Marskość wątroby

Marskość wątroby (ang. liver cirrhosis) to problem zdrowotny, który ma charakter przewlekły i rozwija się jako stan zejściowy wielu chorób wątroby. W czasie rozwoju tego schorzenia dochodzi do zmian zwyrodnieniowych i ogniskowej martwicy komórek narządu. W przebiegu marskości tkanka łączna tworzy zwłóknienia, które zastępują zdrową tkankę wątroby. Są to zbliznowacenia, które mogą częściowo blokować przepływ krwi przez narząd, przyczyniając się do dalszej degeneracji wątroby. W efekcie wątroba przestaje spełniać swe fizjologiczne funkcje - nie usuwa z organizmu toksyn, nie przetwarza składników odżywczych, hormonów i leków, a także nie jest w stanie produkować białek regulujących proces krzepnięcia krwi i żółci wspomagającej wchłanianie tłuszczów.
Marskość wątroby to dość częsta choroba, dotykająca nawet 300 osób na każde 100 000. Mimo że istnieje wiele chorób wątroby czy chorób powodujących nieprawidłowy metabolizm, które powodują w swym przebiegu powstawanie marskości wątroby, to nadal jej najczęstszymi przyczynami są alkoholizm oraz przewlekłe zapalenie wątroby, powodowane wirusami zapalenia wątroby typu B, C oraz D. Nieleczona marskość wątroby, która daje zewnętrzne efekty, prowadzi zwykle do śmierci w ciągu kilku lat na skutek powikłań związanych z nieprawidłowym funkcjonowaniem narządu lub przez rozwój w kierunku raka wątrobowokomórkowego. Marskość wątroby powoduje również wiele specyficznych i niespecyficznych objawów o znacznym nasileniu, które w istotny sposób pogarszają życie chorego, często uniemożliwiając normalne funkcjonowanie.

Przyczyny marskości wątroby

Wątroba stanowi jeden z najważniejszych narządów naszego ciała. Pomimo że jej budowa jest stosunkowo homogeniczna – w większości składa się z jednorodnych komórek wątrobowych – hepatocytów, to spełnia ona bardzo wiele funkcji w organizmie. Wątroba uczestniczy w trawieniu tłuszczów, produkując żółć, jest ważnym ogniwem układu odpornościowego, bierze udział w wydalaniu z organizmu wielu toksyn, produktów przemiany materii oraz leków. Ze względu na mnogość funkcji, duże narażenie na czynniki toksyczne oraz duży przepływ krwi, jest szczególnie narażona na uszkodzenia. W związku z tym posiada ona niesamowite zdolności regeneracyjne. Znane są przypadki, gdy po usunięciu fragmentu wątroby potrafił on „odrosnąć” w całości, dalej spełniając swoje funkcje. Pomimo to, przewlekłe narażenie na czynniki toksyczne czy powodujące stan zapalny prowadzić może do jej trwałego uszkodzenia, poprzez uniemożliwienie prawidłowego przebiegu procesu regeneracji.
Marskość wątroby to stan, w którym prawidłowe komórki wątroby zastępowane są nieprawidłowymi guzkami regeneracyjnymi. Składają się one z tkanki łącznej, a ich pojawienie wiąże się z zaburzeniem procesu tworzenia i usuwania tkanki łącznej w wątrobie. Jej nadmierny rozrost prowadzi do wypierania prawidłowych komórek, zaburzenia fizjologicznego przepływu krwi i w konsekwencji dalszego obumierania i włóknienia prawidłowej tkanki wątroby. W momencie gdy wątroba ulegnie już istotnej degeneracji, powodując zaburzenia metabolizmu, następuje dalszy, przyspieszony proces niepożądanych zmian w wątrobie, na skutek jej większego obciążenia. Marskość wątroby prowadzi więc do błędnego koła postępującej degradacji narządu, który kończy się śmiercią w ciągu kilku lat.

Jednak aby doszło do zapoczątkowania procesu zwłóknienia wątroby, zwykle wystąpić musi czynnik długotrwale, niekorzystnie na nią działający. Najczęściej takim czynnikiem jest alkoholizm. Choć nie tylko osoby borykające się z chorobą alkoholową narażone są na poważne konsekwencje ze strony wątroby. Udowodniono, że regularnie spożywany alkohol, nawet w niedużych ilościach, powszechnie uważanych za dopuszczalne, istotnie przyczynia się do zwiększenia ryzyka wystąpienia marskości wątroby. I tak we Francji, gdzie istnieje kultura picia niewielkich ilości wina do każdego ciepłego posiłku, zachorowalność na marskość wątroby o podłożu alkoholowym jest wyższa niż w niektórych innych krajach, cechujących się nawet wyższym, ale bardziej okazjonalnym spożyciem alkoholu.
Drugą najczęstszą przyczyną jest przewlekłe zapalenie wątroby wirusami zapalenia wątroby typu B i C (HBV i HCV). Zakażenie wirusami zapalenia wątroby typu B oraz C prowadzić może do rozwoju postaci przewlekłej zapalenia, która trwa wiele lat w postaci bezobjawowej. Szczególnie narażone na rozwój takiej formy choroby są małe dzieci oraz inne osoby o słabszej odporności. O ile istnieje możliwość zaszczepienia się przeciw wirusowi zapalenia wątroby typu B (HBV), to nie istnieje szczepionka przeciw HCV, który niestety jest coraz powszechniejszy.

Zakażenie tymi wirusami odbywa się zwykle przez kontakt z krwią osoby chorej lub drogą kontaktów seksualnych. Szacuje się, że w Polsce wirusem HCV w postaci przewlekłej dotkniętych może być nawet 750 000 osób, a wirusem HBV 700 000 osób, z których większość może nie zdawać sobie sprawy z faktu zakażenia i roznosić wirusa dalej.
Na szybki rozwój marskości szczególnie narażone są osoby zakażone dwoma wirusami jednocześnie. Wykazano również negatywny wpływ na przebieg choroby u osób płci męskiej, chorujących na cukrzycę, zakażonych HIV oraz starszych. Istnieją również towarzyszące czynniki ryzyka, które można kontrolować. Osoby zakażone nie powinny pić alkoholu, palić papierosów czy utrzymywać zbyt wysokiej masy ciała.

W krajach rozwiniętych, gdzie udało się ograniczyć zachorowalność na WZW typu B, w coraz większym stopniu do występowania marskości wątroby przyczynia się otyłość, będąca jedną z chorób cywilizacyjnych. Inne częste przyczyny występowania marskości wątroby to: choroby metaboliczne, autoimmunologiczne zapalenie wątroby, przewlekłe przyjmowanie leków, kiła, sarkoidoza, choroby dróg żółciowych czy choroby powodujące przewlekłą niewydolność krążenia w obrębie wątroby, jak prawokomorowa niewydolność serca czy zakrzepowa choroba żył.

Objawy, powikłania i leczenie marskości wątroby

Marskość wątroby dawać może szereg objawów związanych z upośledzeniem funkcji wątroby. Dochodzi do tego już w dość zaawansowanych stadiach choroby. Marskość wątroby rozwijająca się bez specyficznych objawów wątrobowych nazywana jest wyrównaną. Pojawienie się zewnętrznych, wyraźnych objawów zaburzenia metabolizmu wątroby zwane jest dekompensacją marskości i oznacza, że choroba weszła w zaawansowaną, potencjalnie groźną dla życia fazę. Leczenie marskości wyrównanej sprowadza się do ograniczania czynników uszkadzających wątrobę, tak by umożliwić jej regenerację lub przynajmniej spowolnić dalszą degenerację. W postaci wyrównanej marskość wątroby nie stanowi istotnego utrudnienia w życiu chorego, może on zwykle normalnie funkcjonować i pracować. W postaci zdekompensowanej następuje jednak gwałtowne pogorszenie stanu zdrowia, z reguły uniemożliwiające prowadzenie normalnej aktywności życiowej. W tej postaci dodatkowo wprowadza się leczenie objawowe oraz rozważa wykonanie przeszczepu wątroby, który jest jedyną metodą wyleczenia marskości i szansą na powrót do normalnego życia.

Początkowe objawy marskości w postaci wyrównanej nie są charakterystyczne. Najczęstszym z nich i pojawiającym się jako pierwszy jest łatwe męczenie i osłabienie. Występować mogą również: utrata apetytu, spadek masy ciała, nietolerancja pewnych pokarmów, zaparcia na przemian z biegunkami, nudności, ociężałość, senność, zaburzenia libido, bolesne skurcze mięśni, występujące szczególnie w nocy, krwawienia z błon śluzowych, świąd skóry oraz stany podgorączkowe niewyjaśnionego pochodzenia.

W okresie wyrównanej marskości wątroby rozpoznanie na podstawie objawów zewnętrznych jest trudne. W rozpoznaniu choroby uwzględnia się wszystkie objawy wskazywane przez chorego, badania laboratoryjne, próby czynnościowe, ale dopiero biopsja wątroby i badanie histopatologiczne materiału są najbardziej obiektywną formą oceny stanu wątroby.

Charakterystyczne objawy dekompensacji marskości wątroby rozwijają się w zaawansowanej postaci choroby.
Dochodzi do zaburzeń funkcjonowania gospodarki hormonalnej, jako że wątroba jest ważnym ogniwem w prawidłowym funkcjonowaniu równowagi endokrynologicznej. W przebiegu marskości komórki wątroby tracą zdolność wychwytywania endogennych hormonów z krwi, przez co równowaga zostaje zachwiana. U mężczyzn, na skutek zwiększenia stężenia estrogenów we krwi, dochodzić będzie do zmniejszenia libido, impotencji oraz pojawienia się żeńskich cech płciowych – zaniku owłosienia na klatce piersiowej, zaniku jąder, powiększenia gruczołów piersiowych – ginekomastii. Dochodzić może do niepłodności. U kobiet odwrotnie, pojawiać się mogą męskie cechy płciowe, w szczególności nadmierny zarost zwany hirsutyzmem.

U niektórych chorych pojawia się wodobrzusze, które powodować może przepukliny, najczęściej przepuklinę pępkową. Chorzy charakteryzują się specyficzną sylwetką z powiększonym tułowiem oraz cienkimi kończynami – jest to tzw. „sylwetka kasztanowego ludzika”, charakterystyczna dla marskości wątroby. Wodobrzusze powodowane jest najprawdopodobniej przez nadciśnienie wrotne oraz zaburzenia metabolizmu toksyn. W efekcie dochodzi do zaburzenia szeregu mechanizmów krążenia oraz upośledzenia wydalniczej funkcji nerek, co powoduje akumulację wody i sodu w organizmie. Pierwszym etapem leczenia wodobrzusza jest ograniczenie spożywania sodu, chorym zaleca się zaniechanie solenia i zastępowanie soli w kuchni ziołami lub chlorkiem potasu. W słabo nasilonych postaciach wodobrzusza odstawienie soli z reguły wystarcza do cofnięcia się tego objawu. W przypadku nieskuteczności samego odstawienia soli stosuje się leki moczopędne. Jeśli ta kuracja również nie przyniesie rezultatu, co występuje u około 10% chorych, to mamy do czynienia z wodobrzuszem opornym i jedyną opcją leczenia pozostaje przeszczep wątroby.

W przebiegu wodobrzusza dochodzić może do samoistnych zapaleń bakteryjnych, powodowanych prawdopodobnie przez bakterie pochodzące z przewodu pokarmowego. Zapalenie objawia się zwykle wysoką gorączką, wystąpić może wstrząs septyczny oraz zakażenie, które może być czynnikiem wyzwalającym encefalopatię wątrobową o ostrym przebiegu. W przypadku wystąpienia zapalenia z objawami niezbędne jest szybkie podjęcie antybiotykoterapii.

Dochodzi również do wyczuwalnych zmian struktury i wielkości wątroby. U części chorych staje się ona powiększona, a u innych zmniejszona, schowana pod łukiem żebrowym. Mogą być wyczuwalne charakterystyczne, nieprawidłowe guzki regeneracyjne na jej powierzchni.

Najbardziej charakterystyczne są jednak objawy skórne. Pojawia się żółtaczka, która w przebiegu marskości świadczy najczęściej o trwałym upośledzeniu zdolności komórek wątroby do wydalania bilirubiny do żółci i charakteryzuje się umiarkowanym nasileniem objawów. Taka przewlekła żółtaczka niesie złe rokowanie dla chorego. Nieraz żółtaczka wiąże się z nasileniem pewnego czynnika, który może przyczyniać się również do powstawania marskości, na przykład zatrucia alkoholem, i zanika po jego zniknięciu. Mimo że jest ona bardziej nasilona, to po wyeliminowaniu czynnika wyzwalającego zwykle zanika, a rokowanie jest nieco lepsze. Inne częste objawy skórne związane są z upośledzonym metabolizmem. Należą do nich naczyniaki gwiaździste, czyli tzw. „pajączki”, nadmierna pigmentacja skóry, rumień dłoniowy oraz tzw. kępki żółte – charakterystyczne narośle w oczodołach, głównie nad oczami, odcinające się kolorem od skóry twarzy. Pojawiać się może również na brzuchu charakterystyczna „głowa meduzy”, czyli powiększone żyły krążenia obocznego na skórze.

Poważnym powikłaniem marskości jest encefalopatia wątrobowa. Jest to zespół zaburzeń funkcjonowania ośrodkowego układu nerwowego w związku z dysfunkcją wątroby. Prawdopodobną przyczyną jest zwiększone stężenie toksyn we krwi, w tym toksyn endogennych, jak amoniak, które upośledzają prawidłową pracę tkanki nerwowej mózgu. Większość osób cierpiących na marskość wątroby doświadcza encefalopatii wątrobowej w postaci utajonej, niedającej wyraźnych objawów. Objawy towarzyszące jawnej encefalopatii wątrobowej to zaburzenia świadomości, zaburzenia snu i rytmu dobowego, zaburzenia osobowości, obniżenie zdolności intelektualnych czy drżenia mięśniowe. W bardziej zaawansowanej fazie dochodzić może do stanów lękowych lub wybuchów agresji, braku koordynacji ruchowej, oczopląsu, a nawet śpiączki. W przebiegu marskości wątroby wystąpić mogą dwa rodzaje encefalopatii dającej objawy – ostra i przewlekła.

Postać ostra związana jest z nagłym pojawieniem się czynnika wyzwalającego, najczęściej jest to krwawienie z przewodu pokarmowego, przedawkowanie leków moczopędnych związane z leczeniem wodobrzusza czy zakażenie bakteryjne. Leczenie sprowadza się do wyeliminowania czynnika wyzwalającego, po czym wszystkie objawy z reguły ustępują i pacjent wraca do pierwotnej sprawności. W celu złagodzenia objawów zaleca się głodówkę, przeczyszczenie i leczenie farmakologiczne, pomagające oczyścić organizm.

Postać przewlekła jest trudniejsza w leczeniu. Wiąże się ona z poważnym uszkodzeniem wątroby. Stosuje się leczenie farmakologiczne oraz zaleca ograniczenie białka w diecie (redukcja poziomu amoniaku we krwi), które powodują zwykle osłabienie objawów lub nawet powrót do postaci utajonej. Jednak jedyną skuteczną metodą leczenia, dającą dobry rezultat w długim okresie, jest przeszczepienie wątroby.

Bardzo częstym powikłaniem marskości wątroby, związanym z zaburzonym krążeniem w obrębie wątroby, jest nadciśnienie żyły wrotnej (syn. nadciśnienie wrotne). Żyła wrotna jest krótkim naczyniem krwionośnym, którym krew dopływa do wątroby. Do naczynia tego krew jest doprowadzana szeregiem innych żył, z żołądka, śledziony, jelit oraz trzustki. Nadciśnienie żyły wrotnej może powodować więc pośrednio powstawanie zaburzeń krążenia również w tych narządach. W efekcie najczęściej dochodzi do hipersplenizmu, czyli nadczynności śledziony. Śledziona jest wyraźnie powiększona, dochodzi w niej do wzmożonego wychwytywania krwinek, co prowadzić może do małopłytkowości, niedokrwistości i leukopenii. Obok zaburzenia syntezy czynników krzepnięcia przez hepatocyty, jest to czynnik warunkujący pojawianie się objawów skazy krwotocznej – krwawienia z błon śluzowych, przewodu pokarmowego, etc.

Ciężkim powikłaniem w przebiegu marskości wątroby jest zespół wątrobowo-nerkowy. Jest on przyczyną większości zgonów w przebiegu marskości wątroby. Zaburzenia metabolizmu i krążenia związane z upośledzeniem funkcjonowania wątroby doprowadzić mogą z czasem do poważnej dysfunkcji nerek. Leczenie sprowadza się do próby usprawnienia czynności wątroby, bez której niemożliwe jest przywrócenie prawidłowej funkcji nerek. U chorych, u których wystąpił zespół wątrobowo-nerkowy, a ogólny stan zdrowia nie jest zły, należy rozważyć przeszczepienie wątroby.

Drugą co do częstości bezpośrednią przyczyną śmierci w przebiegu marskości wątroby jest rak wątrobowokomórkowy (ang. hepatocellular carcinoma, HCC). Jest to jeden z najczęściej występujących nowotworów złośliwych na całym świecie. Na rozwój raka szczególnie narażone są osoby, u których marskość rozwinęła się na podłożu przewlekłego zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu C oraz w nieco mniejszym stopniu typu B. Rak ten jest możliwy do wyleczenia jedynie przez wycięcie i przeszczep wątroby. Jeśli dojdzie do wystąpienia przerzutów, to rokowanie jest złe i leczenie przyjmuje charakter paliatywny. Rak ten nie odpowiada dobrze na chemioterapię.

Przy leczeniu marskości wątroby od chorego oczekuje się zwykle zmiany trybu życia i pewnych zachowań, które mogą zredukować negatywne objawy oraz wyraźnie przedłużyć życie i polepszyć jego jakość. Najważniejsze jest kompletne wyeliminowanie czynników uszkadzających wątrobę, jak alkohol czy inne substancje chemiczne, o ile to możliwe. Zaleca się oszczędzający tryb życia, a jednocześnie podejmowanie wysiłku fizycznego, odpowiedniego do stanu zdrowia pacjenta. Zaleca się również dobór odpowiedniej diety, ograniczającej spożywanie tłuszczów, ale zawierającej odpowiednią ilość białka (1,0-1,5 g/kg masy ciała), cukry proste, sole mineralne i witaminy. Dieta taka zawierać powinna dużo owoców, warzyw oraz ograniczone ilości mięsa czerwonego, które można zastępować rybami czy drobiem.

Profilaktyka marskości wątroby

Marskość wątroby jest chorobą rozwijającą się przez wiele lat i szansę jej wystąpienia można zredukować praktycznie do zera, przestrzegając kilku zasad higienicznego trybu życia.

By zapobiec chorobie, należy przede wszystkim unikać alkoholu, zakażeń wirusami zapalenia wątroby oraz innych czynników, które przyczyniają się do uszkodzenia wątroby w sposób długotrwały. Całkowita abstynencja alkoholowa, brak nadwagi, unikanie przewlekłego działania substancji toksycznych oraz zakażeń WZW typu B i C zredukują ryzyko wystąpienia marskości praktycznie do zera. Czasem zaleca się stosowanie suplementów diety zawierających wyciągi z ziela karczocha lub nasion ostropestu plamistego. Działają one ochronnie na zdrowe komórki wątroby oraz wpływają na szybszą regenerację jej uszkodzonych komórek.