Trądzik pospolity

Trądzik pospolity (acne vulgaris) jest schorzeniem dotykającym głównie osób młodych, związanym z nadczynnością gruczołów łojowych, cechującym się obecnością zaskórników, wykwitów grudkowo-krostkowych i torbieli ropnych umiejscowionych w okolicach łojotokowych (twarz, plecy). Trądzik ciągle jest jedną z najczęstszych przyczyn wizyt w gabinecie kosmetycznym czy dermatologicznym młodych ludzi, których nękają problemy z cerą.

Klasyfikacja trądziku

Poza najczęściej występującym trądzikiem zwykłym, w którym oprócz zaskórników przeważają wykwity grudkowe i grudkowo-krostkowe, wydzielono różne odmiany kliniczne, różniące się nasileniem zmian i ich charakterem morfologicznym.

• Trądzik młodzieńczy charakteryzuje się tym, że zmiany są zwykle słabo nasilone, przeważają zaskórniki i wykwity grudkowe, umiejscowione głównie na twarzy i plecach. Jest najbardziej nasilony w okresie pokwitania, po czym samoistnie ustępuje po kilku latach trwania.
• Trądzik ropowiczy – tutaj obok zmian typowych tworzą się torbiele ropne. Gojenie takich zmian następuje przez bliznowacenie (blizny są wciągnięte, nierówne, niekiedy bardzo szpecące).
• Trądzik skupiony objawia się zmianami w postaci głębokich nacieków i torbieli ropnych, niekiedy zlewających się, oraz licznych, bardzo dużych zaskórników. Gojenie następuje poprzez mostkowate, nierówne i przerosłe blizny. Charakterystyczne jest to, że ta odmiana występuje prawie wyłącznie u mężczyzn, poza miejscami typowymi zmiany zajmują również okolice pachowe, pachwinowe i pośladki. Czasami zdarza się, że zajęte są wyłącznie okolice nietypowe, stąd niektórzy eksperci używają określenia acne inversa (trądzik odwrócony).
• Inną postacią jest trądzik bliznowcowy, który polega na tworzenie się bliznowców w obrębie wykwitów trądzikowych. Często towarzyszy trądzikowi ropowiczemu lub skupionemu, niekiedy dotyczy wyłącznie okolicy karku.
• Najcięższą postacią jest trądzik z objawami ogólnymi o ciężkim przebiegu. W tej postaci oprócz różnorodnych zmian (ropowiczych, skupionych) występują objawy ogólne zapalenia (gorączka, wysokie OB, leukocytoza) i zazwyczaj bóle stawowe. W zdjęciu RTG można stwierdzić zmiany w stawie mostkowo-obojczykowym.

Oprócz pierwotnych typów trądziku wyróżnia się jeszcze trądzik wywołany, który może mieć wiele przyczyn:

• Trądzik zawodowy – najczęściej wywołany: chlorem, olejami i dziegciami.
• Trądzik polekowy – po sterydach, lekach wydzielających się przez gruczoły łojowe, np. wit. B12, jod, barbiturany.
• Trądzik kosmetyczny – wywołany przez zatykające ujścia gruczołów łojowych i potowych pudry i róże.
• Trądzik niemowlęcy – związany ze stosowaniem olejów mineralnych do pielęgnacji skóry.

Przyczyny trądziku

Nie każdy nastolatek doświadczy trądziku, musi zatem istnieć czynnik decydujący o wystąpieniu tego schorzenia. Takim czynnikiem usposabiającym jest osobnicza skłonność do nadmiernego wytwarzania łoju i rogowacenia ujść mieszków włosowych. Skłonność ta wydaje się w części przypadków uwarunkowana genetycznie, co zależy głównie od zmian w obrębie receptorów androgenów na gruczołach łojowych. Wykazano, że trądzik jest zależny od męskich hormonów płciowych – androgenów. U pacjentów obserwuje się albo nadmierną reakcję gruczołów łojowych na działanie hormonów, albo nadprodukcję samych androgenów. Wpływ androgenów na występowanie trądziku jest szczególnie widoczny w trądziku związanym z cyklem miesiączkowym u kobiet (nasilenie zmian na tydzień przed wystąpieniem krwawienia, co jest związane ze spadkiem estrogenów i względnym wzrostem androgenów) oraz z okresem dojrzewania i burzą hormonalną (szczególnie u chłopców).

Teorię androgenową potwierdza równocześnie dobra odpowiedź na leczenie antyandrogenowe oraz brak występowania trądziku przed okresem pokwitania. Prawdopodobnie pierwotną przyczyną jest nadmierne wytwarzanie mas rogowych i ich nieoddzielanie się, co powoduje tworzenie się zaskórników, a następnie związanych z nimi odczynów zapalnych. Dodatkowo do nasilenia tego procesu mogą prowadzić leki oraz czynniki środowiskowe. Przyczyną mikrobiologiczną trądziku mogą być bakterie Corynebacterium acnes (obecnie Propionibacterium acnes). Znajdują się one w ujściach gruczołów łojowych i wytwarzają enzymy lipolityczne odpowiedzialne za hydrolizę trójglicerydów znajdujących się w łoju. Rozkład trójglicerydów w gruczołach łojowych powoduje powstawanie wolnych kwasów tłuszczowych drażniących ścianki gruczołów i prowadzi do rogowacenia ich ujść. Prawidłowa codzienna higiena zapobiega gromadzeniu się bakterii na skórze i ich zaleganiu w świetle gruczołów.

Objawy trądziku

Trądzik objawia się różnorodnie. Wspólną cechą trądziku pospolitego jest to, że w charakterystycznych miejscach dochodzi do powstania zaskórników, które są wykwitem pierwotnym. Charakterystyczną lokalizacją dla zaskórników są twarz, plecy i klatka piersiowa. Wyróżnia się dwa typy zaskórników:

• zaskórniki zamknięte, które są drobne, białe, dobrze widoczne przy naciągnięciu skóry, niekiedy z zaznaczonym w części środkowej otworkiem. Powstają w wyniku namnożenia korneocytów (martwych komórek warstwy rogowej naskórka) w ujściu gruczołu łojowego.

• zaskórniki otwarte, które tworzą się w wyniku rozplemu korneocytów połączonego z zastojem łoju. Czop zawiera liczne Propionibacterium acnes, Pityrosporum ovale i inne bakterie związane z mieszkiem włosowym. W części środkowej znajduje się otwór, przez który wydobywa się masa łojowa-rogowa. Zaskórniki te są ciemno zabarwione na szczycie nie tylko z powodu utleniania się keratyny i łoju, ale również wskutek nagromadzenia się melaniny. Wtórnie w wyniku ucisku i stanu zapalnego powstają wykwity grudkowo-krostkowe oraz torbiele ropne.

Leczenie trądziku

Leczenie trądziku zależy od jego postaci i nasilenia. W zastosowaniu są leki do użytku miejscowego w postaci aerozoli, zawiesin, pudrów czy past. Oprócz leków stosowanych miejscowo bardzo skuteczne są, szczególnie w bardziej nasilonych postaciach trądziku, leki o działaniu ogólnym. Używane substancje wywierają działanie przeciwłojotokowe, keratolityczne, przeciwbakteryjne i przeciwzapalne. Łatwo domyślić się, na czym polega działanie przeciwłojotokowe, przeciwzapalne i przeciwbakteryjne. Działanie keratolityczne natomiast polega na zdolności rozpuszczania (rozkładania) struktur białkowych warstwy rogowej naskórka, a dokładnie białka keratyny, a więc głównego składnika budulcowego naskórka.

W zmianach zaskórnikowych i grudkowych wskazany jest kwas witaminy A (tretinoina), może być stosowany z erytromycyną. Oprócz tego warto stosować adapalen (nowszy retinoid) oraz izotretinoinę. W zmianach zaskórnikowych, grudkowych i krostkowych stosuje się nadtlenek benzoilu (działa na Propionibacterium acnes), leki miejscowe zawierające tetracyklinę, neomycynę, klindamycynę, erytromycynę, kwas azelainowy. Do oczyszczania skóry stosuje się roztwory i żele oczyszczające oraz roztwory spirytusowe z dodatkiem 1% tymolu lub mentolu, 2-3% kwasu salicylowego. Preparaty zawierające kwas salicylowy i cynk mają niezbyt silne działanie keratolityczne, korzystne zwłaszcza w połączeniu z erytromycyną, która wpływa na czynnik bakteryjny. Naświetlanie słoneczne, które w zimie można zastąpić naświetlaniami lampą imitującą światło słoneczne, są bardzo korzystne we wszystkich odmianach trądziku, jednakże problemem mogą być ewentualne przebarwienia powstające po ekspozycji skóry trądzikowej na światło słoneczne. Leczenie miejscowe odmiany ropowiczej polega na przecinaniu i oczyszczaniu torbieli ropnych (w okresie podawania izotretinoiny).

Z leków ogólnych zastosowanie mają antybiotyki (doksycyklina, erytromycyna, minocyklina). Antybiotykiem najczęściej stosowanym w formie doustnej jest doksycyklina, jest to organiczny związek chemiczny, półsyntetyczny antybiotyk z grupy tetracyklin. W porównaniu do innych tetracyklin znacznie lepiej się wchłania z przewodu pokarmowego (w 90-95%), jest również mniej nefrotoksyczna. Oporność krzyżowa na tetracykliny obserwowana wśród bakterii naturalnie często nie dotyczy doksycykliny, która okazuje się skuteczna. Doksycyklina jest stosowana głównie w dermatologii i otolaryngologii. W innych specjalnościach klinicznych ma mniejsze zastosowanie, m.in. ze względu na dość często spotykaną oporność bakterii na ten lek. Do schorzeń leczonych tym antybiotykiem należą m.in.:

• choroby skóry – w tym w ciężkie postaci trądziku,
• zakażenia górnych i dolnych dróg oddechowych,
• zakażenia tkanek miękkich,
• zakażenia przewodu pokarmowego,
• zakażenia układu moczowo-płciowego,
• zapalenia przyzębia,
• malaria,
• dur plamisty,
• dżuma (jako antybiotyk drugiego rzutu),
• tularemia,
• borelioza ECM - rumień przewlekły wędrujący, choroba z Lyme,
• inne zakażenia spowodowane bakteriami wrażliwymi na ten lek,
• stosowana jest również (forma dożylna) w chirurgii klatki piersiowej doopłucnowo jako środek do pleurodezy chemicznej (zabieg prowadzący do zarośnięcia jamy opłucnej w celu wyeliminowania wolnej przestrzeni, w której może gromadzić się płyn).

Podczas stosowania tego leku należy pamiętać o ważnych interakcjach: doksycyklina działa antagonistycznie z penicylinami i cefalosporynami, zmniejsza przeciwbakteryjne działanie penicylin i innych antybiotyków o działaniu bakteriobójczym. Doksycyklina zmniejsza skuteczność hormonalnych środków antykoncepcyjnych. W czasie stosowania zaleca się korzystanie z dodatkowego niehormonalnego środka anykoncepcyjnego (np. prezerwatywa). Dodatkowo jony glinu, magnezu, żelaza, cynku i wapnia (mleko) utrudniają wchłanianie doksycykliny, nie należy przyjmować preparatów i pokarmów zwierających znaczne ilości wymienionych pierwiastków jednocześnie z doksycykliną - jeżeli zajdzie konieczność, należy zachować co najmniej 2 godziny odstępu pomiędzy przyjmowaniem.

Jak każdy lek, doksycyklina posiada działania niepożądane, najczęściej są to: zaburzenia żołądkowo-jelitowe, często biegunki, nudności, bóle w nadbrzuszu, wymioty. Przy dłuższym podawaniu mogą wystąpić wtórne zakażenia bakteryjne i grzybicze. Antybiotyk ma niewielkie działanie nefrotoksyczne i hepatotoksyczne. Lek ten jest fotouczulający i po ekspozycji na światło słoneczne może pozostawiać trwałe przebarwienia skóry, co jest nie bez znaczenia podczas leczenia trądziku, kiedy to zależy nam na jak najlepszym efekcie kosmetycznym.
Chociaż lek jest stosunkowo bezpieczny, to nie należy podawać go kobietom w ciąży i dzieciom do 12 roku życia, ze względu na możliwość powstawania trwałych przebarwień zębów. Przebarwienia te powstają w wyniku odkładania się kompleksu tetracyklinowo-wapniowo-fosforanowego, co może dawać kolor szarobrunatny lub brunatnoczarny.

Jako leki o działaniu przeciwłojotokowym stosuje się – amid kwasu nikotynowego (wit. PP), wit. B2 oraz witaminę C. W ciężkich postaciach krostkowych i ropowiczych wskazane są pochodne wit. A. Stosując pochodne tej witaminy w leczeniu ogólnym, należy zawsze pamiętać o działaniach niepożądanych takich jak: wzrost stężenia triglicerydów we krwi oraz działanie teratogenne. W związku z tym wszystkie kobiety w wieku rozrodczym powinny zażywać doustne leki antykoncepcyjne przez cały okres leczenia oraz co najmniej 1 miesiąc przed terapią i 2 miesiące po jej zakończeniu. Poza tym w niektórych postaciach trądziku stosuje się rozpuszczalne sole cynku, dapson czy steroidy. Silne działanie przeciwłojotokowe mają również preparaty antyandrogenowe, np. spironolakton lub cyproteron (używany również jako środek antykoncepcyjny).

Rokowanie w trądziku

Chociaż przebieg trądziku jest przewlekły, to rokowanie jest dobre. Zazwyczaj w okresie letnim zmiany ulegają poprawie w związku z nasłonecznieniem. Niekiedy znaczny wpływ na zaostrzenie pojawiania się zaskórników u niektórych chorych może mieć stres, stąd warto uwzględniać również ten czynnik w leczeniu trądziku. Oprócz tego nie należy zapominać o komponencie hormonalnej, właściwe rozpoznanie jej znaczenia u osoby cierpiącej na trądzik pozwala na skuteczne wyleczenie schorzenia. Niezwykle ważnym problemem znajdującym się na pograniczu dermatologii i kosmetologii jest również usuwanie zmian skórnych będących skutkiem trądziku. W tej sytuacji z pomocą przychodzą odpowiednie kosmetyki i zabiegi.