania się i tworzenia bolesnych owrzodzeń. W przebiegu choroby mogą ulec powiększeniu regionalne węzły chłonne. Objawy ostre utrzymują się 5-7 dni, zagojenie zmian następuje po około 2 tygodniach. Wirus jest wydalany w ślinie jeszcze przez 3 tygodnie, a nawet dłużej.

Ostre zapalenie gardła i migdałków podniebiennych – częściej występuje u dorosłych, zwykle spowodowane HSV-1, ale może być także wywołane HSV-2 (wówczas występują zmiany towarzyszące na narządach płciowych). Początkowo występuje gorączka, złe samopoczucie, ból głowy, gardła, mięśni, a następnie pojawiają się pęcherzyki na migdałkach i tylnej ścianie gardła, które pękają, tworząc szare nadżerki i owrzodzenia, zmiany na wargach pojawiają się u ok. 1 na 10 chorych. U około 30% chorych w pierwotnym zakażeniu HSV-2 występują objawy oponowe, u 5% zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych o łagodnym przebiegu.

Opryszczka narządów płciowych – zakażenie pierwotne: z reguły ma ciężki przebieg, w połowie przypadków powodowane jest HSV-1. Często zakażenie następuje po kontakcie seksualnym z bezobjawowym nosicielem (wirus jest okresowo wydalany w okresie bezobjawowym). Po okresie wylęgania (3-7 dni) u większości kobiet oraz u ok. 40% mężczyzn pojawiają się objawy ogólne: gorączka, ból głowy i mięśni. U mężczyzn pęcherzyki pojawiają się na prąciu, rzadziej na mosznie czy wewnętrznej powierzchni ud, natomiast u kobiet zmiany występują na wargach sromowych, kroczu, czasami na wewnętrznej powierzchni ud, w pochwie i szyjce macicy. Po stosunku analnym możliwe jest zapalenie odbytnicy. Czasami mogą występować również inne objawy miejscowe: ból, wydzielina śluzowa z cewki moczowej lub pochwy, powiększenie i ból węzłów chłonnych pachwinowych, zaburzenia oddawania moczu w zakażeniu pierwotnym (mogą utrzymywać się 10-17 dni). Zmiany na skórze bardziej rozlegle występują u kobiet i utrzymują się dłużej niż u mężczyzn, bo około 20 dni. Wirus wydalany jest przez 10-12 dni.

W zakażeniu nawrotowym (które jest spowodowane głównie HSV-2) zwykle nie występują objawy ogólne. Zakażenie to ma przebieg łagodny lub skąpoobjawowy. Miejscowe objawy zwiastunowe trwają od 2 godzin do 2 dni. U kobiet pęcherzyki lokalizują się na wargach sromowych większych i mniejszych oraz na skórze krocza (mogą być bardzo bolesne), u mężczyzn zmiany występują głównie na prąciu (często niebolesne). Wydalanie wirusa trwa około 5 dni.

Rozpoznanie opryszczki

Zwykle rozpoznanie jest stawiane na podstawie obrazu klinicznego lub po badaniu ginekologicznym – w przypadku zakażeń narządów płciowych u kobiet. Czasami w przypadku trudności diagnostycznych stosowane są badania:

• Izolacja HSV w hodowli komórkowej – metoda preferowana w opryszczce narządów płciowych, ale jej ujemny wynik nie wyklucza zakażenia.
• Wykrywanie DNA HSV metodą PCR – uniwersalna metoda o większej czułości niż poprzednia, ale również wynik ujemny nie wyklucza zakażenia.
• Badania serologiczne – swoiste przeciwciała przeciwko HSV pojawiają się we krwi w ciągu kilku tygodni po zakażeniu; stwierdzenie przeciwciał anty-HSV-2 na ogół świadczy o opryszczce narządów płciowych (wysoka czułość i swoistość). Stwierdzenie tylko przeciwciał anty-HSV-1 jest trudniejsze do oceny ze względu na dużą częstość opryszczki wargowej.

W diagnostyce różnicowej w przypadku opryszczki błony śluzowej jamy ustnej i gardła uwzględnia się kandydozę, zapalenie aftowe, zakażenie Coxsackie, enterowirusowe, rumień wielopostaciowy (zespół Stevensa i Johnsona). Opryszczka narządów płciowych wymaga różnicowania z kiłą, wrzodem wenerycznym i półpaścem.

Leczenie opryszczki

Opryszczkę leczy się miejscowo i ogólnie. Leczenie miejscowe z użyciem różnego rodzaju maści czy past (np. cynkowych) ma na celu odkazić i osuszyć zmienioną przez wirus skórę. Nie wolno stosować maści z antybiotykami, ponieważ wydłużają one czas leczenia i nie działają na wirusy, chyba że wykwitom opryszczkowym towarzyszy zakażenie bakteryjne. Znacznie szybciej i skuteczniej działają leki podane doustnie. Leczenie ogólne stosuje się podczas opryszczki nawrotowej, szczególnie w przypadku opryszczki narządów płciowych, np. stosując pochodne acyklowiru. Zaleca się również zażywanie witamin B1 i B2. Maści i kremy należy nakładać na zmienione chorobowo miejsca, ale także na skórę sąsiadującą. Zaleca się ich stosowanie przez 5 dni, ale nie dłużej jak 10.

Niestety, nie można zapobiec nawrotom opryszczki. Nie ma dostępnej szczepionki przeciw wirusom opryszczki, ale ciągle prowadzone są nad tym badania. Aby zmniejszyć ryzyko nawrotu opryszczki, należy wzmacniać odporność poprzez spożywanie produktów np. z wyciągiem z jeżówki oraz produktów z żywymi kulturami bakterii. Zaleca się spożywanie dużej ilości owoców i warzyw, zawierających szereg witamin i minerałów. W porze letniej wskazane jest wielokrotne użycie pomadki do ust z filtrami UV.

Powikłania opryszczki

Opryszczka może pozostawić liczne powikłania:

• wtórne zakażenie bakteryjne lub grzybicze wykwitów,
• zakażenie rozsiane (m.in. przełyku, nadnerczy, płuc, stawów, ośrodkowego układu nerwowego),
• rumień wielopostaciowy (75% przypadków towarzyszy zakażeniu HSV).

W przypadku zakażenia u ciężarnej może dojść do zakażenia noworodka, które przebiega w postaci rozsianych pęcherzykowych wykwitów na skórze, możliwe jest też ciężkie zapalenie mózgu, wątroby i innych narządów, prowadzące do zgonu. Do zakażenia najczęściej dochodzi w okresie okołoporodowym podczas pierwotnego (ryzyko przeniesienia zakażenia 30-50%) lub nawrotowego (ryzyko mniejsze niż 1%) zakażenia u matki. Opryszczka dróg rodnych w czasie ciąży zwiększa ryzyko porodu przedwczesnego, opóźnienia rozwoju wewnątrzmacicznego płodu i samoistnego poronienia. Opryszczka narządów płciowych (lub nawet objawy zwiastunowe tej choroby) u ciężarnej przed porodem jest wskazaniem do cięcia cesarskiego.

Opryszczkowe zapalenie mózgu jest najczęstszym rodzajem wirusowego zapalenia mózgu. Uważa się, że częstość występowania tego groźnego powikłania zakażenia wirusem opryszczki wynosi ok. 1 na 500 000. Najczęściej dochodzi do zakażeń w grupie poniżej 20. roku życia oraz po 50. roku życia. U młodych ludzi jest to najczęściej zakażenie pierwotne, natomiast u starszych reaktywacja infekcji. Śmiertelność jest bardzo wysoka i zależy od tego, czy zastosowane zostanie odpowiednie leczenie. U pacjentów nieleczonych, aż 70% przypadków może skończyć się śmiercią, natomiast w przypadku pacjentów leczonych, liczba ta spada do 20%. Niestety pomimo szczęśliwego przeżycia, większość pacjentów ma utrwalone objawy neurologiczne będące skutkiem przebytego zapalenia. Objawy tego zapalenia mózgu są podobne jak w innych zakażeniach mózgu, ropniu mózgu czy guzie. Do tych symptomów zaliczamy:

• zaburzenia świadomości:

- jakościowe (zespoły psychotyczne, zaburzenia osobowości),
- ilościowe (ograniczenie przytomności do głębokiej śpiączki włącznie),

• gorączkę,
• zaburzenia mowy (afazja),
• objawy móżdżkowe (niezborność),
• objawy zwiększonego ciśnienia śródczaszkowego (nudności, wymioty, bradykardia),
• napady padaczkowe,

- zlokalizowane,
- ogólne,

• niedowład połowiczy,
• niedowład i porażenie nerwów czaszkowych (najczęściej III, IV VI, VII),
• zaburzenia pamięci (nawet głębokie zespoły amnestyczne),
• zmniejszenie pola widzenia,
• obrzęk tarczy nerwu wzrokowego,

Diagnostyka opiera się na identyfikacji wirusa w płynie mózgowo-rdzeniowym za pomocą metody PCR (ang. Polymerase Chain Reaction). Jest to badanie o bardzo wysokiej czułości i swoistości, w związku z tym bardzo często pozwala wykryć wirusa opryszczki w sytuacji, gdy rzeczywiście istnieje zakażenie tym wirusem. Oprócz tego w płynie mózgowo-rdzeniowym stwierdza się typowe odchylenia dla zakażenia wirusowego, czyli:

• wysokie stężenie leukocytów – 10-500 komórek/mikrolitr, średnio 100 komórek/mikrolitr,
• stężenie erytrocytów może być podwyższone do 10-500 komórek/mikrolitr,
• stężenie białka jest podwyższone do 60-700 mg/dl, średnio wynosi ok. 100 mg/dl.

W części przypadków (zwłaszcza u dzieci) początkowe wartości parametrów mogą znajdować się w normie, również wynik PCR może być negatywny w ciągu pierwszych 3 dni od wystąpienia objawów. Badania obrazowe są obowiązkowe u każdego chorego z podejrzeniem zapalenia mózgu. Rezonans magnetyczny mózgu pokazuje zmiany u większości chorych, nieco niższą czułość ma tomografia komputerowa głowy. Zmiany w MR mogą być widoczne już we wczesnym okresie. Badanie elektroencefalograficzne (EEG) jest wskazane u wszystkich chorych, ze względu na dość swoisty obraz. Leczenie tego zapalenia mózgu również opiera się na stosowaniu acyklowiru we wlewach dożylnych przez ok. 3 tygodnie. Zaleca się zastosowanie leczenia jak najszybciej w każdym przypadku zapalenia mózgu, zwłaszcza o ciężkim przebiegu, bez oczekiwania na potwierdzenie wirusologiczne – skuteczność w opryszczkowym zapaleniu mózgu jest tym większa, im wcześniej rozpocznie się leczenie.

Rumień wielopostaciowy jest chorobą dermatologiczną mającą postać obrzękowych, sinoczerwonych rumieni, dobrze odgraniczonych od otoczenia, niekiedy z obecnością pęcherzy na powierzchni, umiejscawiających się na skórze i błonach śluzowych jamy ustnej. Wśród przyczyn, oprócz wirusa opryszczki, uwzględnia się również inne wirusy: Coxsackie, enterowirusy; bakterie: paciorkowce, Mycoplasma, oraz leki: najczęstsze to sulfonamidy, barbiturany, salicylany, ale rumień wielopostaciowy może być także spowodowany innymi lekami. Ogólnie wyróżnia się kilka postaci tego schorzenia:

• postać łagodniejszą (minor),
• postać ciężką (major), do której zalicza się:
• zespół Stevensa-Johnsona,
• toksyczną nekrolizę naskórka (inaczej toksyczna nekroliza Lyella lub TEN).

Łagodna odmiana rumienia wielopostaciowego charakteryzuje się rumieniowo-obrzękowymi zmianami o rozmaitym nasileniu objawów zapalnych. Zmiany te czasami tworzą koncentryczne figury i obrączki. Mogą powstawać również pęcherze lub zmiany krwotoczne. Zmiany lokalizują się najczęściej na odsiebnych częściach kończyn górnych i dolnych, ale mogą się pojawiać także na błonach śluzowych jamy ustnej i okolic płciowych. Zmiany cechuje symetryczność. Początek choroby jest nagły, a zmiany utrzymują się kilka tygodni. Towarzyszą im objawy ogólne – wzrost temperatury oraz bóle stawowe i mięśniowe. Zmiany skórne nie swędzą oraz są niebolesne, ustępują bez pozostawienia śladu, mogą jednak nawracać. Leczenie opiera się na podawaniu acyklowiru i leków odczulających: antyhistaminików, wapnia oraz witaminy C.

Zespół Stevensa-Johnsona charakteryzuje się zmianami rumieniowymi, pęcherzowymi i nadżerkowymi umiejscawiającymi się na błonach śluzowych i skórze tułowia. Toksyczna nekroliza naskórka charakteryzuje się rozległym spełzaniem całych płatów naskórka oraz wysoką gorączką i ciężkim stanem ogólnym. Leczenie postaci ciężkiej powinno odbywać się w warunkach szpitalnych.

Profilaktyka opryszczki

Obecnie nie istnieje szczepionka uodparniająca na zakażenie wirusem opryszczki, wobec tego profilaktyka pierwotna sprowadza się do:

• Stałego i poprawnego używania prezerwatywy lateksowej podczas stosunku, co zmniejsza ryzyko zakażenia, ale go nie eliminuje,
• Osoby zakażone powinny poinformować partnerów o chorobie przed podjęciem współżycia seksualnego (ryzyko zakażenia w okresie bezobjawowym),
• W przypadku opryszczki narządów płciowych lub objawów zwiastunowych nie należy podejmować kontaktów seksualnych z osobami zdrowymi,
• Kobiety w ciąży, które chorowały na opryszczkę narządów płciowych w przeszłości, powinny o tym poinformować lekarza,
• Kobiety zdrowe, których partnerzy chorowali na opryszczkę narządów płciowych, nie powinny podejmować współżycia płciowego w III trymestrze ciąży.

Istnieje również profilaktyka wtórna, która jest stosowana u osób z trwale obniżoną odpornością, np. w trakcie przewlekłego leczenia immunosupresyjnego. U osób z częstymi i uciążliwymi nawrotami stosuje się doustnie acyklowir lub walacyklowir. Leczenie zmniejsza częstość nawrotów i poprawia jakość życia, podczas przyjmowania leków zmniejsza się ryzyko zakażenia partnera HSV-2.