Bolesne miesiączki - przyczyny, objawy, leczenie, endometrioza, pcos

Bolesne miesiączkowanie to zespół dolegliwości występujących u niektórych kobiet wraz z pojawieniem się krwawienia miesiączkowego. Nasilone bóle menstruacyjne mogą być pierwotne (bez znanej przyczyny chorobowej) lub wtórne (wywołane nieprawidłowościami anatomicznymi lub innymi schorzeniami). U wielu kobiet bolesne miesiączki zanikają z czasem po 20. roku życia lub po ciąży.

Leczenie polega na podawaniu środków rozkurczowych i przeciwbólowych, z wyłączeniem kwasu acetylosalicylowego. W przypadku zmian anatomicznych stosowane jest operacyjne ich usunięcie.

Bolesne miesiączkowanie może być:

• pierwotne (czynnościowe) – związane z wystąpieniem cyklu owulacyjnego, bez uchwytnej przyczyny patologicznej. Zazwyczaj bolesne miesiączkowanie czynnościowe jest spowodowane nadmierną kurczliwością mięśnia macicy oraz nieprawidłowym złuszczaniem się błony śluzowej macicy, które są uwarunkowane przyczynami hormonalnymi, ale także czynnikami psychicznymi.
• wtórne (nabyte) – związane z inną chorobą powodującą dolegliwości bólowe nasilające się podczas miesiączki. Do przyczyn tych należą: endometrioza, zwężenie kanału szyjki macicy, polipy błony śluzowej trzonu macicy, mięśniaki macicy, wady rozwojowe macicy i/lub jej nieprawidłowe położenie, ostre stany zapalne zlokalizowane w obrębie miednicy, przewlekłe stany zapalne w obrębie miednicy (w mechanizmie powstawania zrostów), PCOS – zespół policystycznych jajników.

Pierwotne bolesne miesiączkowanie

Pierwotne miesiączkowanie zazwyczaj dominuje u młodych dziewcząt, które niedawno zaczęły miesiączkować. Jest to związane zazwyczaj z pojawieniem się cykli owulacyjnych (cykle miesiączkowe na początku mogą przebiegać bez owulacji). Istotne znaczenie przypisuje się także wzmożonemu napięciu tzw. układu współczulnego, który reguluje czynności niezależne od naszej woli (np. perystaltykę). Powoduje to tendencję do zawężania się naczyń krwionośnych, co sprawia, że mniej krwi przepływa przez mięśniówkę macicy, powodując produkcję hormonów zwanych tzw. mediatorami bólu. Bolesne miesiączkowanie zazwyczaj zmniejsza się po pierwszej ciąży.

Czasami pierwotne bolesne miesiączkowanie może mieć związek z nieprawidłowym położeniem macicy. Kiedy macica znajduje się w tzw. nadmiernym przodozgięciu, co oznacza, że kąt pomiędzy trzonem macicy a szyjką macicy jest ostry, może dojść do utrudnionego odpływu krwi miesiączkowej. Macica, próbując opróżnić swoją zawartość, kurczy się nadmiernie, co może spowodować silne bóle w okolicy lędźwiowo-krzyżowej.

Nadmierne tyłozgięcie macicy (przeciwieństwo przodozgięcia) może występować u niektórych młodych dziewcząt i jest zazwyczaj związane z małym napięciem otaczających tkanek, czasami jest to anomalia wrodzona.

Bolesne miesiączki a endometrioza

Endometrioza jest stanem chorobowym, definiowanym jako pojawienie się błony śluzowej charakterystycznej dla wyściełającej jamę macicy, poza jamą macicy. Ektopowo (czyli nieprawidłowo) występująca błona śluzowa wykazuje czynnościowe podobieństwo do endometrium (błona śluzowa macicy).

Oznacza to, że ogniska nieprawidłowo położonej błony śluzowej ulegają podobnym przemianom związanym z cyklem miesiączkowym jak błona śluzowa prawidłowo znajdująca się w jamie macicy. Konsekwencją tego jest gromadzenie się wydzieliny miesiączkowej w jamie brzusznej lub w innych okolicach (np. płucach). Jest to stosunkowo częste schorzenie. Szacuje się, że 7-15% kobiet w wieku rozrodczym cierpi na endometriozę.

Istnieje wiele teorii wyjaśniających powstawanie endometriozy i jej przyczyny, między innymi teoria transplantacyjna. Według tej teorii, endometrioza miałaby powstawać na skutek „wstecznego” miesiączkowania, czyli przedostawania się krwi miesiączkowej i fragmentów złuszczonej błony śluzowej z jamy macicy poprzez jajowody do jamy otrzewnej, czyli brzusznej. Tam fragmenty złuszczonej błony śluzowej macicy miałyby się wszczepiać.

Inną jest teoria metaplastyczna, według której niezróżnicowane komórki otrzewnej bądź innych narządów dotykanych przez endometriozę, np. jajników, miałyby mieć zdolność do przekształcania się w komórki błony śluzowej macicy. Istnieje jeszcze teoria indukcyjna, według której za powstawanie komórek endometrium poza jamą macicy odpowiedzialne są substancje biologicznie aktywne, dostarczane ze skażonego środowiska.

Mięśniaki macicy

Mięśniaki macicy stanowią częstą dolegliwość kobiet w wieku rozrodczym. Okazuje się, że na schorzenie to cierpi około 20% kobiet po 35 roku życia i aż 50% kobiet po 50 roku życia. Mięśniaki macicy to łagodne guzy zlokalizowane w macicy. Przyczyna powstawania tych guzów nie jest do końca poznana. Wydaje się, że na rozwój mięśniaków mają wpływ zaburzenia gospodarki hormonalnej kobiet, związane z wysokim poziomem estrogenów, a niskim poziomem progesteronu. Nie jest to jednak regułą i czasami kobiety, u których stwierdza się wysokie poziomy estrogenów, na mięśniaki nie chorują.

Zazwyczaj wielkość guza ulega zmniejszeniu po okresie menopauzy. Mięśniaki zbudowane są z włókien mięśniowych, charakterystycznych dla budowy macicy. Zazwyczaj występują w sposób mnogi. Mogą osiągać różne rozmiary, zazwyczaj jednak nie przekraczają 10 cm. W przypadku mnogich mięśniaków, może dojść do zniekształcenia wyglądu i wielkości macicy. Taką macicę nazywa się mięśniakowatą, która może osiągać duże rozmiary.

W zależności od lokalizacji guza wyróżniamy: mięśniaki podsurowicze, mięśniaki śródścienne i mięśniaki podśluzówkowe. Mięśniaki podsurowicze mają tendencję do wzrostu poza jamę macicy w kierunku błony, która pokrywa macicę od strony jamy brzusznej. W przypadku mięśniaków śródściennych, wzrost guza odbywa się w zakresie mięśnia macicy. Mięśniaki macicy podśluzówkowe rosną zazwyczaj do światła macicy w kierunku śluzówki, czyli błony wyściełającej macicę. Czasami dochodzi do rozwoju tzw. mięśniaków uszypułowanych. Wygląda to w ten sposób, że guz jest balotujący i połączony ze ścianą macicy za pomocą wąskiego pasma tkanki (czyli tzw. szypuły).

Bolesne miesiączki przy PCOS

Zespół policystycznych jajników (PCOS) to schorzenie występujące u około 10-15% kobiet w wieku rozrodczym. Jest związane z zaburzeniami gospodarki hormonalnej u kobiet, a konkretniej wzmożoną produkcją męskich hormonów płciowych, w szczególności testosteronu, nadmiernym uwalnianiem hormonu LH (hormon produkowany przez przysadkę mózgową, który stymuluje jajniki do uwalniania progesteronu) oraz wysokim poziomem insuliny we krwi.

Stany zapalne miednicy

Jak wspomniano, czasami za dolegliwości bólowe związane z bolesnym miesiączkowaniem może odpowiadać ostry lub przewlekły stan zapalny miednicy mniejszej. Dotyczy najczęściej kobiet w wieku rozrodczym, aktywnych seksualnie.

Najczęstszą przyczyną są stany zapalne pochwy, które przez ciągłość rozprzestrzeniają się na jamę macicy, jajowody i jajniki. Czasami infekcja jest spowodowana drogą krwiopochodną oraz przez ciągłość (np. stany zapalne wyrostka robaczkowego).

Patogeny związane ze stanem zapalnym miednicy mniejszej to przede wszystkim: Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae znajdowana w 27-80% przypadków w kanale szyjki macicy i 13-18% w jajowodach, oraz Mycoplasma genitalium. Choroba może przebiegać w postaciach: ostrej, utajonej, atypowej oraz przewlekłej, a także jako powikłanie porodu lub poronienia.

Objawy towarzyszące bolesnym miesiączkom

Bolesne miesiączkowanie charakteryzuje się przede wszystkim bólem, który odczuwany jest w okolicy podbrzusza i krzyża; może on być tępy lub podobny do kolki, często utrudnia codzienne funkcjonowanie. Mogą pojawić się także nudności i wymioty, biegunka i silne bóle głowy. Ból nasilony jest najbardziej w drugiej dobie miesiączki, potem stopniowo słabnie.

Dolegliwości bólowe związane z endometriozą najczęściej dotyczą okolic miednicy. Ból pojawia się przede wszystkim w okresie miesiączek, ale może występować także w innych fazach cyklu. Czasami ból może towarzyszyć oddawaniu moczu, w trakcie lub po stosunku płciowym, w dolnej części pleców oraz w innych częściach ciała. Inne dolegliwości to wzdęcia, zmęczenie, osłabienie, nieregularne krwawienia oraz problemy z zajściem w ciążę.

Do objawów występowania mięśniaków zalicza się:

• bóle podbrzusza,
• ucisk rozrastającego się guza na pęcherz moczowy lub odbytnicę,
• przedłużone, obfite krwawienia miesięczne,
• krwawienia międzymiesiączkowe,
• objawy stanu zapalnego – w przypadku dużych mięśniaków ulegających częściowej martwicy i wtórnemu nadkażeniu. Małe mięśniaki, nawet w znacznej ilości mogą nie dawać w ogóle dolegliwości.

Objawy zespołu policystycznych jajników związane są ze zmianą gospodarki hormonalnej organizmu kobiety. Oprócz bolesnych miesiączek, mogą to być zaburzenia miesiączkowania, hirsutyzm, czyli nadmierne owłosienie, problemy z zajściem w ciążę, trądzik lub łojotokowe zapalenie skóry, obecność ciemnych plamek na skórze (tzw. rogowacenie ciemne), wzdęcia, wypadanie włosów (o typie męskim).

Dolegliwości związane z miesiączką pojawiają się najczęściej w przeddzień krwawienia lub pierwszego dnia jego trwania. Potem bóle podbrzusza i okolicy krzyżowej z reguły stopniowo się zmniejszają i zanikają. Czasem jednak utrzymują się przez cały czas krwawienia miesięcznego. Ból brzucha w czasie miesiączki może mieć postać lekkiego dyskomfortu, uczucia ciążenia, a nawet utrzymującego się przez kilka dni silnego bólu skurczowego.

Na bolesne miesiączki cierpi około 40% dorosłych kobiet, z czego 10% z powodu silnych dolegliwości bólowych pozostaje w łóżku nawet na kilka dni. Bolesne miesiączkowanie jest najczęstszą przyczyną nieobecności młodych kobiet w pracy bądź w szkole. Objawom menstruacji mogą towarzyszyć nie tylko bóle brzucha, ale też rozstrój żołądkowo-jelitowy, ból pleców oraz głowy.

Inne sygnały zbliżającego się krwawienia miesięcznego to:

• osłabienie i zmęczenie,
• nudności i wymioty,
• zaburzenia pokarmowe występujące pod postacią wzdęć, zaparć lub biegunek,
• depresyjny nastrój i drażliwość.

Diagnostyka bolesnego miesiączkowania

Aby prawidłowo rozpoznać przyczynę bolesnego miesiączkowania, konieczna jest wizyta u lekarza ginekologa. Podstawą diagnostyki jest badanie lekarskie, pozwalające między innymi na ujawnienie nieprawidłowości w położeniu macicy, zmian dotyczących macicy oraz przydatków. Pomocnym badaniem dodatkowym jest ultrasonograficzne badanie przezpochwowe. Pozwala na uwidocznienie nieprawidłowości dotyczących wszystkich elementów układu rodnego – między innymi rozpoznanie mięśniaków macicy lub zespołu policystycznych jajników.

Oprócz tego lekarz może zlecić badanie czystości pochwy (w celu wykluczenia przyczyny zapalnej cytologię oraz badania krwi (morfologię krwi, CRP oraz badania hormonalne – poziom żeńskich hormonów płciowych, jak estrogeny, progesteron, LH, FSO oraz testosteronu).

W wielu przypadkach badanie ginekologiczne nie wykazuje jednak żadnych nieprawidłowości. Wówczas mamy do czynienia z pierwotnym bolesnym miesiączkowaniem, tzn. takim, za które nie odpowiadają inne choroby czy zmiany anatomiczne.

Zmagają się z nim zwykle młode dziewczyny, jeszcze przed 20. rokiem życia. Za pierwotne bolesne menstruacje odpowiadają prawdopodobnie hormony – prostaglandyny. Przyczyniają się one do problemów z opróżnianiem macicy z krwi oraz do zwiększonej czynności skurczowej macicy.

Mniejszy przepływ krwi przez macicę powoduje niedokrwienie mięśniówki. Stan ten pobudza wytwarzanie hormonów tkankowych i prowadzi do pojawienia się bólu.

Jeśli miesiączka jest bardzo bolesna i przyczynia się do pogorszenia komfortu życia, należy zgłosić się do lekarza i podjąć właściwe leczenie. Przy wtórnym bolesnym miesiączkowaniu stosuje się leczenie przyczynowe, tzn. mające na celu wyleczenie choroby podstawowej, np. leczenie przeciwzapalne w zapaleniu narządu rodnego czy operacyjne w nasilonym przeroście śluzówki macicy. Gdy za bolesne miesiączki odpowiadają przyczyny czynnościowe, wówczas stosuje się leczenie farmakologiczne. Środki przeciw bolesnemu miesiączkowaniu to: inhibitory syntezy prostaglandyn, leki uspokajające, hormonalne, przeciwbólowe z grupy niesterydowych leków przeciwzapalnych oraz rozkurczowe. Ulgę przy miesiączce przynoszą również ciepłe okłady na podbrzusze.

Diagnostyka bolesnych miesiączek związanych z endometriozą i mięśniakami macicy

Diagnostyka endometriozy jest stosunkowo trudna. Z metod obrazowania jedynie rezonans magnetyczny](/rezonans-magnetyczny) znalazł praktyczne zastosowanie. Pomocne w niektórych przypadkach mogą okazać się oznaczenia biochemiczne, między innymi stężenia antygenu Ca 125.

Często jednak ostateczne rozpoznanie można postawić, dokonując tak zwanej laparoskopii diagnostycznej (metoda chirurgicznego „wejścia” do jamy brzusznej) i pobierając wycinki do badania mikroskopowego.

Diagnostyka mięśniaków macicy zazwyczaj obejmuje badanie lekarskie (palpacyjne ginekologiczne) oraz badanie ultrasonograficzne przezpochwowe. W przypadku zespołu policystycznych jajników, istnieją wytyczne pozwalające na rozpoznanie tego schorzenia na podstawie następujących kryteriów:

1. Brak lub zbyt rzadkie owulacje.
2. Objawy nadmiaru męskich hormonów płciowych (zarówno w badaniach laboratoryjnych. jak i klinicznie. czyli np. nadmierne owłosienie w miejscach charakterystycznych dla mężczyzn. jak brzuch, klatka piersiowa, ramiona, twarz).
3. Stwierdzenie co najmniej dwunastu powiększonych pęcherzyków jajnikowych w badaniu ultrasonograficznym (obraz torbielowatych jajników).

W przypadku pierwotnego bolesnego miesiączkowania hamuje się owulację za pomocą środków antykoncepcyjnych lub zmniejsza wydzielanie prostaglandyn.

Wtórne przypadki leczy się poprzez leczenie choroby podstawowej. Jeśli przyczyny nie można określić, pozostają środki przeciwbólowe i rozkurczowe. Należy pamiętać, aby nie stosować w takich przypadkach kwasu acetylosalicylowego (czyli popularnej aspiryny), który może zwiększyć krwawienie.
Można stosować także domowe sposoby na bolesne miesiączki:

• napary z rumianku lub mięty, które mają działanie rozkurczowe;
• ciepłe okłady na podbrzusze;
• delikatne masowanie podbrzusza;
• dietę bez ostrych, ciężkostrawnych i wzdymających potraw, ale z dużą ilością błonnika;
• zażywanie suplementów witaminy B6, magnezu i wapnia;
• unikanie picia mocnej herbaty i kawy;
• unikanie alkoholu;
• picie odpowiedniej ilości wody.

Niekiedy dolegliwości są tak mocno nasilone, a leczenie farmakologiczne tak nieefektywne, że lekarz musi zastosować leczenie operacyjne, polegające na przerwaniu unerwienia macicy. Czasem potrzebna jest nawet psychoterapia, która pomoże przełamać strach przed wystąpieniem dolegliwości.
W przypadku endometriozy zakres leczenia i wybór metody postępowania zależy od:

• wieku chorej;
• potencjalnej chęci rozrodu;
• zaawansowania choroby;
• obecności zrostów;
• umiejscowienia ognisk endometriozy;
• reakcji na uprzednio stosowane leczenie.

Leczenie farmakologiczne polega na terapii hormonalnej oraz na leczeniu objawowym, to znaczy przeciwbólowym. Zasada działania leków hormonalnych opiera się na zahamowaniu czynności jajników i wtórnie atrofii (zaniku) ognisk endometrium. Metodę tą stosuje się głównie u kobiet, u których pomimo leczenia operacyjnego dolegliwości nawracają lub pojawiają się nowe zmiany. Stosuje się następujące leki:

• danazol – lek mający działanie antygonadotropowe, to znaczy hamuje wydzielanie hormonów przysadkowych odpowiedzialnych za pobudzanie jajników;
• progestageny;
• analogi gonadoliberyny;
• preparaty estrogenowo-progestagenowe;
• inhibitory aromatazy;
• selektywne modulatory receptorów progesteronu.

Leczenie operacyjne endometriozy może obejmować usunięcie izolowanych jej ognisk lub szerszy zabieg resekujący cały jajnik lub w skrajnych przypadkach jajniki z macicą. U kobiet, które chciałby jeszcze zajść w ciążę należy stosować maksymalnie ograniczoną ingerencję, jednak takie postępowanie związane jest z dużym odsetkiem nawrotów choroby.

Leczenie mięśniaków macicy polega na operacyjnym wyłuszczeniu lub na usunięciu macicy. Wybór sposobu operacji zależy od: wielkości, lokalizacji i liczby mięśniaków, wieku pacjentki oraz chęci zachowania płodności. Zabieg operacyjny może być wykonywany zarówno tradycyjną metodą (laparotomia), jak i laparoskopowo.

Leczenie zespołu policystycznych jajników polega na łagodzeniu dolegliwości i zapobieganiu konsekwencjom choroby w przyszłości. W leczeniu stosuje się zarówno leki hormonalne (np. leki pobudzające wystąpienie owulacji), jak i leki, które stosuje się w leczeniu cukrzycy (metformina), ze względu na wysoki poziom insuliny cechujący to schorzenie. Konieczna jest także zmiana stylu życia, obniżenie masy ciała.

Dzięki postępowaniu farmakologicznemu, zmianie stylu życia, diety możliwe jest zmniejszenie dolegliwości bólowych towarzyszących miesiączkom. U wielu kobiet jednak jest to problem przewlekły, a rokowanie tak naprawdę uzależnione jest od przyczyny występowania bolesnych miesiączek.

W profilaktyce występowania bolesnych miesiączek istotne znaczenie ma odpowiedni styl życia (unikanie używek – papierosów, mocnej kawy, herbaty, alkoholu), walka ze stresem, spożycie kwasów tłuszczowych nienasyconych (głównie ryby i owoce morza, ale także margaryny z kwasami omega-3 oraz gotowe preparaty dostępne w aptece, jak np. olej z wiesiołka lekarskiego). Istotne znaczenie ma także odpowiednia higiena narządów płciowych.