Nadciśnienie tętnicze

Weryfikacja merytoryczna:

Lek. med. Agnieszka Barchnicka - pracownik Oddziału Kardiologii Szpitala Wojewódzkiego w Tychach.

Nadciśnieniem nazywamy podwyższone ciśnienie krwi w układzie naczyń, jeżeli wysokość ciśnienia wynosi powyżej 140 mmHg w przypadku ciśnienia skurczowego i/lub powyżej 90 mmHg w przypadku ciśnienia rozkurczowego. Częstość zachorowania na nadciśnienie rośnie wraz z wiekiem. U osób młodszych przyczyną nadciśnienia są zazwyczaj inne choroby (tzw. nadciśnienie wtórne). U osób w średnim oraz starszym wieku nie udaje się znaleźć uchwytnej przyczyny nadciśnienia – takie nadciśnienie nazywamy samoistnym. Ciśnienie skurczowe to wartość podawana jako pierwsza podczas pomiaru ciśnienia tętniczego, a ciśnienie rozkurczowe – wartość podawana jako druga.

Klasyfikacja nadciśnienia tętniczego

1. Optymalne ciśnienie tętnicze – poniżej 120/80 mmHg.
2. Ciśnienie tętnicze prawidłowe – 120-129 mmHg (skurczowe) oraz/lub 80-84 (rozkurczowe).
3. Ciśnienie tętnicze wysokie prawidłowe – 130-139 mmHg (skurczowe) oraz/lub 85-89 mmHg (rozkurczowe).
4. Nadciśnienie tętnicze I stopnia – 140-159 mmHg (skurczowe) oraz/lub 90-99 mmHg (rozkurczowe).
5. Nadciśnienie tętnicze II stopnia – 160-179 mmHg (skurczowe) oraz/lub 100-109 mmHg (rozkurczowe).
6. Nadciśnienie tętnicze III stopnia – powyżej 180 mmHg (skurczowe) oraz/lub powyżej 110 mmHg (rozkurczowe).

Przyczyny nadciśnienia tętniczego

Wyróżniamy następujące rodzaje nadciśnienia tętniczego w zależności od jego przyczyny:

Nadciśnienie tętnicze pierwotne

Nadciśnienie tętnicze pierwotne zwane jest inaczej idiomatycznym, czyli bez konkretnej uchwytnej przyczyny. Stanowi ono większość przypadków tej choroby −ponad 90%. Przyjmuje się, że jest ono spowodowane rżnymi czynnikami genetycznymi i środowiskowymi, które zaburzają działanie jednego bądź kilku mechanizmów biorących udział w regulacji ciśnienia tętniczego, jak np. układ RAA (renina-angiotensyna-aldosteron), będący układem hormonów wpływających na ciśnienie, układ wspłczulny −część układu nerwowego regulującego między innymi „napięcie naczyń” czy substancje wytwarzane przez śródbłonek naczyń, takie jak prostacykliny czy NO, czyli tlenek azotu.

Dlaczego nadciśnienie tętnicze jest groźne?

Nadciśnienie tętnicze to choroba układu krążenia polegająca na stałym lub... »

Nadciśnienie tętnicze wtórne

O nadciśnieniu tętniczym wtórnym mówimy, gdy nadciśnienie tętnicze występuje na tle innej choroby. Należy je podejrzewać, zwłaszcza gdy pojawia się ono w młodym wieku. Do chorób powodujących nadciśnienie należą:

• przewlekłe choroby nerek,
• nadciśnienie naczyniowonerkowe,
• hiperaldosteronizm pierwotny, zwany inaczej zespołem Conna. Polega on na nadmiernym wytwarzaniu aldosteronu przez nadnercza (jest on składową układu RAA), który jest odpowiedzialny za zmniejszenie wydalania przez nerki sodu, który bezpośrednio przyczynia się do powstawania nadciśnienia tętniczego,
• zespół Cushinga – zespół wynikający z podwyższonego poziomu hormonów sterydowych we krwi, np. kortyzolu, o różnej etiologii,
• guz chromochłonny −zazwyczaj łagodny nowotwór rdzenia nadnerczy, wydzielający katecholaminy −adrenalinę i noradrenalinę, zwiększające intensywność czynności serca i obkurczające bezpośrednio naczynia tętnicze, co prowadzi do wzrostu ciśnienia. Dla tej choroby charakterystyczne są napadowe, gwałtowne i znaczne wzrosty ciśnienia,
• obturacyjny bezdech senny,
• koarktacja aorty −zwężenie aorty, największej tętnicy w naszym organizmie.

Syndrom „białego fartucha”

Jest to nierzadka sytuacja, o której mówimy, gdy pomiary ciśnienia tętniczego wykonywane przez personel medyczny wykazują jego podwyższone wartości, natomiast pomiary wykonywane przez pacjenta samodzielnie w domu są prawidłowe. Przyczyną takiej sytuacji jest oczywiście stres, a nie faktyczna choroba.

Czynniki ryzyka nadciśnienia tętniczego

Na rozwój nadciśnienia tętniczego ma ogromny wpływ nasz styl życia. Czynniki, które mogą wywołać wysokie ciśnienie, to: nadwaga lub otyłość, brak aktywności fizycznej, palenie papierosów, nadużywanie alkoholu. Szczególnie narażone są osoby, u których występuje otyłość brzuszna. Wiąże się to z działaniem hormonów, które zwiększają poziom tłuszczów we krwi. Otyłość brzuszna dotyka panów i pań w okresie przekwitania.

W rozwoju nadciśnienia tętniczego mają znaczenie także czynniki genetyczne. Jeżeli ktoś w rodzinie (mama, tata, babcia czy dziadek) choruje na nadciśnienie, zwiększa się ryzyko zachorowania.

Objawy nadciśnienia tętniczego

Nadciśnienie tętnicze przez dłuższy czas może przebiegać bezobjawowo. Czasami jedynym objawem mogą być bóle głowy.
Istotne symptomy pojawiają się najczęściej w przypadku rozwinięcia się powikłań narządowych. Z czasem wraz z trwaniem podwyższonego ciśnienia dochodzi do przerostu lewej komory serca, rozwoju miażdżycy, głównie w tętnicach szyjnych, nerkowych i kończyn dolnych, a tym samym zwiększa się ryzyko zawału mięśnia sercowego, udaru mózgu czy upośledzenia czynności nerek. W przypadku nadciśnienia wtórnego, wartości ciśnienia zazwyczaj są bardzo wysokie. Chory może słabo reagować na leczenie. W nadciśnieniu wywołanym guzem nadnerczy (tzw. pheochromocytoma, czyli guz chromochłonny nadnerczy), charakterystyczne są napady wysokiego ciśnienia z towarzyszącym przyspieszeniem akcji serca, zaczerwienieniem twarzy.

Diagnostyka nadciśnienie tętniczego

Rozpoznanie nadciśnienia tętniczego opiera się na wykonywaniu pomiarów ciśnienia tętniczego. Należy nadmienić, że jednokrotne stwierdzenie podwyższonego ciśnienia tętniczego nie uprawnia do rozpoznania nadciśnienia. Istotnymi czynnikami, jakie powinny być uwzględnione przy pomiarze ciśnienia w gabinecie lekarskim to odpowiednia wielkość mankietu, wykluczenie czynników stresowych (nadciśnienie białego fartucha) oraz odpowiedni odpoczynek przed pomiarem ciśnienia (przynajmniej 10 minut w pozycji siedzącej). Należy także wspomnieć, że na pomiar ciśnienia tętniczego może mieć wpływ palenie tytoniu, zwłaszcza jeśli nastąpiło do 30 minut przed badaniem ciśnienia.

Najbardziej cennym badaniem do rozpoznania nadciśnienia jest wykonywanie pomiarów ciśnienia przez chorego w domu (oczywiście aparatem, który jest sprawdzony i nie zawyża lub zaniża pomiarów). Chory powinien notować wartości ciśnienia w specjalnym zeszycie i na tej podstawie można nie tylko rozpoznać nadciśnienie tętnicze, ale także dobrać odpowiednie leczenie (dawki leków oraz czy leki stosować rano lub wieczorem).

Aby rozpoznać nadciśnienie pierwotne, należy wykluczyć potencjalne wtórne przyczyny nadciśnienia, czyli choroby, jakie zostały omówione powyżej. W niektórych sytuacjach wymaga to wykonania USG jamy brzusznej, oceny dopplerowskiej tętnic nerkowych lub oceny nadnerczy.

W przypadku rozpoznania nadciśnienia, lekarz powinien ocenić także, czy u chorego są jakiekolwiek powikłania narządowe. Nie wiadomo bowiem, jak długo już choroba trwa i jakie szkody w organizmie mogły w tym czasie powstać. Wskazane jest zatem wykonanie badania dna oka (nadciśnienie tętnicze wpływa na stan tętnic unaczyniających oko i może wpływać na stan siatkówki, a więc także stan narządu wzroku). Ideałem byłoby także wykonywanie badania echokardiograficznego serca (badanie UKG) u każdego chorego z rozpoznanym nadciśnieniem tętniczym w celu oceny stanu serca, ewentualnych przerostów jego ścian.

Przy diagnozowaniu nadciśnienia tętniczego wskazane jest wykonanie także dodatkowych badań laboratoryjnych mogących wskazywać na dodatkowe czynniki ryzyka chorób sercowo-naczyniowych. Do badań tych zalicza się: morfologię krwi obwodowej, stężenie sodu, potasu, glukozy, kreatyniny. Wskazane jest także wykonanie lipidogramu (cholesterol wraz z jego frakcjami) oraz badania ogólnego moczu wraz z mikroalbuminurią.

Leczenie nadciśnienia tętniczego

Leczenie nadciśnienia tętniczego obejmuje trzy elementy: zmianę stylu życia, stosowanie leków hipotensyjnych (obniżających ciśnienie tętnicze krwi) oraz modyfikację innych czynników ryzyka chorób sercowo-naczyniowych (tak by zminimalizować ryzyko powstania powikłań nadciśnienia tętniczego).

Docelowe wartości ciśnienia wynoszą poniżej 140/90 mmHg z wyjątkiem osób z współtowarzyszącą cukrzycą i innymi chorobami zwiększającymi ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych, u których wartości docelowe wynoszą poniżej 130/80 mmHg.
Modyfikacja stylu życia obejmuje:

1. zmniejszenie masy ciała do wartości prawidłowej (wskaźnik BMI w granicach 18,5-25);
2. niepalenie tytoniu;
3. dietę śródziemnomorską (ograniczenie produktów mięsnych, smażonych, duża ilość świeżych warzyw i owoców, spożywanie produktów rybnych i oliwy z oliwek);
4. zwiększenie aktywności fizycznej – powyżej 30 minut dziennie przez większość dni w tygodniu (np. szybki spacer);
5. ograniczenie spożycia alkoholu;
6. zmniejszenie spożycia sodu (soli kuchennej) do minimum. Należy pamiętać; że większość półproduktów dostępnych w sklepach dostarcza bądź przekracza zalecaną dawkę soli −jeżeli to możliwe, należałoby więc całkowicie wyeliminować „dosalanie” potraw.

Leki obniżające ciśnienie krwi:

1. diuretyki, czyli leki moczopędne (np. indapamid, hydrochlorotiazyd);
2. beta-blokery – leki obniżające „napięcie” wspomnianego układu współczulnego (np. karwedilol, nebiwolol, bisoprolol, metoprolol);
3. inhibitory konwertazy angiotensyny (ACEI) oraz blokery receptora angiotensynowego (ARB) – leki te obniżają ciśnienie, ingerując w układ renina-angiotensyna-aldosteron – np. perindopril, ramipryl, losartan, walsartan;
4. blokery kanału wapniowego – zmniejszają „napięcie” naczyń (np. amlodypina).

Leki te można stosować zarówno pojedynczo (tzw. monoterapia), jak i w połączeniu. Lekarz zazwyczaj rozpoczyna terapię nadciśnienia od jednego leku. U chorych w młodszym wieku najbardziej wskazane są blokery kanału wapniowego, inhibitory konwertazy angiotensyny oraz inhibitory receptora angiotensynowego. U osób w starszym wieku oraz podeszłym, leczenie zazwyczaj rozpoczyna się od zastosowania leków moczopędnych.

Leki należy zażywać codziennie, a leczenie trwa do końca życia. Co istotne, nie jest możliwe wyleczenie z nadciśnienia tętniczego, chyba że ma ono podłoże wtórne i wyleczymy chorobę, które powoduje nadciśnienie. Tylko takie postępowanie przyniesie zamierzone efekty oraz uchroni przed rozwojem powikłań. Leki należy zażywać o stałych porach, zgodnie z zaleceniami lekarza. Nie powinno się samodzielnie redukować lub zwiększać dawek leków. Należy natomiast często mierzyć ciśnienie tętnicze i zapisywać wartości w dzienniczku, które następnie przedstawia się lekarzowi w czasie badań kontrolnych. Jeżeli wartości ciśnienia pomimo stosowanego leczenia będą wynosiły powyżej 140/90 mmHg, należy zgłosić się szybciej do lekarza, który zmodyfikuje leczenie.

Istnieją natomiast leki, które można przyjmować doraźnie, np. w czasie bardzo wysokiego wzrostu ciśnienia (powyżej 160/90), pomimo zażytych leków stosowanych w codziennej terapii. Do leków tych należy przede wszystkim kaptopril (Captopril). Cechuje się dość szybkim działaniem, tabletkę umieszcza się pod językiem, a nie połyka, dzięki czemu szybko się wchłania. Jeżeli jednak pomimo zażycia leku doraźnego ciśnienie nadal będzie wysokie, konieczna jest konsultacja lekarska. Do lekarza należy się także zgłosić wtedy, kiedy takich epizodów wymagających dodatkowego zażycia leku doraźnego będzie więcej. Lekarz wtedy zazwyczaj musi zmodyfikować leczenie (podnieść dawki leku lub włączyć dodatkowo inne leki).

Nadciśnienie tętnicze oporne

O nadciśnieniu tętniczym opornym mówimy, jeśli pomimo stosowania trzech lub więcej leków w odpowiednich dawkach i odpowiednim skojarzeniu, w tym jednego leku z grupy leków moczopędnych, nie udaje się uzyskać docelowego ciśnienia tętniczego. U podstaw nadciśnienia tętniczego opornego może leżeć nieprzestrzeganie zaleceń lekarskich (często!), brak współpracy pacjenta w postaci leczenia niefarmakologicznego (alkoholizm, nikotynizm, otyłość, brak ruchu) oraz stosowanie innych leków osłabiających działanie leków hipotensyjnych, jak na przykład często stosowane niesterydowe leki przeciwbólowe.

Nadciśnienie tętnicze złośliwe

Nadciśnienie tętnicze złośliwe to najcięższa postać nadciśnienia tętniczego. Stwierdzamy je, gdy ciśnienie rozkurczowe wynosi więcej niż 120-140 mmHg. Charakteryzuje się ono szybkim postępem powikłań narządowych, a zwłaszcza rozwojem niewydolności nerek i serca  oraz zmian w naczyniach siatkówki. Najczęściej rozwija się w przebiegu zwężenia tętnic nerkowych (co znacznie pobudza układ RAA) i kłębuszkowego zapalenia nerek. Objawia się ono osłabieniem, bólami i zawrotami głowy, dusznością, bólami w klatce piersiowej. Chorzy z nadciśnieniem tętniczym złośliwym mają znacznie zwiększone ryzyko wystąpienia udaru mózgu i niewydolności serca z jej skrajną postacią połączoną z obrzękiem płuc.

Nadciśnienie tętnicze u kobiet w ciąży

Kobiety ciężarne jak w większości schorzeń wymagają odrębnej diagnostyki, klasyfikacji i postępowania. Dotyczy to także nadciśnienia tętniczego. Wyróżnia się:

• nadciśnienie tętnicze wcześniej istniejące −rozpoznane przed ciążą lub do 20 tygodnia ciąży. Zwykle utrzymuje się do kilkudziesięciu dni po porodzie;
• nadciśnienie tętnicze ciążowe – rozwija się po 20 tygodniu ciąży i ustępuje w większości przypadków w kilkadziesiąt dni po porodzie. Nazywane jest stanem przedrzucawkowym. Rozwija się u około 8% ciężarnych kobiet. Jest niebezpieczne, ponieważ może spowodować pojawienie się rzucawki, która jest zagrożeniem zarówno dla matki, jak i płodu;
• nadciśnienie tętnicze wcześniej istniejące z nałożonym nadciśnieniem ciążowym – jest to nadciśnienie wcześniej istniejące, którego przebieg zaostrza się w trakcie trwania ciąży;
• nadciśnienie tętnicze niesklasyfikowane przed porodem – mówimy o nim, gdy po 20 tygodniu ciąży stwierdzone zostaje nadciśnienie, a w jej wcześniejszym okresie bądź przed zajściem w ciążę nie były wykonywane pomiary.

Zdiagnozowanie nadciśnienia tętniczego u kobiety przed zajściem w ciążę będzie wymagało zmiany jego leczenia, ponieważ większość leków obniżających ciśnienie może wpływać uszkadzająco na płód. Lekiem hipotensyjnym pierwszego rzutu u ciężarnych jest metyldopa.

Rokowanie w nadciśnieniu tętniczym

Nadciśnienie tętnicze jest chorobą przewlekłą. Jak już wspomniano wcześniej, jedynie w przypadku usunięcia choroby wywołującej nadciśnienie można uzyskać wyleczenie, w innych sytuacjach choroba trwa przez całe życie. Jeżeli nadciśnienie tętnicze jest rozpoznane odpowiednio wcześnie, będzie odpowiednio leczone, ryzyko powikłań nie jest duże. W przeciwnym przypadku, może dojść do rozwoju powikłań. Najgroźniejszymi są udar mózgu oraz zawał mięśnia sercowego. Nieleczone lub nieodpowiednio leczone nadciśnienie przyspiesza rozwój miażdżycy, może powodować uszkodzenie nerek i ich niewydolność. Nadciśnienie uszkadza także narząd wzroku, może spowodować nawet jego utratę.

Zapobieganie nadciśnieniu tętniczemu

Profilaktyka nadciśnienia tętniczego to przede wszystkim utrzymywanie prawidłowej wagi ciała, niepalenie lub zaprzestanie palenia tytoniu. Istotne znaczenie ma także aktywność fizyczna. Nie należy o niej zapominać. Każdy powinien co najmniej 3 razy w tygodniu przez 30 min poświęcić czas na wysiłek fizyczny – spacer marszowym krokiem, bieganie, pływanie, jazda na rowerze. W diecie należy unikać tłuszczów zwierzęcych oraz węglowodanów prostych (słodycze). Każdy powinien też od czasu do czasu mierzyć ciśnienie tętnicze.